纖維支氣管鏡對肺不張病因診斷的臨床應用

徐家祿+劉德群+陳建勇+余州平+周春玉+丁京玉+伍海倫

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡在肺不張病因診斷中的臨床應用價值。 方法 對本院2006年1月~2012年6月收治的105例肺不張患者的影像學資料和纖維支氣管鏡檢查結合病理學結果進行回顧性分析。 結果 102例患者診斷明確，診斷率為97.1%。肺不張的主要病因，依次為肺癌（46.1%），炎癥（27.5%），結核（14.7%）；中年及老年患者肺不張的病因主要為肺癌（47例）；肺癌多為雙上葉（66.0%），炎癥多為右中肺（39.3%），結核多為右上肺及右中肺（73.3%）。 結論 纖維支氣管鏡診斷率高，操作安全，對肺不張的病因診斷及治療具有重要的臨床意義。

[關鍵詞] 纖維支氣管鏡；肺不張；診斷

[中圖分類號] R563.4[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）04（c）-0158-03

Clinical application of fiber bronchoscope for etiological diagnosis of pulmonary atelectasis

XU Jia-lu1 LIU De-qun1 CHEN Jian-yong2 YU Zhou-ping1 ZHOU Chun-yu1 DING Jing-yu1 WU Hai-lun3

1.Department of Respiration Medicine,People′s Hospital of Gan County in Jiangxi Province,Gan County 341100,China;2.Department of Neurology,People′s Hospital of Gan County in Jiangxi Province,Gan County 341100,China;3.Department of Neurology,People′s Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 510080,China

[Abstract] Objective To discuss the clinical application value of fiber bronchoscope for etiological diagnosis of pulmonary atelectasis. Methods Image data,the results of fiber bronchoscope examination and pathology in 105 patients with pulmonary atelectasis admitted into our hospital from January 2006 to June 2012 were retrospectively analyzed. Results 102 patients were definitely diagnosed and the diagnostic rate was 97.1%. The principal cause of pulmonary atelectasis were lung cancer (46.1%),inflammation (27.5%),and tuberculosis (14.7%) in turn;the cause of pulmonary atelectasis in patients at middle and old ages was lung cancer in 47 cases;the lung cancer was mainly reflected in double leaf (66.0%),inflammation was probably manifested in right middle lobe (39.3%),and tuberculosis was in right upper and right middle lobe (73.3%). Conclusion The diagnostic rate of fiber bronchoscope is high with safe operation,and it has important clinical significance on etiological diagnosis and treatment of pulmonary atelectasis.

[Key words] Fiber bronchoscope;Pulmonary atelectasis;Diagnosis

肺不張是呼吸內科臨床上常見的疾病之一，是由多種原因導致的肺組織充氣減少，肺容積減少及肺萎陷，肺不張的臨床診斷較為容易，但對病因的鑒別和診斷才是關鍵。胸部的影像學檢查結果只能發現肺不張的部位，而纖維支氣管鏡對于判定引起肺不張的病因具有一定的臨床價值。現將本院2006年1月~2012年6月診斷為肺不張的102例患者行纖維支氣管鏡檢查的結果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中經胸部影像學檢查診斷為肺不張而病因未明的患者共105例，其中男58例，女47例，年齡12~76歲，平均52.5歲。最終明確診斷的有102例，其中年齡＜20歲的8例（7.8%），21~40歲的15例（14.7%），41~60歲的40例（39.2%），＞60歲的39例（36.3%）。患者的主要臨床表現為胸悶、胸痛、發熱、咳嗽、咳痰、咯血、氣促和消瘦等。

1.2 檢查方法

所有患者接受心電監護，并給其予持續高流量吸氧，按中華醫學會呼吸病學分會《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南（2008 版）》規定進行操作。經鼻腔、氣管插管或氣管切開套管插入，使用2％利多卡因溶液表面麻醉，按常規順序檢查各葉段支氣管，到達堵塞部位后在直視下灌洗吸痰，發現病變時分別進行細胞刷檢、組織活檢并送病理學檢查。通過支氣管肺泡刷檢取樣涂片、灌洗術等方法獲得灌洗液作細胞學、細菌學檢查。如發現血塊或膿栓堵塞明顯時，用0.9%氯化鈉溶液反復沖洗吸引，直至最大程度地清除堵塞物。

2 結果

2.1 病因

102肺不張的主要病因：肺癌47例（46.1%）、炎癥28例（27.5%）、結核15例（14.7%），其他病因是痰栓8例，異物4例。

2.2 發生部位

本組病例中，右肺比左肺更易發生肺不張，比例為58﹕44。肺癌引起的肺不張多以雙上葉多見，共31例（66.0%）；炎癥引起肺不張較為集中于右中肺，為11例（39.3%），而左下肺亦較多，共8例（28.6%）；結核引起的肺不張在右上肺及右中肺多見，共11例（73.3%），其他病因病例數少未發現特殊分布（表1）。

表1 102例肺不張與部位關系（n）

2.3 肺不張與各年齡組的關系

少年組8例（7.8%），病因為炎癥、異物吸入及結核；青壯年組15例（14.7%），病因主要為結核及炎癥；中年組40例，病因以肺癌為主，其他依次為炎癥、結核及痰栓；老年組39例，病因以肺癌為主，其次為炎癥，亦有少數結核、痰栓病例（表2）。

endprint

表2 102例肺不張病因與年齡分布（n）

2.4 病變特征

管腔不同程度狹窄52例（50.98%），支氣管腔有新生物40例（39.22%），管腔充血水腫20例（19.61%），支氣管壁內膜增厚、糜爛15例（14.71%），支氣管扭曲變形11例（10.78%），黏膜表面白色壞死物覆蓋24例（23.53%），黏膜纖維瘢痕化5例（4.90%），膿性分泌物堵塞9例（8.82%）。各種鏡下表現互有重疊，部分病例可呈多種鏡下表現。

3 討論

肺不張是呼吸內科常見病之一，指由各種病因引起的一個到多個肺段或肺葉含氣量減少的綜合征，早期診斷對指導治療及改善預后有重要作用。通過臨床實踐發現，胸部CT和纖維支氣管鏡相結合更有助于病因的明確診斷。CT可以直觀快速地定位肺不張的位置，再經纖維支氣管鏡直接到達該位置以進一步明確診斷。纖維支氣管鏡作為呼吸內科一種輔助診療的侵入性操作，因其在直視下操作，針對性強，特別是對氣管內病變的病因診斷有重要作用。本次研究中，診斷率為97.1%，與國內多數研究基本一致[1]，但是纖維支氣管鏡作為一種侵入性檢查，對于操作者的臨床技能及適應證的控制都有較高要求，因此，操作者需要經過充分培訓，有一定的操作經驗后方可實施。操作過程中應嚴密監測患者的生命體征變化，血氧飽和度＜80％時應立即停止操作。操作時動作要輕柔，準確，避免持續吸引，縮短氣管內留鏡時間，保證充足供氧。

阻塞性肺不張是肺不張的主要類型，造成支氣管阻塞的主要物質有新生物、痰栓、血凝塊、異物等，非阻塞性肺不張通常由瘢痕或粘連所致，主要由結核導致[2-3]。

從發病部位上看，右側肺不張的發生比例高于左側肺不張，其原因與解剖結構相關[4]，右主支氣管陡直，右中葉開口細，位置高，與右主支氣管銳角相交，周圍有3組淋巴結圍繞。腫瘤占位，炎癥刺激后局部淋巴結的腫大以及異物易壓迫支氣管導致管腔狹窄，分泌物堵塞、潴留后不易排出，最終導致肺不張。而痰栓則多見于左肺，以左下肺多見，可能與左主支氣管細而長，不易引流，易反復感染有關

60歲以上的老年人群中，肺癌是主要致病原因，中年組以腫瘤、炎癥為主，青壯年組以炎癥、結核為主，少年組則以炎癥為主。結合臨床表現，同時注意把握年齡與病因分布的關系有利于臨床上早期診斷[5]。

在纖維支氣管鏡下，肺不張的病變表現根據病因差異，主要有以下幾種：腫瘤以增生及浸潤為主，呈菜花樣或乳頭樣突向管腔，管腔多被不同程度阻塞[6]。炎癥所致肺不張引起黏膜改變相對較輕，多數為充血、水腫、增厚等，主要由膿性分泌物蓄積形成膿栓而引起阻塞，治療上可行鏡下徹底吸痰或直接解除阻塞物，對于痰栓或異物阻塞所致肺不張同樣適用，沖洗需干凈徹底。通過直接清除病灶部位的黏稠分泌物、血凝塊等，基本可以使阻塞的支氣管變得通暢，從而促進肺復張，改善肺通氣。對于有炎癥的病例亦可以通過局部用藥提高藥物濃度等方法提高治療質量。結核在鏡下支氣管黏膜病變表現變異較大，直接確診難度較大，早期病例可僅有充血、水腫，進一步發展的病例可出現黏膜潰瘍，伴有瘢痕纖維化、肉芽樣增生等而導致支氣管狹窄[7]，有時在管腔內有黃白干酪樣壞死物附著。在鏡下與炎癥及肺癌不易區分，需多種檢查方法配合[8]，包括活體組織檢查、刷檢或肺泡灌洗查找抗酸桿菌，結合臨床表現及診斷性抗結核治療可提高診斷率。對于結核造成的瘢痕狹窄，可以通過鏡下支架置入改善患者的肺通氣[9]。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查診斷率高、操作安全、并發癥少、費用低廉，對肺不張病因診斷具有重要的臨床意義。

[參考文獻]

[1]潘浩，雷顯萍，張文艷，等.纖維支氣管鏡檢查218 例肺不張的經驗和結果分析[J].中國內鏡雜志，2012，18（6）：657-659.

[2]朱元玨，陳文彬.呼吸病學[M].北京：人民衛生出版社，2003：901-911.

[3]雷霆，繆李麗.纖維支氣管鏡介導治療耐多藥肺結核的臨床分析[J].第三軍醫大學學報，2013，35（6）：573-575.

[4]楊艷娟，程德云，鄭西衛，等.纖維支氣管鏡檢查對肺不張病因的診斷和治療作用[J].中國內鏡雜志，2010，16（4）：412-414，418.

[5]顧浩翔，陸敏，車大鈿，等.纖維支氣管鏡和肺泡灌洗術在肺不張診斷和治療中的價值[J].實用兒科臨床雜志，2012，27（4）：262-264.

[6]謝艷麗，楊玉梅，劉莉敏，等.纖維支氣管鏡聯合取材對肺癌診斷的臨床價值[J].臨床肺科雜志，2010，15（2）：1715-1716.

[7]Kashyap S，Mohapatra PR，Saini V.Endobronchial tuberculosis[J].Idian J Chest Dis Allied Sci，2003，45（4）：247-256.

[8]Lee TH，Sin Fai Lam KN.Endobronchial tuberculosis simulating bronchial asthma[J].Singapore Med J，2004，45（8）：390-392.

[9]李奕，姚小鵬，白沖，等.結核性主支氣管重度狹窄合并單側肺不張患者支氣管鏡介入治療效果分析[J].中華結核和呼吸雜志，2011，34（6）：454-458.

（收稿日期：2014-02-24本文編輯：許俊琴）

[作者簡介] 徐家祿（1980-），男，江西省贛縣人，本科，主治醫生，專業方向：呼吸系統疾病的診斷和治療

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表2 102例肺不張病因與年齡分布（n）

2.4 病變特征

管腔不同程度狹窄52例（50.98%），支氣管腔有新生物40例（39.22%），管腔充血水腫20例（19.61%），支氣管壁內膜增厚、糜爛15例（14.71%），支氣管扭曲變形11例（10.78%），黏膜表面白色壞死物覆蓋24例（23.53%），黏膜纖維瘢痕化5例（4.90%），膿性分泌物堵塞9例（8.82%）。各種鏡下表現互有重疊，部分病例可呈多種鏡下表現。

3 討論

肺不張是呼吸內科常見病之一，指由各種病因引起的一個到多個肺段或肺葉含氣量減少的綜合征，早期診斷對指導治療及改善預后有重要作用。通過臨床實踐發現，胸部CT和纖維支氣管鏡相結合更有助于病因的明確診斷。CT可以直觀快速地定位肺不張的位置，再經纖維支氣管鏡直接到達該位置以進一步明確診斷。纖維支氣管鏡作為呼吸內科一種輔助診療的侵入性操作，因其在直視下操作，針對性強，特別是對氣管內病變的病因診斷有重要作用。本次研究中，診斷率為97.1%，與國內多數研究基本一致[1]，但是纖維支氣管鏡作為一種侵入性檢查，對于操作者的臨床技能及適應證的控制都有較高要求，因此，操作者需要經過充分培訓，有一定的操作經驗后方可實施。操作過程中應嚴密監測患者的生命體征變化，血氧飽和度＜80％時應立即停止操作。操作時動作要輕柔，準確，避免持續吸引，縮短氣管內留鏡時間，保證充足供氧。

阻塞性肺不張是肺不張的主要類型，造成支氣管阻塞的主要物質有新生物、痰栓、血凝塊、異物等，非阻塞性肺不張通常由瘢痕或粘連所致，主要由結核導致[2-3]。

從發病部位上看，右側肺不張的發生比例高于左側肺不張，其原因與解剖結構相關[4]，右主支氣管陡直，右中葉開口細，位置高，與右主支氣管銳角相交，周圍有3組淋巴結圍繞。腫瘤占位，炎癥刺激后局部淋巴結的腫大以及異物易壓迫支氣管導致管腔狹窄，分泌物堵塞、潴留后不易排出，最終導致肺不張。而痰栓則多見于左肺，以左下肺多見，可能與左主支氣管細而長，不易引流，易反復感染有關

60歲以上的老年人群中，肺癌是主要致病原因，中年組以腫瘤、炎癥為主，青壯年組以炎癥、結核為主，少年組則以炎癥為主。結合臨床表現，同時注意把握年齡與病因分布的關系有利于臨床上早期診斷[5]。

在纖維支氣管鏡下，肺不張的病變表現根據病因差異，主要有以下幾種：腫瘤以增生及浸潤為主，呈菜花樣或乳頭樣突向管腔，管腔多被不同程度阻塞[6]。炎癥所致肺不張引起黏膜改變相對較輕，多數為充血、水腫、增厚等，主要由膿性分泌物蓄積形成膿栓而引起阻塞，治療上可行鏡下徹底吸痰或直接解除阻塞物，對于痰栓或異物阻塞所致肺不張同樣適用，沖洗需干凈徹底。通過直接清除病灶部位的黏稠分泌物、血凝塊等，基本可以使阻塞的支氣管變得通暢，從而促進肺復張，改善肺通氣。對于有炎癥的病例亦可以通過局部用藥提高藥物濃度等方法提高治療質量。結核在鏡下支氣管黏膜病變表現變異較大，直接確診難度較大，早期病例可僅有充血、水腫，進一步發展的病例可出現黏膜潰瘍，伴有瘢痕纖維化、肉芽樣增生等而導致支氣管狹窄[7]，有時在管腔內有黃白干酪樣壞死物附著。在鏡下與炎癥及肺癌不易區分，需多種檢查方法配合[8]，包括活體組織檢查、刷檢或肺泡灌洗查找抗酸桿菌，結合臨床表現及診斷性抗結核治療可提高診斷率。對于結核造成的瘢痕狹窄，可以通過鏡下支架置入改善患者的肺通氣[9]。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查診斷率高、操作安全、并發癥少、費用低廉，對肺不張病因診斷具有重要的臨床意義。

[參考文獻]

[1]潘浩，雷顯萍，張文艷，等.纖維支氣管鏡檢查218 例肺不張的經驗和結果分析[J].中國內鏡雜志，2012，18（6）：657-659.

[2]朱元玨，陳文彬.呼吸病學[M].北京：人民衛生出版社，2003：901-911.

[3]雷霆，繆李麗.纖維支氣管鏡介導治療耐多藥肺結核的臨床分析[J].第三軍醫大學學報，2013，35（6）：573-575.

[4]楊艷娟，程德云，鄭西衛，等.纖維支氣管鏡檢查對肺不張病因的診斷和治療作用[J].中國內鏡雜志，2010，16（4）：412-414，418.

[5]顧浩翔，陸敏，車大鈿，等.纖維支氣管鏡和肺泡灌洗術在肺不張診斷和治療中的價值[J].實用兒科臨床雜志，2012，27（4）：262-264.

[6]謝艷麗，楊玉梅，劉莉敏，等.纖維支氣管鏡聯合取材對肺癌診斷的臨床價值[J].臨床肺科雜志，2010，15（2）：1715-1716.

[7]Kashyap S，Mohapatra PR，Saini V.Endobronchial tuberculosis[J].Idian J Chest Dis Allied Sci，2003，45（4）：247-256.

[8]Lee TH，Sin Fai Lam KN.Endobronchial tuberculosis simulating bronchial asthma[J].Singapore Med J，2004，45（8）：390-392.

[9]李奕，姚小鵬，白沖，等.結核性主支氣管重度狹窄合并單側肺不張患者支氣管鏡介入治療效果分析[J].中華結核和呼吸雜志，2011，34（6）：454-458.

（收稿日期：2014-02-24本文編輯：許俊琴）

[作者簡介] 徐家祿（1980-），男，江西省贛縣人，本科，主治醫生，專業方向：呼吸系統疾病的診斷和治療

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表2 102例肺不張病因與年齡分布（n）

2.4 病變特征

管腔不同程度狹窄52例（50.98%），支氣管腔有新生物40例（39.22%），管腔充血水腫20例（19.61%），支氣管壁內膜增厚、糜爛15例（14.71%），支氣管扭曲變形11例（10.78%），黏膜表面白色壞死物覆蓋24例（23.53%），黏膜纖維瘢痕化5例（4.90%），膿性分泌物堵塞9例（8.82%）。各種鏡下表現互有重疊，部分病例可呈多種鏡下表現。

3 討論

肺不張是呼吸內科常見病之一，指由各種病因引起的一個到多個肺段或肺葉含氣量減少的綜合征，早期診斷對指導治療及改善預后有重要作用。通過臨床實踐發現，胸部CT和纖維支氣管鏡相結合更有助于病因的明確診斷。CT可以直觀快速地定位肺不張的位置，再經纖維支氣管鏡直接到達該位置以進一步明確診斷。纖維支氣管鏡作為呼吸內科一種輔助診療的侵入性操作，因其在直視下操作，針對性強，特別是對氣管內病變的病因診斷有重要作用。本次研究中，診斷率為97.1%，與國內多數研究基本一致[1]，但是纖維支氣管鏡作為一種侵入性檢查，對于操作者的臨床技能及適應證的控制都有較高要求，因此，操作者需要經過充分培訓，有一定的操作經驗后方可實施。操作過程中應嚴密監測患者的生命體征變化，血氧飽和度＜80％時應立即停止操作。操作時動作要輕柔，準確，避免持續吸引，縮短氣管內留鏡時間，保證充足供氧。

阻塞性肺不張是肺不張的主要類型，造成支氣管阻塞的主要物質有新生物、痰栓、血凝塊、異物等，非阻塞性肺不張通常由瘢痕或粘連所致，主要由結核導致[2-3]。

從發病部位上看，右側肺不張的發生比例高于左側肺不張，其原因與解剖結構相關[4]，右主支氣管陡直，右中葉開口細，位置高，與右主支氣管銳角相交，周圍有3組淋巴結圍繞。腫瘤占位，炎癥刺激后局部淋巴結的腫大以及異物易壓迫支氣管導致管腔狹窄，分泌物堵塞、潴留后不易排出，最終導致肺不張。而痰栓則多見于左肺，以左下肺多見，可能與左主支氣管細而長，不易引流，易反復感染有關

60歲以上的老年人群中，肺癌是主要致病原因，中年組以腫瘤、炎癥為主，青壯年組以炎癥、結核為主，少年組則以炎癥為主。結合臨床表現，同時注意把握年齡與病因分布的關系有利于臨床上早期診斷[5]。

在纖維支氣管鏡下，肺不張的病變表現根據病因差異，主要有以下幾種：腫瘤以增生及浸潤為主，呈菜花樣或乳頭樣突向管腔，管腔多被不同程度阻塞[6]。炎癥所致肺不張引起黏膜改變相對較輕，多數為充血、水腫、增厚等，主要由膿性分泌物蓄積形成膿栓而引起阻塞，治療上可行鏡下徹底吸痰或直接解除阻塞物，對于痰栓或異物阻塞所致肺不張同樣適用，沖洗需干凈徹底。通過直接清除病灶部位的黏稠分泌物、血凝塊等，基本可以使阻塞的支氣管變得通暢，從而促進肺復張，改善肺通氣。對于有炎癥的病例亦可以通過局部用藥提高藥物濃度等方法提高治療質量。結核在鏡下支氣管黏膜病變表現變異較大，直接確診難度較大，早期病例可僅有充血、水腫，進一步發展的病例可出現黏膜潰瘍，伴有瘢痕纖維化、肉芽樣增生等而導致支氣管狹窄[7]，有時在管腔內有黃白干酪樣壞死物附著。在鏡下與炎癥及肺癌不易區分，需多種檢查方法配合[8]，包括活體組織檢查、刷檢或肺泡灌洗查找抗酸桿菌，結合臨床表現及診斷性抗結核治療可提高診斷率。對于結核造成的瘢痕狹窄，可以通過鏡下支架置入改善患者的肺通氣[9]。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查診斷率高、操作安全、并發癥少、費用低廉，對肺不張病因診斷具有重要的臨床意義。

[參考文獻]

[1]潘浩，雷顯萍，張文艷，等.纖維支氣管鏡檢查218 例肺不張的經驗和結果分析[J].中國內鏡雜志，2012，18（6）：657-659.

[2]朱元玨，陳文彬.呼吸病學[M].北京：人民衛生出版社，2003：901-911.

[3]雷霆，繆李麗.纖維支氣管鏡介導治療耐多藥肺結核的臨床分析[J].第三軍醫大學學報，2013，35（6）：573-575.

[4]楊艷娟，程德云，鄭西衛，等.纖維支氣管鏡檢查對肺不張病因的診斷和治療作用[J].中國內鏡雜志，2010，16（4）：412-414，418.

[5]顧浩翔，陸敏，車大鈿，等.纖維支氣管鏡和肺泡灌洗術在肺不張診斷和治療中的價值[J].實用兒科臨床雜志，2012，27（4）：262-264.

[6]謝艷麗，楊玉梅，劉莉敏，等.纖維支氣管鏡聯合取材對肺癌診斷的臨床價值[J].臨床肺科雜志，2010，15（2）：1715-1716.

[7]Kashyap S，Mohapatra PR，Saini V.Endobronchial tuberculosis[J].Idian J Chest Dis Allied Sci，2003，45（4）：247-256.

[8]Lee TH，Sin Fai Lam KN.Endobronchial tuberculosis simulating bronchial asthma[J].Singapore Med J，2004，45（8）：390-392.

[9]李奕，姚小鵬，白沖，等.結核性主支氣管重度狹窄合并單側肺不張患者支氣管鏡介入治療效果分析[J].中華結核和呼吸雜志，2011，34（6）：454-458.

（收稿日期：2014-02-24本文編輯：許俊琴）

[作者簡介] 徐家祿（1980-），男，江西省贛縣人，本科，主治醫生，專業方向：呼吸系統疾病的診斷和治療

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