北京護理高等職業教育課程現狀分析

卞燕

北京護理高等職業教育課程現狀分析

卞燕

北京現有公辦全日制護理高等職業教育機構5所，民辦護理高等職業教育機構1所，中等職業教育機構4所，已形成一定規模的護理職業教育體系。其課程設置全部為學科型課程設置。鑒于臨床護理崗位需求對護理高等職業教育的新定位，當前北京護理高等職業教育教學設置具有局限性。職業教育作為高等教育發展中的一個類型，定位為“以服務為宗旨，以就業為導向，以培養生產、建設、管理、服務第一線需要的高技能人才為目標，走產學結合發展道路”。對當今的護理職業教育提出了新的要求，即要在學校教育中依據崗位需要設置教學內容，以行業標準作為培養的金標準，做好職業教育與就業的對接。

護理；職業教育；課程

“十一五”時期，國務院公布了《護士條例》，依法加強護士隊伍建設，全面提升臨床護理服務能力，不斷提高護理科學管理水平。特別是隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化，護理事業發展取得突破性進展。護士隊伍數量大幅度增加。截至“十一五”末，我國注冊護士總數達到205萬，較2005年增長了52%，是歷史上護士數量增長最快的時期。我國具有大專以上學歷的護士占總數的51.3%，護士隊伍從以中專為主體轉向中專、大專、本科多層次教育的方向發展[1]。北京是首都，是社會經濟文化中心，其護理教育和護理水平也較發達。

1 北京護理行業發展現狀及展望

截至2012年，北京全市醫院608個，其中綜合醫院328個；護士注冊數為95202人；每千人口擁有護士4.6人[2]。截至

2011年，全市具有大專以上學歷的護士占總數的64%。北京市“十二五”期間護理事業發展主要工作指標指出：到2015年，全市注冊護士總數達到8.5萬，每千人口注冊護士數為4，全市執業（助理）醫師與注冊護士比達到1∶1.2～1∶1.4；大專以上學歷護士所占比例，全市范圍內應當不低于65%，三級醫院應當不低于70%，二級醫院應當不低于50%。搭建院校、實習與就業一體化平臺，探索碩、本、專等各層次護理人員發展的新途徑，推進以滿足患者護理服務需求為核心的護理教育改革[3]。

2 北京護理職業教育現狀

北京現有公辦全日制護理高等職業教育機構5所分別是北京協和醫學院、北京大學醫學部、北京中醫藥大學、首都醫科大學、北京衛生職業學院；民辦護理高等職業教育機構1所為北京城市學院；中等職業教育機構4所分別是首都鐵路衛生學校、北京市海淀區衛生學校、北京市昌平衛生學校、北京市東城區衛生學校。以2011年為例，中等職業教育招生1895人，高等職業教育招生724名，已形成一定規模的護理職業教育體系。

通過對北京現有公辦全日制護理高等職業教育機構調研，5所院校（北京中醫藥大學因體系不同，不在本研究范圍）課程設置中專業核心課程設置（見表1）：北京大學醫學部、首都醫科大學、北京城市學院和北京衛生職業學院均是按照傳統學科體系組織課程；北京協和醫學院按照人體功能和基本需要組織課程。全部為學科型課程設置。

表1 5所院校護理專業核心課程設置

目前，北京中等職業教育為獨立體系，高等護理職業教育除剛剛成立的北京衛生職業學院為獨立職業院校外，全部在高校，其課程設置與本科層次護理教育只有課時的增減，沒有體現“以服務為導向，以崗位需求為宗旨”的職業教育理念。特別是《北京市“十二五”時期衛生發展改革規劃》提出加大衛生人才培養力度，開展護理人才隊伍建設工程[3]。在新形勢下，如何更好的發揮行業辦學的優勢，對北京市護理職業教育提出了新的挑戰。

3 臨床護理崗位需求對護理高等職業教育的新定位

吳欣娟等在我國臨床護理工作范疇及崗位設置的初步研究中提出4種護理崗位的設置，分別是：(1)臨床護理崗位：主要從事基礎護理工作、專科護理、心理護理和健康教育工作?；A護理工作包括全面評估患者的健康狀況，按照醫囑完成各項治療和檢查性操作，協助患者滿足其基本的健康需要，做好各項護理準備工作等。臨床護理工作中有58.8%要求從事人員至少具有中專學歷，88.9%主要是從事基礎護理工作；有35.5%需要具有大專學歷，5.7%需要具有本科學歷，主要從事對患者健康的全面評估、技術性較強的?？谱o理以及心理護理和健康教育工作。(2)護理教育崗位：主要承擔各層次護士的臨床帶教，組織病房護理業務學習等，需具有本科或以上學歷。(3)護理研究崗位：主要是發現和提出護理工作中可研究的問題，組織研究工作，需具有碩士或以上學歷。(4)護理管理崗位：主要需要具有本科學歷以上學歷的護理人員完成[5]。

通過對北京市全日制護理高等職業教育機構（西醫類），即北京協和醫學院、北京大學醫學部、首都醫科大學、北京城市學院和北京衛生職業學院2010～2012年就業的158名護理專業高職畢業生開展調查，結果顯示：畢業生工作所在科室分布（如圖1）依次為內科、外科、婦產科、兒科、ICU及門急診與其他輔助診療科室。這也反映出當前北京護理高等職業教育畢業生的主要就業崗位。

圖1 畢業生工作所在科室分布情況

158名畢業生中，2名還未通過護士執業資格考試取得執業資格，這與國家2011年改革護士執業資格考試有關。2010年前允許2年內通過4門考試，而2011年護士執業資格考試改革，要求護士執業資格考試2門必須1年內同時通過；而且，考試時間也由畢業后改為在校學習的最后一年5月。同時，考試內容也從對基礎知識、相關專業知識、專業知識、專業實踐能力的了解、熟悉、掌握，綜合為專業實務和實踐能力，不再劃分掌握等級，而是以患者的身心健康問題構成的護理情境和以臨床護士的護理工作任務作為基于臨床實踐的護士執業資格考試內容體系設計的2個重要維度，將實現這兩個維度所需的知識、技能融入其中。這就對護理專業學生的在校教育提出了新的要求，要求學生對知識、技能的掌握從理論層面擴展到實際應用層面。

職業教育的目的是就業，而用人單位往往在用人意向上要求簽訂勞動合同的前提為應屆畢業生通過護士執業資格考試，也就是學生要在畢業前通過執業資格考試。這也是護理高等職業教育要達到的硬性標準。

4 當前北京護理高等職業教育教學設置具有局限性

通過對4所院校教學計劃分析，課程的實施均有理論與實踐的學時分配，部分院校也設置課間臨床見習環節來增加學生對理論知識的感性認識。同時，因《護士條例》規定，護士是指經執業注冊取得護士執業證書的衛生技術人員；護士執業資格考試成績合格者，可申請護士執業注冊[6]。護士執業資格考試辦法規定護生需要在教學、綜合醫院完成8個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書，可以申請參加護士執業資格考試[7]。故4所院校均在學制的最后一年安排學生8～10個月的臨床實習，意在提高實踐技能。

通過對北京市全日制護理高等職業教育機構（西醫類），即北京協和醫學院、北京大學醫學部、首都醫科大學和北京城市學院，2012屆護理專業正在參加臨床實習的高職學生調查，結果顯示：實習生均來自能夠接受護生實習的公立綜合醫院。100%的學生輪轉過內科和外科，但根據不同醫院科室設置的不同，每名學生可能在不同的內科與外科各分科進行實習；47.8%學生輪轉過婦產科；31.8%學生輪轉過兒科；門急診和輔助診療科室（如ICU）也是學生輪轉較多的科室?？傮w來看，學生實習科室的分布與不同醫院的科室設置和實習安排均有關，如一級綜合醫院沒有兒科病房和ICU，只有部分二級醫院有ICU和產科，等等。在對個別實習生的訪談中也發現，實習生在ICU病房等輔助診療科室主要實施的是基礎護理工作。

根據相關規定，實習生在臨床要完成至少8個月的實習，最長也不會超過10個月，學生輪轉科室有限，在每個科室實習的時間有限，涉及的患者的相關護理工作有限。實習生在醫院實習是護理職業教育的一個重要環節，但因未取得護士執業資格，故而在實習中能夠實施的護理工作有限。

既然臨床見習、實習是對課堂教學的一種補充，意在增加學生的應用能力和提高掌握的程度，但目前的教學設計，并未真正的達到這種目的。也就造成實習生在臨床實習階段進入接近完全陌生的環境，面臨知識與技能應用的全新挑戰，從心理上產生了巨大的焦慮，不利于學生專注于知識和技能的提高；畢業生在進入臨床護理工作初期不能很快的適應崗位，不能很好的進入角色獨立工作。

5 護理高等職業教育課程內容設置要突出職業性，要適宜學生學習

高等職業教育作為高等教育發展中的一個類型，定位為“以服務為宗旨，以就業為導向，以培養生產、建設、管理、服務第一線需要的高技能人才為目標，走產學結合發展道路”。在我國加快推進社會主義現代化建設進程中具有不可替代的作用。其既姓“高”又姓“職”的類型，必然具有自己的規律。如果按照“學科”思路教學，就不具有不可替代性。

而目前護理職業教育普遍采用的學科中心課程特點是以科學的知識體系為基礎編排課程和教學內容，按學科邏輯體系和學生認知心理活動組織教學，具有很強的自身的科學性、系統性、完整性、連貫性，較少與其他學科相關聯。便于學生掌握基本概念、原理，學會科學思維。課程易于設計和編排，方便教師教學。強調知識傳授、信息獲得；忽視教學內容的橫向聯系和縱向應用；容易造成重科學理論、輕技術理論，更輕視操作技能的傾向。顯而易見，學科體系課程的內容編排是一種“平行結構”。盡管這一體系考慮了學習過程中學習者認知的心理順序，即由淺入深、由易到難、由表及里的“時序”串行的情況，但課程內容卻是根據結構龐大而邏輯嚴密的學科順序編排的。不僅專業學習的宏觀內容的編排采取了各門分科課程平行展開的方式，而且各分科課程本身，即微觀的內容編排也是按學科結構平行展開的。換句話說，學生與生俱有的自然的心理順序與人為建構的非自然的學科順序是不一致的，有生命的“機體”對知識的序化過程與對知識的無生命“機械”序化過程出現了沖突。因此，學科體系的課程結構導致陳述性知識與過程性知識分割，理論知識與實踐知識分割，知識排序的方式與知識習得的方式分割。這是與職業教育的培養目標相悖的。

護理教育工作者也意識到了當前護理職業教育凸顯的一些問題，并多年一直在對需要解決的問題進行局部調整，如在有限的學習時間內，增加實踐教學環節和課時、增加教學內容、增設課程等，雖以必需夠用為度，但仍遵循著學科教學思路，不能完全滿足學生自身職業發展的需要。

心理學研究表明，人只聽到的事情，能學到5%～10%；聽到并有文字參考的事情，能學到20%～30%；聽到并有文字參考，外加看到的事情，能學到40%～50%；如果親自經歷、體驗的事情，學到的東西可達70%～80%。因為體驗是由感受、理解、聯想、感悟等諸多心理因素構成并共同完成的。這也正式學習領域課程開發的實質之一，即學生與生俱有的自然形成的認知心理順序與自然形成的工作過程順序是一致的。

當今高等職業教育學生的基礎為大部分學生是學科教育中不夠成功的過來者，他們的特點是對邏輯性較強的學科性知識的學習不太適應，大多數學生希望謀求一份理想的工作（職業），他們面對分散孤立的一門門課程知識，不知道有多少是有用的，以及如何應用，因此學科性理論學習的主動性和積極性都不夠高。這些學生是具有適應形象思維的特點，相對來說，更適于“在做中學”。

適于職業教育的行動體系課程，其內容編排則是一種串行結構。學習過程中學生認知的心理順序，與專業所對應的典型職業工作過程經過歸納、抽象、整合后的職業工作順序，即行動順序，都是串行的。這樣，針對行動順序的每一個工作過程環節來傳授相關課程內容，實現實踐技能與理論知識的整合，將收到事半功倍的效果。鑒于每一行動順序都是一種自然形成的工作過程序列，而且學生認知的心理順序也是循序漸進的過程序列，這表明，自然形成的認知心理順序與自然形成的工作過程順序是一致的，亦即有生命的“機體”對知識的序化過程與“機體”在工作過程中的行動實現了融合。

需要特別強調按照工作過程來序化知識，即以工作過程為參照系，將陳述性知識與過程性知識整合、理論知識與實踐知識整合，意味著適度、夠用的陳述性知識的總量沒有變化，而是這類知識在課程中的排序方式發生了變化。課程不再是靜態的學科體系的顯性理論知識的復制與再現，而是著眼于動態的行動體系的隱性知識的生成與構建。

綜上所述，結合護理高等職業教育的培養目標，即培養擁護黨的基本路線，德智體美全面發展，具有良好的職業道德，掌握護理專業必需的基本理論知識和專業技能，能在醫療衛生保健和服務機構從事臨床護理工作的高等技術應用性護理專門人才[8]，對當今的護理職業教育提出了新的要求，即要在學校教育中依據崗位需要設置教學內容，以行業標準作為培養的金標準，做好職業教育與就業的對接。

[1] 衛生部.中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）[EB/OL]. http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/ s3593/201201/53897.htm.

[2] 北京市衛生局.2012年北京市衛生工作統計資料簡編[EB/OL]. http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjijianbian/2012nianjian bian/qsylwszyqk/201304/t20130422_59870.htm.

[3] 北京市護理事業發展實施方案（2012-2015年）[EB/OL].http：// zfxxgk.beijing.gov.cn/columns/81/5/302737.html.

[4] 北京市衛生局.北京市“十二五”時期衛生發展改革規劃[EB/OL]. http：//www.bjhb.gov.cn/zwfwq/ztlm/sew/.

[5] 吳欣娟，沈寧，劉華平，等.我國臨床護理工作范疇及崗位設置的初步研究[J].中華護理雜志，2004，39（9）：683-685.

[6] 中華人民共和國國務院.護士條例[EB/OL].http://www.gov.cn/ zwgk/2008-02/04/content_882178.htm.

[7] 衛生部.護士執業資格考試辦法[EB/OL].http//www.moh.gov.cn/ publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s10787/201005/47398.htm.

[8] 教育部.護理、藥學和醫學相關類高等教育改革和發展規劃[EB/ OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohkjjys/ s3594/200805/35857.htm.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.122

北京 100053 北京衛生職業學院（卞燕）