傷口清洗循證護(hù)理相關(guān)技術(shù)進(jìn)展

馬靜△  母曉鳳△  刁勇▲

摘要] 傷口清洗是急性和慢性傷口護(hù)理不可分割的一部分,優(yōu)良的護(hù)理質(zhì)量是傷口愈合的關(guān)鍵。而傷口護(hù)理的終極目標(biāo)是將機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，同時(shí)促進(jìn)健康肉芽組織的發(fā)展，并啟動(dòng)和促進(jìn)愈合過(guò)程。隨著Svoboda等應(yīng)用自來(lái)水替代滅菌生理鹽水進(jìn)行傷口清洗的大量實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行，揭開(kāi)了傷口循證護(hù)理研究的序幕。本研究就近年來(lái)有關(guān)傷口清洗循證護(hù)理研究的結(jié)果進(jìn)行綜述，綜合比較各種清洗方法及清洗劑對(duì)傷口愈合的影響，希望促進(jìn)傷口清洗護(hù)理從例行儀式走向循證科學(xué)。

[關(guān)鍵詞] 傷口清洗；護(hù)理；傷口愈合

[中圖分類號(hào)] R472???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）09-56-04

Progress of evidence-based wound cleansing technology

MA?Jing??MU?Xiaofeng??DIAO?Yong

School of Biomedical Sciences of Huaqiao University,Quanzhou 362021,China

[Abstract] Wound cleansing is an integral part of acute and chronic wound care，good-quality care is the key to wound healing. The ultimate goal of wound care is to minimize the risk of opportunistic infection and accelerate the proliferation of healthy granulation tissue at the same time as well as activate and promote the healing process.But the study of wound cleansing did not begin until 20 years ago.With experiments using tap water instead of sterilizedsaline to wash wounds done by Svoboda,a prelude to evidence-based nursing has been opened.This paper summarizes the experimental results on wound cleaning that uses evidence-based nursing methods.We further compare the effects of different cleaning methods and cleaning agents on wound healing,hoping to push forward wound cleansing from a ritual to evidence-based nursing science.

[Key words] Wound cleansing;Care;Wound healing

長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)傷口護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)，一直局限于能否有效預(yù)防和控制傷口微生物污染。在臨床實(shí)踐中，傷口清洗操作混雜了科學(xué)理論和傳統(tǒng)觀念[1-3]，護(hù)士的具體操作，往往受到文化傳統(tǒng)、個(gè)人理解、體制偏見(jiàn)、可選用清洗產(chǎn)品和器材等諸多因素的影響，清洗操作偏重于儀式化慣例[4]，而不是基于循證護(hù)理概念。隨著對(duì)傷口愈合過(guò)程的深入理解，現(xiàn)在逐漸認(rèn)識(shí)到，傷口護(hù)理的質(zhì)量不只體現(xiàn)在有效控制細(xì)菌污染，而應(yīng)更重視傷口愈合。

1?傷口清洗的概念

清洗傷口是傷口護(hù)理過(guò)程中清晰可見(jiàn)的步驟之一。但是，什么是傷口清洗，學(xué)界尚未達(dá)成一致。Fletcher認(rèn)為傷口清洗應(yīng)包含兩部分操作：除了通過(guò)沖洗去除松散的傷口及敷料碎片外，還應(yīng)包括去除壞死或腐肉的清創(chuàng)操作[5]。Towler則認(rèn)為傷口清洗是指“應(yīng)用流體，但不包括使用敷料或機(jī)械清創(chuàng)

術(shù)，去除滲出物，碎片，腐肉或污染物”[6]。最近，澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（JBI）將傷口清洗定義為“使用流體從傷口表面去除松散附著的碎片和壞死組織”[7]，并推薦了傷口清洗的操作規(guī)范。

2?傷口清洗的必要性

早在1987年，Thomlinson就對(duì)傷口清洗的必要性提出挑戰(zhàn)[8]，認(rèn)為傷口護(hù)理僅強(qiáng)調(diào)了技術(shù)和技能，而明顯忽視了其背后的研究與理性。對(duì)于防止病人的臨床感染，護(hù)士洗手比傷口清洗更重要[9]。雖然大部分學(xué)者認(rèn)可傷口清洗可以減少感染，但對(duì)該操作是否促進(jìn)傷口愈合仍存在分歧，因?yàn)閭跐B出物本身可能包含有助于傷口愈合的生長(zhǎng)因子和趨化因子，傷口內(nèi)存在的細(xì)菌也未必引起感染。傷口滲出液內(nèi)含的生長(zhǎng)因子有助于促進(jìn)傷口愈合，過(guò)分的清洗可能傷口周圍組織形成創(chuàng)傷，甚至?xí)种朴?。所以有人提出，只有在大量存在或有臨床感染癥狀時(shí)，才有必要進(jìn)行傷口清洗[10]。目前支持或反對(duì)進(jìn)行清洗傷口的文獻(xiàn)，基本上都是基于有限樣本的單項(xiàng)研究，大部分甚至不是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)照實(shí)驗(yàn)。所以在還沒(méi)有確切證據(jù)證明清洗傷口本身對(duì)愈合的作用之前，清洗仍然應(yīng)當(dāng)是傷口護(hù)理過(guò)程中的一個(gè)重要組成部分。

3?清洗液的選擇

清洗液是進(jìn)行傷口清洗的第一要素。清洗液的選擇應(yīng)體現(xiàn)不同傷口和患者的要求，需要全面的傷口愈合、感染等知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的支撐。在一般情況下，一個(gè)理想的傷口清洗液應(yīng)當(dāng)具備以下特點(diǎn)：對(duì)人體組織無(wú)毒，在生物環(huán)境下仍然有效，可減少微生物數(shù)量，不引起過(guò)敏反應(yīng)，容易獲得，成本低，保質(zhì)期長(zhǎng)。

3.1?生理鹽水與自來(lái)水

生理鹽水歷來(lái)被認(rèn)為是清洗傷口的最合適的清洗液。大量研究比較了自來(lái)水或生理鹽水清洗傷口的效果，結(jié)論是以符合飲用水質(zhì)量的任何水清洗傷口，在感染率和愈合率方面似乎沒(méi)有差異。Svoboda等[11]應(yīng)用動(dòng)物模型，研究了以自來(lái)水沖洗皮膚割傷的可行性。在減少細(xì)菌污染方面，自來(lái)水和無(wú)菌生理鹽水之間無(wú)顯著差異。對(duì)于復(fù)雜的骨骼肌和開(kāi)放性骨折傷口，自來(lái)水與生理鹽水均可以有效地去除細(xì)菌。JBI對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃（meta）分析后，提出以下建議[7]：（1）值得應(yīng)用的建議（A級(jí)）是：可以用自來(lái)水清洗兒童簡(jiǎn)單的撕裂傷。（2）推薦應(yīng)用的建議（B級(jí)）是：對(duì)于成年人撕裂傷及術(shù)后傷口，自來(lái)水可能是一種有效的清洗液，但是否使用應(yīng)尊重患者的喜好和經(jīng)濟(jì)條件；在沒(méi)有生理鹽水時(shí)，可以用自來(lái)水清洗成人的慢性傷口。（3）可以考慮應(yīng)用的建議（C級(jí)）是：在沒(méi)有生理鹽水或自來(lái)水的情況下，可以應(yīng)用煮沸并冷卻的水。但是不可以使用不符合飲用水標(biāo)準(zhǔn)的自來(lái)水進(jìn)行傷口清洗。在使用自來(lái)水前，應(yīng)持續(xù)放水15s。

3.2?消毒液

局部消毒劑對(duì)皮膚上的常居菌和暫居菌均有活性，可以殺滅、抑制或減少微生物，一直被認(rèn)為是控制傷口感染必不可少的部分。與選擇性作用于特定靶點(diǎn)的抗生素不同，消毒劑具有多個(gè)作用靶點(diǎn)，殺菌作用更廣譜，除對(duì)細(xì)菌有效外，對(duì)真菌、病毒、原病毒、甚至朊病毒也有作用[12]，發(fā)生耐藥性和過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)較低，應(yīng)用很廣泛。

將消毒劑用于完好皮膚是公認(rèn)和廣泛接受的，如用于術(shù)前患者的準(zhǔn)備，或肌內(nèi)注射或靜脈穿刺的消毒，手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的術(shù)前和術(shù)后擦洗及洗手。然而，對(duì)開(kāi)放性傷口，如割傷、擦傷、燒傷和慢性潰瘍的預(yù)防性抗感染，有關(guān)應(yīng)用消毒劑的利弊爭(zhēng)論已達(dá)數(shù)年。雖然長(zhǎng)期應(yīng)用消毒劑來(lái)預(yù)防或治療傷口感染，但消毒液沖洗傷口的優(yōu)點(diǎn)很少得到循證科學(xué)的研究[13-14]。

越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明，應(yīng)用消毒劑清洗傷口不一定對(duì)傷口愈合有益。消毒劑對(duì)參與傷口愈合過(guò)程中的許多關(guān)鍵細(xì)胞，如角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，具有細(xì)胞毒作用[12，15]。此外，傷口暴露于消毒液中，可能會(huì)損傷組織防御，并造成疼痛或刺激組織愈合[2]。人皮膚成纖維細(xì)胞（NHDF）是傷口愈合過(guò)程的關(guān)鍵細(xì)胞[16-17]。最近的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，各種消毒劑會(huì)抑制NHDF的增殖[12]。過(guò)氧化氫和碘伏對(duì)NHDF增殖的抑制作用呈現(xiàn)劑量依賴性，分別在終濃度為500μmol/L和0.2%時(shí)完全抑制。含銀化合物和洗必泰溶液則表現(xiàn)出不同的趨勢(shì)：高劑量時(shí)抑制細(xì)胞增殖，但在較低劑量下，細(xì)胞增殖反而增加[12]。各種消毒劑還會(huì)抑制NHDF的遷移[12]。暴露在消毒劑中的NHDF，完全缺乏正常極化及遷移細(xì)胞的足狀突起特征。過(guò)氧化氫在1mmol/ L的濃度即可完全抑制細(xì)胞遷移[18]，氯己定和碘伏也可有效降低細(xì)胞遷移，磺胺嘧啶銀抑制效率最低[19，20-22]。

有人認(rèn)為，所有的傷口都被細(xì)菌污染，細(xì)菌的存在不一定會(huì)破壞傷口愈合過(guò)程。研究表明，少量的菌群在皮膚的定居可以增強(qiáng)傷口愈合[12]，只有在菌群數(shù)量定居達(dá)到臨界值時(shí)，或發(fā)生感染后，在傷口上的生物負(fù)荷才是最重要的阻礙愈合的因素[14]。菌落進(jìn)展到感染是一種多因素的過(guò)程，涉及多種宿主和微生物成分，預(yù)防傷口感染最重要的貢獻(xiàn)，體現(xiàn)在如何防止急性傷口成為慢性傷口[14]。消毒劑的不當(dāng)應(yīng)用，極有可能引起細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，促進(jìn)形成慢性傷口微環(huán)境[12]。實(shí)際上，有三大因素促成了慢性傷口的發(fā)展。首先是機(jī)體及細(xì)胞老化；其次是反復(fù)缺血，以及缺血引起的再灌注損傷；第三，則是具有很高的耐清洗能力的生物膜的形成。有研究表明，聚已雙胍與表面活性劑相結(jié)合，清洗傷口的效果優(yōu)于生理鹽水[13]。也有研究認(rèn)為，新興傷口清潔劑Prontosan對(duì)慢性傷口有效，可以減少傷口感染和整體愈合時(shí)間，患者無(wú)痛苦，生活質(zhì)量顯著提高[13]。

4?清洗方法

傷口清洗不僅僅要去除傷口的細(xì)菌，還需要去除通過(guò)粘合力留在傷口表面的顆粒物。發(fā)生在沼澤或挖掘工地的創(chuàng)傷性軟組織損傷，被土壤顆粒污染的風(fēng)險(xiǎn)很高，極易患傷口嚴(yán)重感染。這些顆粒的去除，通常需要施加一定的機(jī)械力量。

常用的兩個(gè)清洗技術(shù)是沖洗和擦洗。沖洗歷來(lái)被認(rèn)為是清洗傷口最合適的方法。雖然推薦應(yīng)用大量的生理鹽水沖洗，但事實(shí)上，是物理作用，而不是沖洗液本身，可以從傷口床去除碎屑、污染物或不需要的滲出物。擦洗也是臨床常見(jiàn)的清洗方法，但過(guò)度擦洗在除去顆粒、組織碎屑或碎片的同時(shí)，也會(huì)損壞正常軟組織，而且妨礙傷口的抗感染能力，并允許剩余的細(xì)菌引起炎癥反應(yīng)[23]。

要有效去除小顆粒和細(xì)菌，尚需要進(jìn)行加壓沖洗[24]?？紤]到細(xì)菌去除率與創(chuàng)傷面的沖洗壓力成正比，對(duì)于較為清潔的傷口，低壓沖洗（0.5psi）是最好的[25]。使用不同的沖洗液，如生理鹽水、桿菌肽溶液、橄欖皂和苯扎氯銨溶液，使用脈動(dòng)灌洗裝置（19psi）沖洗動(dòng)物模型的開(kāi)放性傷口，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，生理鹽水之外的其他液體，或高壓設(shè)備，均未必有最好的去除細(xì)菌的效果[26]。但對(duì)于臟器或嚴(yán)重污染的傷口，則需要高壓（7psi）沖洗[27]，高壓沖洗可以從傷口內(nèi)除去80%的土壤內(nèi)感染增效因子，有效地減少細(xì)菌污染的程度，并顯著降低傷口感染的發(fā)病率[27]。在應(yīng)用高壓沖洗時(shí)，必須權(quán)衡潛在的副作用。沖洗液主要沿橫向散布到傷口的空隙中，這種橫向擴(kuò)散發(fā)生在松散的網(wǎng)狀組織，形成術(shù)后水腫。因此，高壓沖洗可能使創(chuàng)面更容易受到感染，所以這種技術(shù)應(yīng)該僅應(yīng)用于嚴(yán)重污染傷口[27]。更改傷口沖洗液的組成，如添加螯合劑、絮凝劑和分散劑、非離子型表面活性劑，不會(huì)顯著提高去除土壤內(nèi)感染增效因子的效率[27]。

5?結(jié)論

護(hù)理質(zhì)量是傷口愈合的關(guān)鍵。隨著對(duì)傷口愈合過(guò)程的理解，現(xiàn)行傷口護(hù)理的理論與實(shí)踐也在不斷深化與優(yōu)化。傷口護(hù)理必需根據(jù)每個(gè)傷口的類型實(shí)現(xiàn)個(gè)體化操作，所采用的傷口護(hù)理策略，一定要兼顧毒性和細(xì)胞活動(dòng)之間的微妙平衡。

因?yàn)閭跐B出物本身可能包含有助于傷口愈合的因子，部分傷口清洗操作可能并不需要。但由于缺乏快速的診斷測(cè)試手段，護(hù)理人員無(wú)法確定傷口上的細(xì)菌負(fù)荷是否會(huì)引起傷口感染。所以在深入的研究證實(shí)清洗的缺點(diǎn)前，清洗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)作為傷口護(hù)理的組成部分。

在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，應(yīng)用適當(dāng)濃度的消毒劑，可以抑制細(xì)菌感染，也可能促進(jìn)傷口的愈合，但反復(fù)和過(guò)度地應(yīng)用傷口消毒劑，一定會(huì)產(chǎn)生負(fù)面的結(jié)果，如促進(jìn)類似慢性傷口微環(huán)境的形成[14-15]。雖然新型的消毒液層出不窮，其作用機(jī)制和療效也各有特點(diǎn)，但我們?nèi)越ㄗh謹(jǐn)慎應(yīng)用消毒劑，傷口清洗液的首選仍是生理鹽水。

基于現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)，JBI等已提出了基于循證醫(yī)學(xué)的傷口清洗操作指南[7，28]，為矯正護(hù)理界對(duì)傷口護(hù)理的正確認(rèn)識(shí)，規(guī)范護(hù)理操作提供了參考依據(jù)。但是，我們對(duì)傷口愈合的認(rèn)識(shí)尚不全面，符合循證醫(yī)學(xué)的傷口護(hù)理，尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法規(guī)范、統(tǒng)計(jì)合理的科學(xué)研究為支撐。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Khan MN，Naqvi AH.Antiseptics，iodine，povidone iodine and traumatic wound cleansing[J].J Tissue Viability， 2006，16（4）：6-10.

[2] Atiyeh BS，Dibo SA，Hayek SN.Wound cleansing， topical antiseptics and wound healing[J].Int Wound J， 2009，6 （6）：420-430.

[3] Brolmann FE，Ubbink DT，Nelson EA，et al.Evidence-based decisions for local and systemic wound care[J]. Br J Surg，2012，99（9）：1172-1183.

[4] Blunt J.Wound cleansing：ritualistic or research-based practice?[J].Nurs Stand，2001，16（1）：33-36.

[5] Fletcher J.Wound cleansing[J].Prof Nurse，1997，12（11）：793-796.

[6] Towler J.Non-antiseptic cleansing of traumatic wounds[J].Nurs Times，2000，96（23 Suppl）：14-17.

[7] Solutions，Techniques and pressure in wound cleansing[J].Nurs Stand，2008，22（27）：35-39.

[8] Thomson G，Bullock D.To clean or not to clean?[J].Nurs Times，1992，88（34）：66，68.

[9] Lundberg GD.Should we use saline or tap water for cleansing wounds?[J].Medscape J Med，2008，10（6）：144.

[10] Main RC.Should chlorhexidine gluconate be used in wound cleansing?[J].J Wound Care，2008，17（3）：112-114.

[11] Svoboda SJ，Owens BD，Gooden HA，et al.Irrigation with potable water versus normal saline in a contaminated musculoskeletal wound model[J].J Trauma，2008，64（5）：1357-1359.

[12] Thomas GW， Rael LT， Bar-Or R， et al.Mechanisms of delayed wound healing by commonly used antiseptics[J]. J Trauma，2009，66（1）：82-90，90-91.

[13] Cutting KF.Addressing the challenge of wound cleansing in the modern era[J].Br J Nurs，2010，19（11）：S24，S26-S29.

[14] Wilkins RG，Unverdorben M.Wound cleaning and wound healing：a concise review[J].Adv Skin Wound Care， 2013，26（4）：160-163.

[15] Wilson JR，Mills JG，Prather ID，et al.A toxicity index of skin and wound cleansers used on in vitro fibroblasts and keratinocytes[J].Adv Skin Wound Care，2005，18（7）：373-378.

[16] Joon-Il Jun，Leater F.Lau.Cellular senescence controls fibrosis in wound healing[J].AGING，2010，2（9）：627-631.

[17] James J，Tomasek PhD，Carol J，et al.Whole animal knockout of smooth muscle alpha-actin does not alter excisional wound healing or the fibroblast-to-myofibroblast transition[J].Original Research-Basic Science，2012，21（1）：166-176.

[18] Skinner M.Cell migration：H2O2 sensing：the missing "Lynk"[J].Nat Rev Mol Cell Biol，2011，13（1）：2-3.

[19] Ioannis Tsourounakis，Angela A，Palaiologou-Gallis，et al.Effect of essential oil and chlorhexidine mouthwashes on gingival fibroblast survival and migration[J].Journal of Periodontology，2013，84（8）：1211-1220.

[20] Abdulaziz Z. Alomar，MD MSc FRCSC，Rahul Gawri，et al.The effects of chlorhexidine graft decontamination on tendon graft collagen and cell viability[J].Am J Sports Med，2012，40（7）：1646-1653.

[21] Guan-nan Xia，Yu Zou，You-cui Wang，et al.Neural stem cells grafts decrease neural apoptosis associated with caspase-7 downregulation and BDNF upregulation in rats following spinal cord hemisection[J]. Cellular and Molecular Neurobiology，2013，33（7）：1013-1022.

[22] Mulder M.The selection of wound care products for wound bed preparation：wound care[J].Professional Nursing Today，2011，15（6）：30-34.

[23] Kikuchi M，Takada A.A Simple irrigation device for contaminated wounds[Z].Elsevier，2009：62，384.

[24] Halvorson EG.Wound irrigation in the emergency room：a simple，effective method[J]. Plast Reconstr Surg， 2007，119（7）：2345-2346.

[25] Rahul Shetty，M. Kingsly Paul，Elvino Barreto，et al. Syringe-based wound irrigating device[J]. Indian J Plast Surg，2012，45（3）：590-591.

[26] Owens BD，White DW，Wenke JC.Comparison of irrigation solutions and devices in a contaminated musculoskeletalwound survival model[J].J Bone Joint Surg Am，2009，91（1）：92-98.

[27] Edlich RF，Rodeheaver GT，Thacker JG，et al.Revolutionary advances in the management of traumatic wounds in the emergency department during the last 40 years：part II[J].J Emerg Med，2010，38（2）：201-207.

[28] Fernandez R，Griffiths R.Water for wound cleansing[J].Cochrane Database Syst Rev，2008（1）：D3861.

（收稿日期：2014-03-12）