不同微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石臨床效果對比觀察

彭英俊

不同微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石臨床效果對比觀察

彭英俊

目的 對比觀察不同微創術式治療膽囊結石并膽總管結石的臨床效果。方法 回顧分析湖南省永順縣河西醫院2010年1月～2014年1月274例膽囊結石合并膽總管結石患者資料。其中A組91例采用腹腔鏡膽道T管引流探查術；B組93例采用十二指腸乳頭切開取石術（EST）加腹腔鏡膽囊切除術（LC）；C組90例采用經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP)聯合LC。觀察3組手術時間、腹腔引流時間、術后平均輸液量、術后排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間、住院費用、恢復正常工作時間、術中出血量和并發癥情況。結果 B組、C組兩種微創手術治療后患者輸液量及術中出血量顯著少于A組（P<0.05）；術后排氣、下床時間總住院時間較A組縮短(P<0.05);B組、C組住院費用較A組低(P<0.05);且B組和C組研究結果差異均無統計學意義。各組均有并發癥，A組發生膽瘺5例和膽汁性腹膜炎2例，以這兩種并發癥為主；B組發生膽瘺1例和黃疸1例；C組僅發生急性胰腺炎1例。A組并發癥發生率為12.08%（11/91）高于B組的2.15%（2/93）和C組的（1.11%）（1/90），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 針對不同的病情特點選擇合適的微創手術，均可取得較好效果。

不同微創術式；膽囊結石；合并；膽總管結石

膽囊結石合并膽總管結石是普外科常見疾病之一[1-2]。經典的開腹膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流術在過去的幾十年中一直是該病的首選治療方法，但手術創傷大，并發癥多，術后恢復慢，T管引流時間長，給患者造成了很大的痛苦[3]。隨著腹腔鏡外科微創技術的發展，膽總管結石的治療有多種微創方法可以選擇，另外老年患者的全身狀況較差，常合并其他內科疾病，故病情發展較快，對手術造成的創傷如開腹等的耐受性較差，且術后的恢復慢[4]，故臨床上應選取一種微創、有效的手術方法。筆者對比觀察腹腔鏡膽道T管引流探查術，十二指腸乳頭切開取石術（EST）加腹腔鏡膽囊切除術（LC），經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP)聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集總結湖南省永順縣河西醫院2010年 1月～2014年1月收治的膽囊結石合并膽總管結石患者274例病歷資料，患者均經CT和磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石。所有入選病例術前或術后排除急性膽囊炎、膽道息肉等肝膽系統疾患以及胰腺炎和心肺疾病患者。274例患者分為A組91例，男45例，女46例，平均年齡64.3歲；B組93例，男53例，女40例，平均年齡66.7歲；C組90例，男47例，女43例，平均年齡65.3歲。3組病例一般資料總膽紅素、膽總管內徑、結石數目、結石最大直徑等差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡膽道T管引流探查術 采用腹腔鏡膽道T管引流探查術，于全身麻醉下進行手術，臍上緣作10mm切口，插入氣腹針，確認進入腹腔后充入CO2造成氣腹，待氣腹壓力達到1.729kPa后拔出氣腹針。采用常規四孔法操作孔腹腔引流管一般在術后2～3d拔除，術后5～10d行T管造影，若膽管內無殘余結石，術后6～8周拔出T管，如膽管內有殘余結石，術后經T管竇道膽道鏡取石[5]。

1.2.2 十二指腸乳頭切開取石術（EST）加腹腔鏡膽囊切除術（LC）手術方法 患者左側臥位表面麻醉下行ERCP，插入十二指腸鏡，逆行胰膽管造影10mL左右，明確膽管解剖結構、確定膽總管結石的大小、數量、硬度及位置后，在乳頭12:00處切開約1.5cm，導絲引導下行 EST，插入碎石、取石網籃或球囊取石，根據造影檢查判斷有無殘余結石、決定是否留置鼻膽管引流。術后病情穩定2～5d后全身麻醉再行LC。

1.2.3 內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP)聯合LC手術方法 采用ERCP聯合LC；先行十二指腸乳頭切開，1%丁卡因或2%利多卡因咽喉噴霧麻醉，在十二指腸降部中份后內側探尋十二指腸大乳頭，常規行ERCP，發現大乳頭后經大乳頭插入造影導管明確膽囊結石膽總管結石情況后退出導管留置導絲。插入乳頭切開刀，在乳頭11：00～12：00處切開十二指腸乳頭，一般切開1.0～1.5cm切開后送入取石網籃越過膽總管結石，收緊網籃，取出結石。較大結石采用碎石器碎石后取出，EST后禁食水24h，行抗感染、抑酸和補液治療，如無并發癥發生病情穩定1～3d后行LC。

1.3 觀察指標 觀察3組手術時間、腹腔引流時間、術后平均輸液量、術后排氣時間、術后下床活動時間、術后住院時間、住院費用、恢復正常工作時間、術中出血量和并發癥情況。

1.4 統計學方法 數據統計分析采用SPSS16.0統計軟件，正態計量資料以“x±s”表示，行t檢驗；計數資料以百分率表示，行Fisher檢驗；以P<0.05，P<0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 3組不同手術方法指標觀察分析 3組手術時間和術后排氣時間差異無統計學意義。A組腹腔引流時間、術后下床活動時間、術后住院時間和恢復正常工作時間均分別長于B組和C組，住院費用高于B組和C組，術后平均輸液量和術中出血量均大于B組和C組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。B組和C組觀察指標差異均無統計學意義（見表1）。

表1 3組膽囊結石合并膽總管結石患者觀察指標比較

2.2 并發癥發生分析 A組患者發生膽瘺5例（5.49%）、膽汁性腹膜炎2例（2.20%）、急性胰腺炎1例（1.11%）、膽瘺合并急性胰腺炎1例（1.11%）、膽總管結石殘留1例（1.11%）和黃疸1例（1.11%）；B組患者發生膽瘺1例（1.07%）和黃疸1例（1.07%）；C組患者發生急性胰腺炎1例（1.11%）。A組并發癥發生率為12.08%（11/91）高于B組的2.15%（2/93）和C組的（1.11%）（1/90），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

內鏡和腹腔鏡近年來發展較快，隨著經驗的積累，約85%肝膽管結石患者可通過微創手術清除結石而無需進行開腹手術[5]。腹腔鏡膽總管探查成為多數外科醫生治療膽總管結石的首選的治療方式，且安全、有效。十二指腸乳頭切開取石術或內鏡逆行胰膽管造影術聯合LC是目前治療膽囊結石合并膽總管結石最主要兩種方法，且安全有效?；仡櫺苑治雠R床報道該兩種治療方式在安全性和清除結石方面有同樣的功效，其治療方式在患者的接受性和治療費用方面差異也無統計學意義，但是LC＋LCBDE在住院時間上較ERCP/EST＋LC有優勢[6]。

本研究結果顯示：腹腔鏡膽道T管引流探查術患者的腹腔引流時間、術后下床活動時間、術后住院時間和恢復正常工作時間、術后住院時間和恢復正常工作時間均顯著分別長于B組和

C組，住院費用以及術后平均輸液量和術中出血量均顯著高于

B組和C組，本結果與文獻[7]報道相似。研究中EST與ERCP聯合LC，腹腔引流時間僅為2天左右。手術時間和術后下床活動時間分別為160min和1d,時間顯著短于腹腔鏡膽道T管引流探查術。B組和C組較傳統開腹術式,出血量明顯減少,手術時間、術后平均禁食天數、術后排氣和排便時間均明顯縮短，且術后膽瘺、急性胰腺炎、黃疸等并發癥亦顯著少于A組。說明腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療膽囊結石合并膽總管結石是切實可行和安全可靠的，同時該手術術后并發癥也大大降低,對原本需要行傳統開腹手術的膽總管結石患者無疑又提供了一種新的、更佳的手術方法。EST+LC模式對術前通過CT或MRCP檢查明確膽總管無明顯擴張。膽總管內結石<12mm，特別是位于膽總管末段的小結石和高齡危重患者推薦此模式[8]。優點：（1）十二指腸鏡取石成功者，可避免術中膽總管切開探查，減少放置T管機會；（2）先行十二指腸鏡，可避免先行LC后一旦十二指腸鏡取石失敗須再次行膽總管探查手術的風險。LC+ERCP或EST無須切開膽總管進行探查，術后無需放置T管，所以術后不存在發生膽瘺等并發癥的風險。經T管引流組并發癥明顯高，原因為留置

T管造成。本結果表明微創外科技術的優越性是治療膽囊結石并膽總管結石患者優選方法安全可靠，手術創傷小，體現出微創外科技術的優越性。針對不同的特點選擇合適的微創手術，均能取得明顯的效果。

[1] 高洪強,李鋼.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果[J].中國醫師進修雜志,2013,36（11）：38-40.

[2] 袁璐,黃耀,張衛星,等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效觀察[J].當代醫學,2014,20（14）：84-85.

[3] 陳維.腹腔鏡膽道探查術與傳統手術對膽囊結石合并膽總管結石的療效分析[J].中國醫藥科學,2013,3（1）：207-208.

[4] 鐘鼎文,鄧小紅，謝元才,等.三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的體會[J].嶺南現代臨窗外科，2012，12(5):293-294.

[5] 李紅陽,周世冀,譚晶,等.不同微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床研究[J].醫學臨床研究,2012,29（4）：710-713.

[6] 歐陽德亮,張勤,張藝騰,等.膽總管結石行腹腔鏡與十二指腸乳頭切開取石術臨床療效對比分析[J].醫學研究雜志,2013,42（3）：146-150.

[7] 陳盛等.兩種微創方式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012,19(11):1213-1214.

[8] 黃明等.微創術式治療膽囊結石合并膽總管結石的療效觀察[J].臨床研究,2011,9(13):274-275.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.012

湖南 416700 湖南省永順縣河西醫院四病區（彭英俊）