臨床藥師參與1例新生兒化膿性腦膜炎治療的分析與體會

李迪  易燕桃  藍海燕

[摘要]臨床藥師參與藥物治療方案的設計與實踐，實施周全的藥學監護，切切實實地參與臨床治療團隊中去，對促進臨床安全、有效、經濟的藥物治療，降低風險等起著重要的作用。本文就本院臨床藥師參與1例新生兒化膿性腦膜炎病例診療過程，從患兒感染的原因、用藥治療和藥學監護等多方面進行綜合分析，探討臨床藥師通過會診參與臨床治療的方法和作用。臨床藥師對治療用藥過程中給出合理化用藥方案，藥學監護周全，均被醫師采納，取得良好的效果，值得臨床借鑒。

[關鍵詞] 臨床藥師；化膿性腦膜炎；藥學監護

[中圖分類號] R722.13???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）09-169-03

Analysis and experience of clinical pharmacist involving in treatment for one case with neonatalpurulent meningitis

LI?Di1??YI?Yantao1??LAN?Haiyan2

1.Department of Pharmacy, Zhaoqing Second People's Hospital, Zhaoqing 526060, China;2.Department of Neonatology, Zhaoqing Second People's Hospital, Zhaoqing 526060, China

[Abstract] Clinical pharmacists involved in drug therapy scheme design and practice, practice thoughtful pharmaceutical care, and truly involved in clinical treatment team, which showed important effect for promoting security, efficacious and economic drug therapy, and reducing risks. This study analyzed by?sythesis for clinical pharmacist involving in treatment for one case with neonatalpurulent meningitis from multiaspects of the?cause?of?the?infection, medicate and pharmaceutical care and son, to discuss method and effect of clinical pharmacist involving in treatment by consultation. Cinical pharmacist provided rationalization of regimen in drug therapy with thoughtful pharmaceutical care, which were accepted by doctors, and achieved good results, worthy of clinical application.?

[Key words] Clinical pharmacist;Neonatalpurulent meningitis;Pharmaceutical care

化膿性腦膜炎（以下簡稱化腦）是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經系統感染性疾病。年齡小于3個月的嬰兒和新生兒化腦表現多不典型，其預后與治療是否積極、有效密切相關，選擇有效的抗菌藥物是治療的關鍵。筆者就參與1例新生兒化膿性腦膜炎病例的診療過程，現對其進行分析和討論。

1?病例介紹

患兒，女，于2013年02月28日22時20分在我院產科足月順產出生，出生時羊水清，臍帶無繞頸，出生體重4.17kg，分娩過程中胎肩娩出困難。患兒生后正常開奶，吮奶一般；39min前產科護士巡房時發現患兒顏面發紺，即抱患兒至產房吸氧、保暖搶救治療，33min前患兒突然嘔吐鮮紅色胃內容物1次（量約10mL），伴有四肢肢端發紺、呻吟樣呼吸，即予清理呼吸道、吸氧救治，為進一步診治，擬“嘔血查因”收住新生兒科治療。起病以來，患兒無抽搐，無腦性尖叫，無屏氣發作，生后胎糞及小便已排，無排紅色血便。母體疾病：孕期有妊娠期合并糖尿病史，妊娠合并陰道炎。入院診斷：（1）嘔血查因：消化道出血？（2）肺出血。

2?診療經過

3月2日，患兒入院后予無創呼吸機輔助通氣，發熱一次，間有煩躁、氣促，伴呻吟樣呼吸，全身見散在出血點及瘀斑，胃管回抽可見少許咖啡色物，胸片提示雙肺紋理增粗，血常規示白細胞計數為2.7×109/L，中性粒細胞比例為32.8%，血氣分析提示呼吸性酸中毒。入院后使用頭孢噻肟（0.11g，iv gtt，bid）與阿莫西林舒巴坦（0.075g，iv drip，q12h）抗感染治療。3月4日，血常規示白細胞計數為21.96×109/L，中性粒細胞比例為85.1%，結合其他血生化結果，醫師考慮患兒感染加重，改用頭孢哌酮舒巴坦+阿莫西林舒巴坦聯合抗感染。

3月6日，患兒血常規示白細胞計數為38.55×109/L，中性粒細胞比例為78.2%，患兒病程進一步加重。醫師請臨床藥師會診。患兒屬病原菌未明的嚴重感染，臨床藥師分析可能的感染源有：（1）肺部感染？（2）泌尿感染？（3）顱內感染？（4）腹腔感染？結合患兒的癥狀體征，肺部感染程度不嚴重，泌尿和腹腔感染證據不支持，顱內感染要進行腰椎穿刺確診。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對病原菌未明的嚴重感染應聯合用藥；之前患兒已使用過廣譜的抗生素治療，需考慮可能未覆蓋的病原菌。藥師提出使用去甲萬古霉素（0.048g，iv drip，q12h）與美羅培南（0.16g，iv drip，q12h）的用藥方案，同時建議進行腰椎穿刺，排除中樞神經感染的可能。當天下午進行腰椎穿刺，結合腦脊液結果（腦脊液蛋白：1525.00mg/L、潘氏試驗：+++），明確診斷為化膿性腦膜炎，醫師最終參考臨床藥師的用藥方案。根據《熱病》指南[1]，考慮藥物的血腦屏障透過率，藥師再次建議將美羅培南劑量調整至40mg/kg，q8h，去甲萬古霉素應調整至15mg/kg，q6h；但考慮到患兒行耳力篩查未通過，腎功能指標異常，去甲萬古霉素有耳毒性、腎毒性的副作用，暫按本品說明書的24mg/kg，q12h給藥。同時，應給予2~3d地塞米松注射液6mg/（kg·d），分4次靜滴。有研究表明，早期合并使用地塞米松，可減少兒童感覺神經性耳聾及其他神經系統后遺癥的發生[2]，以防給予殺菌后產生大量內毒素，有利于抑制炎癥因子的產生，也有利于血管通透性增加。以上建議皆被醫師采納。

3月7日使用去甲萬古霉素第2天后，患兒全身皮膚潮紅，藥師提醒醫生及護士注意本品要求滴注時間超過1h，以免引起紅人綜合征。9日經昨天調整滴速后，患兒全身皮膚潮紅逐漸消退。

3月10日查房，藥師注意到患兒全身皮膚有散在紅色皮疹，與醫師分析：近日患兒全身皮膚仍有輕度黃染，排白陶土樣大便，患兒的皮疹與新生兒黃疸、濕疹等有關，但也不排除藥物因素。另外，結合膽紅素等結果，醫師認為ALT升高（升至101.6U/L）與新生兒黃疸有關，但未能排除先天性膽道閉鎖可能，完善相關檢查，加用消炎利膽片口服對癥治療。藥師提醒醫師及護士注意患兒皮疹是否持續增加以及大便的情況。若皮疹進行性增多，應停用可疑藥物。

3月13日，患兒復查血常規示白細胞計數為14.17×109/L，中性粒細胞比例為66.4%，腦脊液蛋白降至965.0mg/L、潘氏試驗（+）；全身皮疹較前消退，大便正常，排除藥物所致的皮疹，而且目前抗感染治療有效。醫師提出可進行降階梯治療，藥師建議將原用藥方案改用頭孢曲松（0.19g，iv drip，q12h）+去甲萬古霉素（0.048g，iv drip，q12h）。醫師采納建議。

3月17日查房，患兒皮疹完全消退，大便正常，復查血常規示白細胞計數為11.35×109/L，中性粒細胞比例為56.2%，其他生化指標轉好。3月20日，血常規及腦脊液結果正常，藥師考慮抗感染治療已足2周，建議停用抗菌藥物，醫師采納建議。3月22日，患兒治愈出院。

3?討論

3.1?抗感染治療方案的分析

分析本病例初始抗感染方案的合理與否。其一，由于早產兒及早期新生兒較多為吸入性肺炎，表現為肺紋理增粗及沿肺紋理分布小斑點狀影[3]，從患兒的胸片來分析可考慮為新生兒肺炎。新生兒肺炎常見的病原菌為鏈球菌、李斯特菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等，如考慮分娩過程中有感染因素如胎膜早破、產道羊水吸入、母親的宮頸分泌物等，需要考慮李斯特菌的覆蓋。患兒入院時血象中的白細胞計數兩次復查較低[新生兒第1天白細胞計數正常生理值范圍為（22.25±7.55）×109/L[4]，結合血氣分析、肝腎功能及癥狀體征等，不排除感染性休克；對于病原菌未查明的嚴重感染，有指征聯合用藥。故本病例最初參考新生兒肺炎經驗性用藥方案[1]所選用的頭孢噻肟與阿莫西林舒巴坦合理。其二，在感染加重后改用頭孢哌酮舒巴坦+阿莫西林舒巴坦抗感染治療。作用機制相同的同類藥物合用療效并不增強，會出現拮抗作用，反而會增加毒性。而且舒巴坦使用劑量已達到新生兒每日最大劑量80mg/kg[5]。為避免醫療風險，不主張兩種含酶抑制劑的廣譜抗生素聯用。

分析臨床藥師參與之后抗感染治療的用藥。該患兒在未能排除中樞神經感染的情況下，藥師設計用藥方案須有預知性和全面性，須考慮病原菌的覆蓋、血腦屏障透過率及藥物的副作用等方面。當時患兒有輕度黃染，膽紅素高，故對血腦屏障透過率高但可從血漿蛋白中置換膽紅素的頭孢曲松須慎用；亞胺培南西司他丁鈉治療細菌性腦膜炎及中樞神經系統感染的安全性及有效性尚不明確，故在指南[5]及本品說明書不推薦使用。藥師綜合可選用的藥物進行篩選后，提出個體化用藥方案。在明確診斷后，結合患兒的具體情況，充分考慮藥物的毒副作用，有依據地調整藥物的劑量，使藥物能達到有效血藥濃度的同時也盡可能做到用藥安全。

降階梯治療如何選用合適的抗生素？本患兒入院至今病原學檢查一直為陰性，對病原菌未明的嚴重感染只能依據以往經驗性用藥方案和當地病原菌的流行情況綜合判斷。頭孢曲松組織穿透性強，不論腦膜炎有無炎癥，腦脊液均能達到抑制大多數陰性細菌的有效濃度（約2mg/mL）[6]；3月13日時患兒黃疸消退、膽紅素正常，頭孢曲松可以選用。去甲萬古霉素的繼續使用是參考本科室細菌耐藥趨勢情況而決定的。而兩藥的用法用量則是結合指南[1]及相關文獻[7-8]而推薦的。

3.2?藥物不良反應的藥學監護

新生兒用藥較成人更為謹慎，用藥前需充分了解藥物的副作用、注意事項、過量解救方法等。尤其是初始用藥的前3d，藥物的不良反應發生率最高。據調查，我國的藥物不良反應中有1/3是由抗生素引起的[9]。當患者出現與藥物副作用相似或相關的臨床征狀時，要與疾病本身導致的因素有所鑒別，不能冒然停藥，更不能疏忽大意。盡可能地提醒醫師及護士相關的注意事項，監測生化指標，做到防范于未然。

4?小結

率先啟動“一步到位、重拳出擊”的用藥方案對病原菌未明的嚴重感染在治療時機上顯得非常重要。本病例一直未能得到病原學結果的支持，醫師與藥師在單憑經驗性用藥、細菌流行趨勢情況下，結合個體情況，不斷優化用藥方案，并實施了藥學監護，減低醫療風險，增加與醫務人員的交流。臨床藥師在參加臨床實踐中，不斷地積累經驗與知識，將自己的優勢運用到臨床上，切切實實地做醫生的好幫手，共同促進合理用藥。

[參考文獻]

[1] 桑福德.桑福德抗微生物治療指南（新譯第40版）[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2010：33.

[2] Vande Beek D，de Gans J，Mclntyre P，et al.Corticosteroids for acute bacterial meningitis[J].Cochrane Database Syst Rev，2007，24（1）：CD004405.

[3] 李毓安，郭光華，姜劍榕.79例新生兒肺炎肺部影像分析[J].江西雜志，2012，47（12）：1108.

[4] 馮卓玲，孫麗紅，孟翠萍，等.450名正常新生兒血象分析[J].新生兒科雜志，2003，18（3）：117-118.

[5] 衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：4.

[6] 熊星華，雷招寶，賈東崗.血腦屏障與抗菌藥物的抗感染治療[J].北方藥學，2010，7（6）：36-37.

[7] Tunkel AR，Hartman BJ，Kaplan SL，et al.Practice guidelines for the management of bacterial meningitis[J].Clin Infeet Dis，2004，39（9）：1267-1284.

[8] 劉春旭，范明霞，段露清.13例化膿性腦膜炎患者臨床用藥分析[J].福建醫藥雜志，2008，30（1）：131-132.

[9] 趙倩華.抗生素的合理應用[J].中國醫藥科學，2011，1（5）：30-31.

（收稿日期：2013-10-17）