類天皰瘡樣扁平苔蘚一例

方 夢 趙 晴 劉永霞 周桂芝 張福仁

1山東大學,山東濟南,250014;2山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院),山東省皮膚病性病防治研究所,濟南,250022

臨床資料患者,男,60歲。因“軀干四肢褐色斑伴瘙癢1年”于2022年3月7日于我院門診就診。患者1年前雙手背出現(xiàn)皮疹,隆起于皮膚表面,未見水皰,后逐漸擴展為全身散在皮損,伴右手小拇指指甲受累,瘙癢劇烈。曾在外院就診,具體治療不詳,效果欠佳。遂自行使用“火堿”進行燒灼止癢。患者既往體健,無其他慢性病史等,個人史、婚育史、家族史均無特殊。

體格檢查:未見明顯異常。皮膚科查體:腹部、雙手背及雙下肢均可見散在黑褐色斑疹,邊緣隆起于正常皮膚,右手小拇指可見指甲變薄、中央部分縱向隆起、縱向分裂(圖1)。一般實驗室檢查:血常規(guī)、肝腎功、血沉、G6PD均未見明顯異常。皮膚組織病理示:(右下肢)表皮角化過度,萎縮變薄,基底細胞液化變性,真皮淺層輕度淋巴細胞、噬色素細胞浸潤;DIF:表皮基底膜IgG、C3陽性線狀沉積,IgM、IgA陰性(圖2)。其他檢查:IIF:抗表皮細胞間及基底膜循環(huán)抗體IgG、C3均1∶10陰性。人皮膚鹽裂IIF:循環(huán)抗體IgG 1∶10陰性;ELISA實驗:BP180:0.8 u/mL、BP230:0 u/mL;HLA-B*1301:(-)。根據(jù)臨床表現(xiàn)及病史、病理檢查及實驗室檢查結(jié)果可診斷為:類天皰瘡樣扁平苔蘚。治療:氨苯砜100 mg每天一次;雷公藤 每日3次,每次2粒;醋酸潑尼松片15 mg每天一次,聯(lián)合外用硝酸咪康唑軟膏止癢。治療一個月后隨訪患者皮損明顯好轉(zhuǎn),皮損較治療前變平,無隆起于周圍正常皮膚,瘙癢明顯減輕(圖3)。同時化驗未見明顯異常。本次治療方案調(diào)整為:氨苯砜100 mg,每天1次;雷公藤每次2粒,每日3次;醋酸潑尼松片10 mg,同時給予保肝、補鉀等治療,聯(lián)合外用硝酸咪康唑軟膏止癢治療,3周后復查。

圖1 1a～1g:治療前,腹部、雙手背及雙下肢均可見散在黑褐色斑疹,邊緣隆起于正常皮膚;1h:右手小拇指可見指甲變薄、中央部分縱向隆起、縱向分裂

圖2 2a、2b: 表皮角化過度,萎縮變薄,基底細胞液化變性,真皮淺層輕度淋巴細胞、噬色素細胞浸潤(2a:HE,×100;2b:HE,×400);2c:表皮基底膜IgG、C3陽性線狀沉積,IgM、IgA陰性(DIF,×400)

圖3 治療后,皮損較治療前變平,無浸潤感,無隆起于周圍正常皮膚

討論類天皰瘡樣扁平苔蘚(lichen planus pemphigoid, LPP)是一種罕見的自身免疫性表皮下水皰性疾病,在形態(tài)學上具有扁平苔蘚(LP)和大皰性類天皰瘡(BP)的雙重特性, 表現(xiàn)為在苔蘚樣皮損及正常皮膚上均可出現(xiàn)水皰,主要發(fā)生在30～50歲的青年人[1],也可發(fā)生在兒童時期,Kaposi于1892年首次對LPP進行了描述[2]。該病通常為特發(fā)性,但也可與藥物,感染,光療和腫瘤有關(guān)[3]。

目前對于該病的流行病學并不是很明確,主要以散發(fā)的病例報道為主,據(jù)研究估計約1/106[2]。LPP發(fā)病機制目前尚不完全清楚,可能由于基底細胞層炎癥性損傷可能暴露抗原或產(chǎn)生新抗原,從而導致自身抗體的產(chǎn)生(表位擴散);這也解釋了在正常皮膚和苔蘚樣病變中同時發(fā)生大皰的原因[2,4,5]。該疾病的一個關(guān)鍵特征是產(chǎn)生針對XVII型膠原蛋白的自身抗體(COL17)[6]。

LPP臨床上通常為急性和廣泛性的扁平苔蘚樣病變,隨后在受累及未受累的紅斑皮膚上突然出現(xiàn)的張力性圓形大皰,水皰清亮或為血性,尼氏征陰性,具有較強的異質(zhì)性。皮損好發(fā)于四肢,亦可泛發(fā)全身,水皰可發(fā)生于苔蘚樣病變基礎(chǔ)上,也可發(fā)生于苔蘚樣病變部位外,還有病變僅累及黏膜的報道[7,8]。該疾病還可以累及指甲,導致指甲萎縮、變薄、縱向隆起甚至分裂[9,10]。組織病理示:丘疹斑塊處組織病理改變具有扁平苔蘚典型的組織病理特點,水皰部位組織病理可見表皮下水皰,皰腔頂部基底細胞完整, 無扁平苔蘚組織病理學特點。通過直接免疫熒光法進行病灶周圍皮膚活檢,可檢測到真皮表皮連接區(qū)IgG和補體因子C3的沉積。約50%～60%患者間接免疫熒光為陽性,顯示血清中有抗基膜帶抗體, 并沉積在透明板[11]。診斷LPP的要結(jié)合臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫學檢查[2]。對于LPP的治療,局部和全身皮質(zhì)類固醇、氨苯砜、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤以及阿維A均有較好療效。既往有研究表明,在類固醇耐藥的LPP中,皮質(zhì)類固醇與異維A酸聯(lián)合顯示出較好療效[12]。

本例患者因全身散在皮疹,瘙癢嚴重,皮損出現(xiàn)不久便自行使用“火堿”燒灼治療,故就診時全身皮損已不具有LPP的典型特征,也未見水皰,亦分辨不出苔蘚樣病變。另外,LPP皮損水皰出現(xiàn)時間晚于苔蘚樣病變數(shù)周至數(shù)月,而本例患者發(fā)病時間1年[13],且由于劇烈瘙癢,使用“火堿”燒灼治療后使得皮損失去原來的特征,臨床表現(xiàn)不典型。本例患者還有的一個特點就是伴隨右手小拇指甲的變薄、縱向隆起、分裂,同時累及指甲,臨床相對來說更為少見。組織病理表現(xiàn)及直接免疫熒光符合LPP的標準,間接免疫熒光陰性,酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA):BP180:0.8 u/mL、BP230:0 u/mL,而文獻中提到間接免疫熒光陽性率為50%～60%,并且目前免疫印跡技術(shù)可以確定除了常見的分子量為180,000 kD和230,000 kD的靶抗原外,還有相對比較少見分子量為200,000 kD的靶抗原[14]。本例患者ELISA及間接免疫熒光檢查均為陰性,結(jié)合臨床表現(xiàn)累及指甲等,常規(guī)病理、直接免疫熒光臨床診斷為類天皰瘡樣扁平苔蘚(LPP)。而本例患者間接免疫熒光顯示血清中BP180、BP230均為陰性,因此對該患者還需要進行免疫印跡以明確導致線狀沉積的類型,但由于目前條件有限以及缺乏患者血清,無法進一步實驗驗證。治療上給予患者“氨苯砜100 mg每天一次;雷公藤每日3次,每次2粒;醋酸潑尼松片15 mg每天一次,聯(lián)合外用硝酸咪康唑軟膏止癢”治療。治療一個月后隨訪患者皮損明顯好轉(zhuǎn),皮損處變平,瘙癢明顯減輕。