彩色多普勒超聲檢測子癇前期患者胎兒 大腦中動脈的價值

和家旭

[摘要]目的研究妊娠期子癇前期患者32～34周胎兒大腦中動脈（MCA）的血流動力學變化規律，探討其在預測小于孕齡兒的價值。方法 對孕32~34周正常胎兒和妊娠期高血壓疾病胎兒應用彩色多普勒超聲檢測大腦中動脈的搏動指數（PI）、阻力指數（RI）、收縮期/舒張期比值（S/D），計算MCA-PI、MCA-RI、MCA-S/D的比值，均取平均值；通過測量BPD、FL、AC、HC等計算胎兒體重，進行相關分析。結果 MCA-PI與MCA-RI、MCA-S/D值在輕度子癇前期（P＜0.05）、重度子癇前期（P＜0.01）與正常組比較差異有顯著性。在輕度子癇前期組與正常組比較差異無顯著性（P＞0.05）。結論 孕婦子癇前期胎兒MCA的血流動力學指標有明顯變化，對預測小于孕齡兒具有一定實用價值。

[關鍵詞] 輕度子癇前期；重度子癇前期；彩色多普勒；大腦中動脈

[中圖分類號] R445.1；R714.5???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）09-128-05

A study on the values of color doppler ultrasonography in testing middle cerebral artery of fetuses from pregnant patients with pre-eclampsia

HE?Jiaxu

Outpatient Department of Gynecology, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

[Abstract] Objective To study the principle of hemodynamic changes of middle cerebral artery(MCA) of fetuses of 32-34 weeks from pregnant patients with pre-eclampsia, and to explore its value in predicting small for gestational age fetuses. Methods Healthy fetuses of 32-34 weeks and fetuses from pregnant patients with pregnancy-induced hypertension were tested via color Doppler ultrasonography to test the pulse index(PI), resistance index(RI) and S/D ratio of MCA, and calculate the average values of MCA-PI, MCA-RI and MCA-S/D ratio; the weights of fetuses were calculated by measuring BPD,FL,HC,AC values, and related analysis was carried out. Results The values of MCA-PI, MCA-RI and MCA-S/D ratio in the group of mild pre-eclampsia(P＜0.05) and the group of severe pre-eclampsia(P＜0.01) was significantly different from that in the healthy group. The values in the group of mild pre-eclampsia were not significantly different from those in the healthy group(P＞0.05). Conclusion The MCA of fetuses from pregnant women with pre-eclampsia shows significant hemodynamic changes, which is worthy of predicting small for gestational age fetuses.

[Key words] Mild pre-eclampsia; Severe pre-eclampsia; Color doppler ultrasonography; Middle cerebral artery

子癇前期是一種妊娠期特發性疾病，其病因尚未闡明[1]。其基本病理變化為全身小動脈痙攣，內皮損傷及局部缺血，子癇前期腦血管痙攣，通透性增加，腦血管阻力和腦灌注壓均增加[2]。研究認為，子癇與腦血管自身調節功能有關[3]。檢測胎兒大腦中動脈（MCA）血流，是研究胎兒-胎盤循環及顱腦循環的有效方法[4]。本文應用彩色多普勒血流顯像技術檢測子癇患者的胎兒MCA血流動力學指標，探討子癇前期疾病患者胎兒大腦中動脈血流動力學與小于胎齡兒的關系，以評估其臨床診斷價值。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取 2013年3～12 月就診于山西醫科大學第一醫院婦產科門診的孕婦 96例，年齡 25～32歲，平均28歲，孕齡為32～34周，平均33周，其中正常孕婦32例，診斷輕度子癇前期32例，重度子癇前期32例，采用GE E8彩色多普勒超聲檢查儀,經腹部超聲探頭頻率為3.5～5MHz。檢測胎兒大腦中動脈（MCA）血流參數：收縮期與舒張期血流速度比值（S/D）、血流阻力指數（RI）、搏動指數（PI），并測量胎兒BPD、FL、AC、HC等數據估算體重。

表1??三組間各指標的統計分析結果[，M（QR）]

組別 體重 PI* RI* S/D*

正常組 2078.81±223.67 1.43（0.42） 0.79（0.08） 2.21（0.84）

輕度子癇前期組 1938.56±249.94a 1.27（0.38）a 0.72（0.07）a 2.85（1.95）a

重度子癇前期組 1548.81±244.11ab 1.14（0.31）ab 0.54（0.13）ab 3.38（0.60）a

F/x2 39.86 37.91 76.02 25.53

P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

注：*表示采用非參數檢驗結果；a表示與正常組比較，P＜0.05，b表示與輕度子癇前期組比較，P＜0.05

1.2?測量方法

1.2.1?胎兒大腦中動脈的解剖及測量?孕婦仰臥位時，大腦中動脈是最重要的血管供應大腦半球。大腦中動脈位于腦底下方，環繞視交叉，與前、后交通動脈、兩側大腦前動脈始段、兩側頸內動脈末段、兩側大腦后動脈始段吻合而成基底動脈環，即Wilis環[5]。首先將探頭置于胎兒頭顱雙側于顳部，作水平掃查，顯示大腦Wilis環，呈紅藍色彩環狀，左側探測時，左側大腦前動脈呈藍色，左側大腦中、大腦后動脈呈紅色，探頭置右側時，顯示彩色多普勒血流顏色相反（圖1）。當顱內動脈血流信號適當放大信號多普勒取樣線和小于度的角的流動方向，曲線的大腦中動脈血流速度脈沖多普勒取樣。測量標準：大腦中動脈取樣均獲取3個以上形態一致、完整清晰的脈沖多普勒頻譜圖，測量S/D、PI、RI。測量胎兒血流時，盡量在無胎動或無胎兒呼吸樣運動時進行。測量胎兒大腦中動脈血流參數由固定的高年資醫師操作，在同一標準切面上進行（圖2）。

圖1??彩色多普勒顯示大腦Wilis環

圖2??大腦中動脈血流頻譜圖

1.2.2?估算體重?孕婦仰臥位，胎兒系統檢查和胎兒雙頂徑測量二維超聲胎兒BPD（雙頂徑）、FL（股骨長）、AC（腹圍）、HC（頭圍）等數據計算體重。FL（股骨長）測量方法：橫切盆腔，顯示髂骨，然后髂骨一側顯示胎兒股骨長軸切面并測量其長度，BPD（雙頂徑）及HC（頭圍）測量平面;標準平面要求清楚地顯示透明隔，丘腦和第三腦室狹縫之間背側丘腦對稱的空腔，在同一時間，顱骨環為橢圓形，左右對稱[6]。在此平面內主要可見以下結構：透明隔，大腦腦結構中線，丘腦，如側裂第三室[7]。AC（腹圍）：膈肌是腹腔與胸腔的分界線，胎兒仰臥位時，縱向掃查最清晰。測量所得各數據估算體重。

1.3?統計學分析

使用SPSS13.0軟件進行分析，定量資料滿足正態性統計描述采用，統計推斷采用完全隨機設計方差分析，后續兩兩比較采用LSD檢驗；不滿足正態性統計描述采用M（QR），統計分析采用完全隨機設計非參數檢驗，后續兩兩比較采用檢驗水準適當調低進行比較。相關性分析由于指標不滿足正態性檢驗，采用秩相關檢驗，檢驗水準均為0.05。

2?結果

孕婦子癇前期胎兒MCA的血流動力學指標有明顯變化，對預測小于胎齡兒具有一定實用價值。三組間各指標的統計分析結果詳見表1，PI、RI、S/D分別與體重的相關性分析詳見表2，三組體重的柱狀圖見圖3，三組PI、RI、S/D柱狀圖詳見圖4。

正常孕婦組、輕度子癇前期孕婦組和重度子癇前期孕婦組胎兒體重及PI、RI、S/D差異總的來說均有統計學意義。進一步后續比較發現，對于體重、PI、RI三個指標而言，均正常組最高，輕度子癇前期組次之，重度子癇前期組胎兒最低；S/D是正常孕婦組胎兒最低，輕度子癇前期組、重度子癇前期組胎兒較高，但后兩者差異無統計學意義。

表2??PI、RI、S/D分別與體重的相關性分析（秩相關系數rs）

正常組 輕度子癇 重度子癇

PI與體重 0.512（P=0.003） 0.602（P＜0.001） 0.462（P=0.008）

RI與體重 0.620（P＜0.001） 0.359（P=0.043） 0.678（P＜0.001）

S/D與體重 -0.440（P＜0.012） -0.555（P=0.001） -0.580（P=0.001）

注：三組中體重與PI、RI 均呈正相關，但三組中體重與S/D均呈負相關

圖3??三組體重的柱狀圖

圖4??三組PI、RI、S/D柱狀圖

3?討論

輕度子癇前期與重度子癇前期中，胎兒體內血液的分配導致胎兒供氧不足，影響胎兒宮內發育[8]。大腦中動脈血流動力學變化與新生兒體重的相關性大部分血液由左心室胎3分支分配頭、頸、上肢，頭分支的血流量，以充分供給胎兒頭部發育所需的營養和氧氣[9-10]。胎兒左心室大部分血液經3大分支分布到頭、頸、上肢，頭部分支血流量大，以充分供給胎兒頭部發育所需營養和氧[11]。在缺氧情況下，胎兒有自身調節“腦保護效應”發揮作用[12-13]。大范圍腦水腫所致中樞神經系統癥狀主要表現為感覺遲鈍，思維混亂，胎兒出現缺氧現象，就會啟動“腦保護效應”[14]，使胎兒的血液重新分配身體，于是上半部分血流量增加，并且下半部血流量減少[15]，即升主動脈各分支血流量增加，而降動脈血流量減少。所以如果缺氧狀況得不到糾正，胎兒血流動力學的變化將維持“腦保護效應”狀態并形成惡性循環[16-17]，從而就會引起胎兒宮內生長遲滯[18-19]。因此，缺氧時胎兒MCA的RI、PI應降低;而對這些異常情況相關血管血流動力學改變將作進一步的研究。

具有潛在側枝循環作用的是胎兒大腦中位于腦底的Wilis環，它附近的血管血流量減少，Wilis環便不能保證足夠的血液重新分布[20-21]。構成Wilis環的各組成血管的大小及其形態決定了Wilis環血流重新分布的能力，其表現為大腦中動脈血流動力Wilis顱腦血管循環的阻力指標[22-24]。但是，正常妊娠時,胎兒MCA各血流動力學指標均隨孕齡增長而呈下降[25-26]。說明胎兒腦血管隨孕齡逐漸發育，管徑增粗，于是阻力下降，于Wilis流量增加,其血液供養量增加[27-29]。正常孕婦組胎兒MCA: RI平均為1.54±0.23，PI平均為2.85±1.42，S/D平均2.20±0.62，體重平均值為（2078.81±223.67）kg；本研究胎兒缺血缺氧時,臍動脈、腎動脈、腹主動脈的PI、RI、S/D升高,大腦中動脈的血流阻力指標減低、流速加快,使得血流量增加2～3倍,用來保障腦的血液供應,此現象稱為腦保護效應（brain-sparing effect）[30]。輕度子癇前期孕婦組胎兒MCA:RI平均為0.71±0.06，PI平均為1.34±0.19，S/D平均2.98±0.93，體重平均值為（1938.56±249.94）kg；胎兒缺氧時，腦血流各動力學指數降低,腦血流量增加。輕度子癇前期大腦中動脈各阻力指標均輕度降低，而在重度子癇前期，大腦中動脈的各項阻力指標明顯下降[31]，在重度子癇前期時，由于孕婦全身小動脈痙攣，于是胎盤循環阻力增加[32]，導致子宮胎盤灌注不足，便造成胎兒-胎盤循環障礙,使胎兒臍動脈血流減少,造成胎兒低氧,從而啟動腦保護效應[33]。重度子癇前期孕婦組胎兒MCA:RI平均為0.51±0.08，PI平均為1.13±0.33，S/D平均3.23±0.68，體重平均值為（1548.81±244.11）kg。從病理生理角度說明胎兒MCA血流PI、RI、S/D值變化因胎兒-胎盤血流變化而變化。MCA阻力指標低于正常組（P＜0.05)，部分胎兒MCA阻力指標明顯改變。宮內缺氧不明顯時，MCA阻力指標改變不明顯的時候，宮內缺氧，Mare認為當MCA血流頻譜出現異常后，孕婦還可以繼續妊娠，并觀察[34]。

隨著影像技術的發展，學者們廣泛地研究了胎兒MCA的血流參數，本研究重在探討大腦中動脈血流動力學頻譜變化在預測小于孕齡兒的價值，結合胎兒有關結構生物學測量綜合地評價SGA，以便臨床及時進行干預和治療。總體來看，通過彩色多普勒檢測技術加強子癇前期患者圍生兒檢測，對提高圍生醫學質量具有重要臨床意義。

[參考文獻]

[1] 邢開宇，劉麗，寧麗英，等.彩超檢測妊高征中晚期胎兒臍動脈人腦中動脈血流的價值[J].黑龍江醫學，2007，31（2）：126-127.

[2] 孫霞，劉書海，牟榮驥，等.妊娠期高血壓病胎兒腎動脈和人腦中動脈阻力指標比值預測胎兒缺氧[J].中國超聲醫學雜志，2007，23（2）：147-149.

[3] 李承華.妊娠高血壓綜合征孕婦臍血流檢測與胎兒的預后[J].中國婦幼保健，2005，20：12.

[4] 任金河，梁淑霞，張麗君.胎兒腦胎盤率動測算的臨床意義[J].中國超聲醫學雜志，2001，17：380.

[5] 翟建軍.婦產科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2009：1-46.

[6] 李莉莉.妊娠常見并發癥患者胎兒血流動力學的變化及意義[D].大連醫科大學，2011.

[7] 郭義紅.胎兒大腦中動脈和臍動脈阻力指標檢測在妊娠期糖尿病胎兒監測中的臨床價值[J].中國當代醫藥，2010，14（2）：9-11.

[8] 徐田穎.彩色多普勒檢測正常妊娠和妊高征胎兒腦血流的臨床意義[J].中國民族民間醫藥，2011，20（10）：36.

[9] 楊玉英，江森，郝素媛，等.胎兒臍動脈血流異常波形與圍產兒結局的關系[J].中華婦產科雜志，1997，32：36-37.

[10] 王雪薇，鄭秀蘭，劉磊，等.彩色多譜勒檢測妊高征患者胎兒大腦中動脈和臍動脈的價值[J].齊齊哈爾醫學院學報，2008，29（4）：409-411.

[11] 嚴英榴.產前超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2002.

[12] 徐田穎.彩色多普勒檢測正常妊娠和妊高征胎兒腦血流的臨床意義[J].中國民族民間醫藥，2011，20（10）：36.

[13] 楊玉英，江森，郝素媛，等.胎兒臍動脈血流異常波形與圍產兒結局的關系[J].中華婦產科雜志，1997，32：36-37.

[14] 應偉雯，周一敏.超聲平面對診斷Dandy-Walker綜合征的重要性[J].中華超聲影像學雜志，2004，13（8）：632-633.

[15] Garcia RG，Celedon J，Sierra-laguado J，et al.Raised C-reactive protein and impaired flow-mediated vasodi- lation precede the development of preeclampsia[J].Am J Hypertens，2007，20（1）：98-103.

[16] Filho EV，Mohr C，Filho BJ，et al.Flow-mediateddilatation in the differential diagnosis of preeclampsia syn-drome[J].Arq Bras Cardiol，2010，94（2）：182-186，185-189，195-200．

[17] Gebb J，Dar P．Colour Doppler ultrasound of spiral arteryblood flow in the prediction of pre-eclampsia and intrauterine growth restriction[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2011，25（3）：355-366．

[18] Heieh YY，Chang CC，Tsai HD，et al.Longitudinaldoppler sonographic measurements of vascular impedance inthe central and peripheral spiral arteries throughout pregnancy[J].Clin Ultrasound，2000，28（2）：78-82．

[19] Yu CK，Khouri O，Onwudiwe N，et al.Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relation-ship to gestational age at delivery and small-for-gestational age[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31（3）：310-313．

[20] Yu CK，Smith GC，Papageorghioi AT，et al.An integrated model for the prediction of preeclampsia using maternal factors and uterine artery Doppler velocimetry in unselected low-risk women[J].Am J Obstet Gynecol，2005，193（2）：429-436．

[21] Cnossen JS，Morris RK，Ter riet G，et al.Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclamp-sia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis[J].CMAJ，2008，178（6）：701-711．

[22] Cnossen JS，Terriet G，Mol BW，et al.Are tests for predicting pre-eclampsia good enough to make screening viable? A review of reviews and critical appraisal[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2009，88（7）：758-765．

[23] Pongrojpaw D，Chanthasenanont A，Nantha-konmom T.Second trimester uterine artery Doppler screening in prediction of adverse pregnancyoutcome in high risk women[J].J Med Assoc Thai，2010，93（Suppl 7）：S127-S130．

[24] 叢克家，羅志晶.應用橈動脈血流圖預測妊高征[J].中華婦產科雜志，1988，24（1）：5．

[25] 樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2009：92-101.

[26] Litton A，Russell K，Fukien TH，et al.Loss of placental growth factor protects mice against vascular permeability in pathological Gondi-tons[J].Brioche Biomass Res Common，2002，295（2）：428.

[27] Levine RJ，Lam Coquina C.Soluble Enderlin and other circulating anthropogenic factors in preeclampsia [J].N Angle J Med，2006，355（10）：992.

[28] Taylor RN，Grim wood J，Taylor R，et al.Longicaudate serum concentrations of placental growth factor: evidence for abnormalplacental angiogenesis in pathologic pregnancies[J].Am J Obstet Gyne，2003，188（1）：177.

（下轉第頁）

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[29] Tory DS，Wang DS，Wang TH，et al.Preeclampsia is associated with reduced serum levels of placenta growth factor[J].Am J Obstet Gyne，1998，179（6 Pt 1）：1539.

[30] Clark DE，Smith SK，Diligence D，et al. Comparison of Expressionists for placenta growth factor， vascular endothelial growth facto（rVEGF），VEGF-B and VEGF-C in the human placenta throughother[J].Endocrinel，1998，159（3）：459-467.

[31] Torpedoman R，Delaine S，Clouet J，et al. Erythroblasts are asource angiogenesis factors[J].Blood，2001，97（7）：1968-1974.

[32] Khalid A，Dunk C，Ganglia J，et al.Hypoxia down-regulates placenta growth factor，whereas fetal growth restriction up-regu lates placenta growth factor expression: molecular evidence for“hyperalimentation”in intrauterine growth restriction[J].Lab Invest，1999，79（2）：151-170.

[33] Litton A，Russell K，Fukien TH，et al.Loss of placental growth factor protects mice against vascular permeability in pathological Gonditons[J].Brioche Biomass Res Common，2002，295（2）：428.

（收稿日期：2014-03-18）