經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)16例療效探討

許超貴 譚小燕 吳平 何海矛 鄭敏梅 黎靜

經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)16例療效探討

許超貴 譚小燕 吳平 何海矛 鄭敏梅 黎靜

目的 對(duì)經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的臨床效果進(jìn)行觀察，探討此術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值，以不斷改進(jìn)治療方法，提高治療質(zhì)量，為患者健康提供堅(jiān)實(shí)的醫(yī)護(hù)保障。方法 選取2012年1月～2012年6月茂名市人民醫(yī)院收治的需要進(jìn)行經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的患者16例，對(duì)術(shù)式、護(hù)理方法及治療結(jié)果進(jìn)行總結(jié)性分析。結(jié)果 所有患者手術(shù)時(shí)間平均30min，且全部順利完成手術(shù)治療。術(shù)后所有16例患者快速恢復(fù)，不用再采取額外的靜脈補(bǔ)液措施。留置造瘺管時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，但無(wú)1例在此過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)并發(fā)癥，如消化道穿孔、出血等。結(jié)論 經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)能夠有效滿(mǎn)足患者機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，且并發(fā)癥幾率非常低，對(duì)于保障患者健康來(lái)說(shuō)作用明顯，值得臨床推廣應(yīng)用

內(nèi)鏡；胃造瘺術(shù)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

當(dāng)前，人們的生活方法、生活節(jié)奏發(fā)生了極大變化，使腸胃病多發(fā)、高發(fā)[1-2]。經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺是一種微創(chuàng)手術(shù)，能夠保持胃腸的結(jié)構(gòu)和功能完好，符合正常的生理特點(diǎn)，治療胃腸病癥效果良好[3]。本研究對(duì)收治的16例患者，行經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2012年6月茂名市人民醫(yī)院收治的需要進(jìn)行經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的患者16例，其中男10例，女6例，年齡18～78歲，平均（45.5±1.5）歲；其中外傷所致腦挫傷、腦出血13例，多發(fā)性腦梗塞2例，鼻咽癌1例；全部均有意識(shí)或神志清楚。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前禁食8h以上，檢查出凝血時(shí)間、血常規(guī)和心電圖，全部患者均給予靜脈麻醉，手術(shù)時(shí)常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏和血氧飽和度等，以保證手術(shù)過(guò)程安全順利。

1.2.2 方法 首先引導(dǎo)患者取仰臥體位，并對(duì)其進(jìn)行胃鏡檢查，將為出口梗阻排除。再將胃鏡移到患者的胃體部，通過(guò)向里注入氣體使其胃壁和腹壁緊緊的貼在一起，通過(guò)透光對(duì)患者胃體下部進(jìn)行觀察，以確定穿刺的具體部位。選定好穿刺點(diǎn)后，進(jìn)行消毒、局麻等一系列輔助措施，對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)切出0.5cm長(zhǎng)的小口，在內(nèi)鏡的直視下將套管針刺入患者的胃腔內(nèi)部，刺入后再將針芯取出，將粗絲經(jīng)套管插入患者胃內(nèi)，用書(shū)鼠齒鉗抓住導(dǎo)絲，將胃鏡從患者的口腔中一起取出。用水對(duì)造瘺管的頂端進(jìn)行一段時(shí)間的浸泡，使其能夠變得潤(rùn)滑，利于從患者的體內(nèi)拉出。將造瘺管尾端的導(dǎo)線與用于牽引的導(dǎo)線相互連接起來(lái)，經(jīng)患者口腔將造瘺管頭拉到患者腹壁外，經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺管另一端蘑菇狀的內(nèi)墊片將胃壁與腹壁內(nèi)側(cè)緊密相貼，把腹壁外經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺管用硅膠腹壁固體盤(pán)片固定在腹壁。再次置入胃鏡觀察胃壁內(nèi)墊片位置，有無(wú)出血，并確認(rèn)造瘺管蘑菇頭下方橡皮緊貼胃壁后，造瘺管留出20～30cm后剪斷，加上管道固定夾及快速釋放夾，退出胃鏡，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理 置經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺后24h，腹壁固位盤(pán)片和安全夾可以放松，在腹壁固進(jìn)位盤(pán)片和皮膚之間允許有約2mm的距離；禁食24h，靜滴抗生素預(yù)防感染3d；24h后經(jīng)造瘺管給予素飲食，并于管飼前后用生理鹽水或溫開(kāi)水沖洗造瘺管以保持清潔通暢。

2 結(jié)果

16例均獲成功，平均操作時(shí)間30min。手術(shù)后患者便停止了其他營(yíng)養(yǎng)供給措施，并在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到正常的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，相關(guān)的臨床體征完全消失。術(shù)后隨訪，置管時(shí)間最短2個(gè)月，最長(zhǎng)12個(gè)月。本組病例中2例術(shù)后出現(xiàn)傷口感染，主要是進(jìn)食過(guò)早、過(guò)飽導(dǎo)致傷口滲出而感染，經(jīng)禁食、加強(qiáng)抗感染治療3d后好轉(zhuǎn)；1例在4周后發(fā)生瘺管堵塞，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)蘑菇頭被肉芽組織包裹，經(jīng)外科手術(shù)治療好轉(zhuǎn)（見(jiàn)圖1～4）。

圖1 手術(shù)穿刺（1）

圖2 造瘺管蘑菇頭下方橡皮緊貼胃壁（1）

圖3 手術(shù)穿刺（2）

圖4 造瘺管蘑菇頭下方橡皮緊貼胃壁（2）

3 討論

對(duì)于各種原因所致的經(jīng)口攝食障礙，但胃腸功能正常，需長(zhǎng)期管飼營(yíng)養(yǎng)支持或需長(zhǎng)期胃腸減壓者（超過(guò)2～3周），經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺已經(jīng)成為首選方法。經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺與靜脈高營(yíng)養(yǎng)相比，可有效地做長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支撐，且更合乎生理需要。經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺與外科開(kāi)腹手術(shù)胃造瘺術(shù)相比，在操作方面十分的簡(jiǎn)單、方便，也不需要較為特殊的醫(yī)療設(shè)備或醫(yī)療技術(shù)，可有效防止并發(fā)癥，手術(shù)給患者帶來(lái)的切口非常小，也不用進(jìn)行全麻，局麻即可，手術(shù)后患者的恢復(fù)速度也非常快[4]。再與鼻胃管相比，經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺能夠有效降低食管炎、胃食管返流等情況，減少吸人性肺炎的發(fā)生；避免了胃管對(duì)鼻咽部的刺激，因胃管長(zhǎng)期壓迫摩擦引起的食管糜爛和不適；比長(zhǎng)期管飼者更易管理和耐受；可以保持患者外表尊嚴(yán)和參加某些活動(dòng)；便于護(hù)理，方便藥[5]。

經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺適應(yīng)證廣，經(jīng)皮穿刺胃造瘺臨床主要適應(yīng)證為[6-8]：(1)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而引起的吞咽不便者；(2)頭頸部腫瘤（鼻咽、口腔）放療或手術(shù)前后吞咽困難者；(3)食管穿孔、食管瘺等，食管、胃腫瘤晚期有可能梗阻且不能手術(shù)者；(4)呼吸功能障礙行氣管切開(kāi)、氣管插管,需長(zhǎng)時(shí)間管飼者；(5)本身具有正常的吞咽功能，但是營(yíng)養(yǎng)攝入不足者；(6)腹部手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝取障礙者；(7)各種原因所致持續(xù)、頑固嘔吐（腫瘤化療等）；(8)膽汁引回腸道再利用（膽外瘺、膽汁外引流）；(9)其他適宜行經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺者。本組中16例均有行經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺的適應(yīng)證。

經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺的禁忌證為完全性咽部及食管梗阻、內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)者；嚴(yán)重而無(wú)法糾正的出、凝血機(jī)制障礙者；胃部疾患，尤以胃前壁病變影響手術(shù)操作者；穿刺部位感染；生存時(shí)間不超過(guò)數(shù)天或數(shù)周；大量腹水，肝葉增大覆蓋吸前壁，食管胃底靜脈重度曲張；心肺功能衰竭等。另外，從并發(fā)癥的情況來(lái)看，行經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的并發(fā)癥概率也非常低，本文無(wú)1例患者出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。

綜上所述，從本文的研究、觀察來(lái)看，所有患者的手術(shù)時(shí)間平均控制在30min以?xún)?nèi)，且全部順利完成手術(shù)治療。手術(shù)治療之后，所有16例患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到了非常快速的恢復(fù)，不用再采取額外的靜脈補(bǔ)液等措施。留置造瘺管時(shí)間最長(zhǎng)的患者達(dá)到了12個(gè)月，但是并無(wú)1例患者在此過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)了任何并發(fā)癥，比如消化道穿孔、出血等均無(wú)發(fā)生。這說(shuō)明經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)能夠有效滿(mǎn)足患者機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，且并發(fā)癥幾率非常低，對(duì)于保障患者健康來(lái)說(shuō)作用明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[2] 蔣紅霞.胃食管返流小兒經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺1例的護(hù)理[J].健康必讀（中旬刊），2013，12(4)：632.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.22.032

廣東 525000 茂名市人民醫(yī)院消化二科（許超貴 譚小燕 吳平何海矛 鄭敏梅 黎靜）