大劑量阿托伐他汀鈣治療不穩定型心絞痛50 例近期療效觀察

李淑琴，張寶琛，王聚付

(河北省永年縣婦幼保健院內科，河北 邯鄲)

不穩定型心絞痛是常見的心血管系統疾病，由冠狀動脈粥樣硬化引起，脂質代謝異常對動脈粥樣硬化發生的作用已被認可，而炎性反應在動脈粥樣硬化的形成和發展過程中也起重要作用[1]。研究發現，他汀類藥物除調脂作用外，還有改善內皮功能、抑制炎性反應、抗血小板聚集和穩定斑塊等作用[2]。本研究中觀察不穩定型心絞痛患者早期應用大劑量阿托伐他汀鈣的效果，旨在探討早期大劑量應用他汀類藥物對心血管事件發生的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年7 月至2013 年7 月在本院內科住院的不穩定型心絞痛患者100 例，其中男65 例，女35 例;年齡(62.1±7.4)歲;心絞痛發作時有心前區不適60 例，心前區疼痛37 例，惡心1 例，牙痛1 例;經心電圖證實，發作時有心電圖ST 段壓低超過0.5 mV;除外感染、嚴重肝腎疾病、心肌梗死。將100 例患者隨機分為對照組和治療組，各50 例。兩組患者性別、年齡、并發癥、心絞痛發作次數及心絞痛程度級別比較，無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予心絞痛常規治療，低分子肝素鈣5 000 U 皮下注射，每日1 次，共2 周;拜阿司匹林100 mg，每晚1 次，共4 周;消心痛10 mg，每日3 次，共4 周;倍他樂克25 mg，每日2 次，共4 周。治療組在上述常規治療基礎上加服阿托伐他汀鈣片(商品名立普妥，輝瑞制藥有限公司，批號為1337067，規格為每片10 mg)，前2周80 mg，每晚1 次，后2 周40 mg，每晚1 次，共4 周。觀察兩組患者臨床心絞痛表現、靜息心電圖變化、肝腎功能以及肌酸磷酸激酶情況。

1.3 統計學處理

采用SAS 9.2 統計軟件分析，率的比較行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1 和表2。兩組患者治療后心絞痛發作次數及心電圖表現均有改善，但治療組療效明顯優于對照組(P ＜0.05)。治療后兩組患者均未出現嚴重肝臟損傷，轉氨酶及肌酶未見升高，無腎臟損傷，血脂均有不同程度的下降。

3 討論

對于不穩定型心絞痛，炎性反應也是動脈粥樣硬化的主要發病因素，其貫穿動脈粥樣硬化的啟動、形成和發展，以及形成不穩定斑塊，目前慢性炎癥學說的研究主要集中于炎性細胞、各種細胞因子及免疫機制的交互作用[3-4]。炎癥在動脈粥樣硬化中的作用已經明確，C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)以及血清淀粉蛋白A(SAA)等炎癥標志物升高，能增加心血管事件發生的危險性[5]。其中CRP 是預測心血管疾病獨立危險因子，與ACS關系密切，是動脈粥樣硬化的最佳炎癥標志物[6]。REVERSAL 和PROVE IT 研究的結果一致說明，以阿托伐他汀為基礎的強化調整治療，不僅可更明顯地降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，也可更明顯降低CRP 水平，能更好地控制炎癥[7]。也曾有研究顯示，動脈粥樣硬化患者初期給予阿托伐他汀治療后，IL-6 和CRP 水平明顯下降[8]。他汀類藥物除調脂作用外，還有穩定粥樣斑塊、抗炎、改善內皮功能、抑制血小板聚集和血栓形成、免疫調節、抗氧化應激、刺激血管內皮祖細胞增生等非調脂作用[9]。這種非調脂作用被稱為他汀類藥物的多效性[10]。他汀類藥物的調脂和抗炎作用將有利于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的早期預防和遠期獲益[6]。臨床觀察到，在調脂作用尚未顯現時患者即可心血管獲益，他汀類的多效性作用已經發生[11]。臨床試驗發現，他汀類藥物能早期降低炎癥標志物細胞因子[12]。大型研究提示，早期強化他汀類藥物治療所發揮的抗炎作用，對于改善動脈粥樣硬化患者的預后有積極意義[13]。有關強化他汀類藥物所帶來的心血管獲益已被多次臨床試驗證實，雖然他汀類藥物的作用存在“類效應”，但目前有明確循證證據的他汀類藥物主要是阿托伐他汀，阿托伐他汀80 mg治療后24 h 內內皮功能即可得到改善，此作用發生在血清膽固醇水平降低之前[14]。另有研究發現，他汀類藥物改善內皮功能障礙與降低膽固醇水平無顯著相關性[15]。強化他汀類藥物治療在短期內即有心血管獲益，其主要機理為他汀類藥物具有的多效性[16]。

表1 兩組患者心絞痛發作次數減少情況比較[次(%)]

表2 兩組患者心電圖恢復正常情況比較[例(%)]

大劑量他汀類藥物治療時，可出現轉氨酶及肌酶升高、肝功能異常。最新的CTT 薈萃分析表明，他汀類藥物不增加除糖尿病、肝功能異常和肌病以外的非血管性致死率，2012 年，美國食品與藥物管理局(FDA)建議刪除他汀藥物原有說明書中關于“服用他汀類藥物的患者需要常規定期監測肝酶”的規定，表明常規檢測肝酶似乎不能發現或預防嚴重肝損害，他汀類藥物所致的嚴重肝損傷罕有發生[17]，肝臟生化監測會增加患者的經濟負擔，而且他汀類藥物所致不可逆性肝臟損害可能與患者對這類藥物的異質性反應所致。2010 年《柳葉刀》及2011 年《美國醫學會雜志》發表的臨床研究也表明，應用他汀類藥物新發糖尿病的風險增加，強化他汀治療組的糖尿病風險增加12%，但心血管事件風險降低16%[18]。2012 年，FDA 官方網站同時發布，他汀類藥物血糖異常和新發糖尿病風險[17]。不可否認，他汀類調脂藥在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一級預防、二級預防及心臟圍術期具有廣泛的心血管保護作用。

當然，患者服用他汀類藥物的過程中，尤其大劑量使用時，仍應注意觀察黃疸、肝臟腫大、乏力不適及嗜睡等肝功能損害的癥狀、體征，有無肌病及新發糖尿病。對于有較高心血管風險或已患有心血管疾病的患者，應根據臨床實踐繼續他汀類藥物治療。對于心血管風險低或他汀類藥物治療獲益不確切的患者，應平衡風險和獲益，采用個體化治療措施。

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