圍術期抗菌藥物使用不合理情況調查與分析

黃 琪 盛朝暉 彭 洋 曹俊華

圍術期抗菌藥物使用不合理情況調查與分析

黃 琪 盛朝暉 彭 洋 曹俊華

目的 分析外科圍術期抗菌藥物不合理使用情況，促進臨床合理用藥。方法 抽取我院2013年外科圍術期使用抗菌藥物病例，對不合理用藥的病例進行統計分析。結果 抽查病例740份，不合理應用抗菌藥物病例218份，占29.5%（218/740）。其中Ⅰ類手術切口病例222份，不合理應用抗菌藥物病例43份，占19.4%（43/222）；Ⅱ類手術切口346份，不合理應用抗菌藥病例127份，占36.7%（127/346）；Ⅲ類手術切口172份，不合理應用抗菌藥病例48份，占27.9%（48/172），Ⅰ類手術切口不合理應用率明顯低于Ⅱ類、Ⅲ類手術（P＜0.05）。結論 我院外科圍術期抗菌藥物使用情況總體較好，Ⅰ類切口手術不合理用藥現象明顯低于其他類別手術。

圍術期；抗菌藥物；不合理應用；分析

抗菌藥物的合理應用是醫院臨床藥學工作的重點，在外科領域，合理選擇抗菌藥物可防止發生手術野和切口以外的感染，使手術感染率大大降低。為了全面了解我院圍術期抗菌藥物預防用藥合理情況，同時評估PDCA循環對清潔手術預防用藥管理的成效，對2013年1月至12月我院740份手術出院病歷預防性用藥情況進行回顧性統計分析，對其中218份典型不合理使用抗菌藥物的病歷進行分析點評，為醫院進一步規范管理提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取我院2013年1月至2013年12月圍術期使用抗菌藥物病歷740份。

1.2 方法 制訂統一的調查表格，記錄患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、診斷、切口類別、抗菌藥物的使用詳細情況（包括術前給藥時機、用藥名稱、單次劑量、給藥途徑、用藥療程、更換藥品及聯合用藥等信息），記錄不合理因素，統計不合理情況。數據利用Excel 2003進行初步處理、SPSS 18.0軟件進行統計分析，使用χ2檢驗。

1.3 評價標準 依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、衛生管理部門抗菌藥物臨床應用監測網對抗菌藥物的合理使用要求，以及藥品說明書，對每份調查表中抗菌藥物的使用情況進行合理性評價。評價內容包括適應證、藥物選擇、用藥時機、用法用量、用藥療程、聯合用藥、更換藥物、禁忌證等[1]，評價標準見表1。

表1 外科圍術期使用抗菌藥物合理性評價標準

2 結果

2.1 一般情況 740份外科圍術期使用抗菌藥物病歷，男361例，女379例；年齡最小5歲，最大96歲，平均年齡（46±19）歲；普通外科127份，婦產科188份，骨外科 201份，眼耳鼻喉科138份，泌尿外科30份，神經外科46份，口腔科8份，疼痛科2份。

2.2 抗菌藥物使用情況 740份使用抗菌藥物的病歷中，51份為治療性用藥，689份為預防性用藥。使用抗菌藥物共涉及13類 27個品種，單聯用藥占83.8%（620份），二聯用藥16.2%（120份），無三聯及以上用藥。根據DDDs用藥頻次前10的藥物依次是頭孢替安290份、頭孢硫脒164份、五水頭孢唑林鈉123份、奧硝唑123份、頭孢孟多69份、哌拉西林他唑巴坦44份、頭孢美唑44份、頭孢西丁33份、乳酸左氧氟沙星30份、美洛西林27份。

2.3 不合理用藥情況 不合理使用抗菌藥物218份，占使用抗菌藥物總例數的29.5% ，其中Ⅰ類切口43份，Ⅱ類切口127份，Ⅲ類切口48份。經卡方檢驗，χ2=20.01（P＜0.05），三類手術切口類型不合理率差異具有統計學意義，Ⅰ類切口不合理率明顯低于Ⅱ、Ⅲ類切口（P＜0.05）。見表2。

表2 3類手術切口抗菌藥不合理情況

不合理用藥問題包括指征掌握不嚴、藥物選擇及給藥時機不合理、術后用藥時間過長、聯合用藥不當。218份病歷中，不合理應用抗菌藥物共發生248例次，其中術后用藥時間過長問題最為突出，共發生126例次（占50.8%），構成比見表3。

表3 不合理應用抗菌藥物類型及構成比

3 討論

3.1 手術預防性用藥的適應證 手術預防性用藥指征最難把握的是Ⅰ類清潔手術，清潔手術用藥適應證主要為手術時間長、創口較大的重大手術；使用人工材料或人工裝置的手術；一旦感染后果嚴重的手術，如開顱、心臟和大血管手術、脾切除術、眼內手術等；患者有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等。本次調查中僅1例無指征用藥，由于疼痛科首次開展微創手術，對抗菌藥物合理應用原則不甚了解，經過藥師點評后，未再無指征用藥。我院清潔手術經過PDCA循環管理后，用藥指征把握較為嚴格，尤其是甲狀腺切除術、乳腺腫塊切除術、骨折內固定物取出術，基本做到零使用，2012年總預防用藥率由100.0%降至36.1%，2013年因關節置換、顱腦手術等大手術的例數增加，手術患者高齡較多，預防用藥率略有上升，為44.8%。

3.2 抗菌藥物的選擇 圍術期應用抗菌藥物主要為預防手術切口和手術部位的感染，抗菌藥物的選擇針對手術部位可能定植的主要致病菌，并結合藥物抗菌譜、不良反應和體內過程特點來選用。快速殺滅定植菌是預防用藥的要求，所以手術預防用藥宜選擇殺菌劑。一般公認β-內酰胺類抗生素，尤其頭孢菌素類是最適宜的品種[2]，通常第一、二代頭孢菌素能滿足多數手術的需要。此次調查中，清潔手術一般使用第一代頭孢菌素，眼科清潔手術使用第二代頭孢菌素，2例因β-內酰胺類過敏而選用阿奇霉素，大環內酯類為快速抑菌劑，不推薦作為手術預防用藥。Ⅱ、Ⅲ類手術選藥不當主要為喹諾酮類及β-內酰胺酶抑制劑的使用。我國大腸桿菌對氟喹諾酮類的耐藥現象嚴重，且同類間有交叉耐藥性，除泌尿系統手術外，一般不宜作為預防用藥使用[3]；頭孢哌酮/舒巴坦/他唑巴坦作為抗銅綠假單胞菌保護性用藥，不得隨意選為預防用藥；青霉素類復方制劑廣譜耐酶對術前預防用藥病原菌針對性不強，作為首選預防用藥是不合適的。

抗菌藥物的聯合應用要有明確指征，如病原菌尚未查明的嚴重感染、多種細菌引起的混合感染、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染、病原菌對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染等需要聯合用藥[4]。預防用藥一般不主張聯合用藥，當預期有厭氧菌污染，如膽道、闌尾、十二指腸、婦產科手術、污染嚴重的開放性外傷等，可與硝基咪唑類聯用或單用兼具有抗厭氧菌活性的頭孢西丁等頭霉素類。此次調查中，不合理的二聯用藥主要為無指征的二聯用藥及聯用藥物配伍不當，如腹壁皮下表淺膿腫，從細菌來源學和臨床表現考慮厭氧菌感染的可能性不大，使用頭孢替安聯合奧硝唑抗感染，說明處方醫師對二聯用藥的指征把握不嚴格。

更換藥物應有明確感染或細菌學檢查支持，35份不合理病歷中主要問題為無理由更換抗菌藥物：如轉科時，接收科室未延續使用轉科前已用抗菌藥物，而是更改為同類其他抗菌藥物，比如由頭孢孟多改為頭孢替安；術后用藥與術前用藥不一致，無指征更換抗菌藥物等。抗菌藥物的隨意更換不僅不能起到良好的治療效果，還會導致細菌耐藥性的產生。

3.3 用藥時機及療程 目前，國內外公認的預防用藥首次給藥時機為術前0.5～1.0 h或在麻醉誘導開始時靜脈給藥，若手術時間長（＞3 h）或手術時間超過該藥物的二倍半衰期時以及術中失血多時（＞1 500 ml），應于術中追加用藥1 次。此次調查中Ⅰ、Ⅱ類手術的用藥時機主要為書寫規范問題，醫師在開具術前醫囑時不寫用藥時間，護士不簽署執行時間，實際情況為抗菌藥物帶入手術室在麻醉前給藥，針對這種責任心不強的現象，臨床藥師將點評結果上報醫務處，納入科室質量管理考評；Ⅲ類切口用藥時機問題主要為術前用藥時間過長，有的甚至用藥一周，根據抗菌藥物臨床應用監測網的標準，污染手術術前用藥超過72 h為不合理，術前過早應用抗菌藥物將殺滅體內正常菌群，而不能預防手術中的細菌感染，并可能使細菌產生一定程度的耐藥性，將使術后感染更難以控制。

術后用藥時間過長問題是此次調查中最為突出的問題，有50.8%的病例術后用藥時間過長。療程過長與醫師懼怕醫療糾紛、對手術信心不足有關。針對這一問題，臨床藥師采取多種方法來控制術后用藥時間，加強圍術期合理預防用藥教育，對術后用藥進行實時監控，每周2次對在架病歷進行檢查，通過辦公自動化（OA）系統或短信發送停藥提醒。

此次全院范圍的圍手術期抗菌藥物使用病歷調查是我院抗菌藥物PDCA循環管理的一個環節。2012年起我院將PDCA循環引入清潔手術抗菌藥物的管理，獲得了明顯成效[5]，一階段終點即為新循環的起點。調查結果顯示，外科圍術抗菌藥物使用情況總體較好，但仍存在選藥不當、療程過長等問題，通過對調查結果分析原因、確定管理目標、制訂對策，進入下一周期的PDCA循環管理，使我院抗菌藥物管理形成持續改進的長效機制。

[1] 焦勝春,張永軍,李靜.某院圍手術期預防使用抗菌藥不合理情況調查與分析[J].農墾醫學,2013,35(2):162-164.

[2] 張延方,盧玉榮,李翠芹.我院外科圍手術期抗菌藥物預防應用調查分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2008,8(7):511-512.

[3] 中華人民共和國衛生部,國家中醫藥管理局,總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則·衛醫發[2004]28號[S].北京,2004:1-21.

[4] 汪復,張嬰元.實用抗感染治療學[M].北京:人民衛生出版社, 2004:111-113.

[5] 黃琪,王建軍,劉海玲,等.PDCA循環在規范Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物中的應用[J].中國感染控制雜志,2013,12(5):356-359.

Investigation and Analysis on Unreasonable Antibiotics Use of Perioperation Period in Our Hospital

Huang Qi Sheng Zhaohui Peng Yang Cao Junhua

Objective To investigate and analyze the unreasonable antibiotics use of perioperation period in our hospital and to evaluate the rationality of drug use.Methods The medical records who were discharged from our hospital from Jan.To Dec.in 2013 were collected for an evaluation of the perioperative use of antibiotics.Results There were 218 cases of unreasonable application of antibacterial drugs in 740 records discharged,accounting for 29.5%(218/740).In which,there were 43 unreasonable cases in 222 operation of type I,accounting for 19.4% (43/222);there were 127 unreasonable cases in 346 operation of type Ⅱ,accounting for 36.7%(127/346);there were 48 unreasonable cases in 172 operation of typeⅢ,accounting for 27.9%(48/172).The unreasonable application rate of type I was lower than that of typeⅡ and type Ⅲ.Conclusion The overall condition of antibiotics use of perioperation period in our hospital was good,irrational drug use of Type I incision operation was significantly less than the other categories of operation.

Peri operation period;Antimicrobial;Unreasonable application;Analysis

R969.3

B

1673-5846(2014)07-0025-03

湖南省馬王堆醫院藥劑科，湖南長沙 410016

黃琪（1980-），藥理學碩士，主管藥師，從事臨床藥學工作。E-mail：q12600073@163.com

盛朝暉（1966-），主任藥師，從事臨床藥學與藥事管理。E-mail：shengzh0808@163.com