雙心療法治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛合并焦慮抑郁狀態40 例

徐凡葉，牛芳橋，王 云，李小瑩，丁小蓉

(中國人民解放軍第四軍醫大學第三附屬醫院老年病科，陜西 西安 710032)

“雙心醫學”是心身醫學的一個重要分支學科，又稱為“精神心臟病學”，是研究心臟疾病與心理疾患相關性的學科。近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)發病率不斷攀升，患者常常合并焦慮和(或)抑郁情緒，這就是所謂的“雙心”疾病患者。如何識別、診斷和治療此類患者，不僅要從生物醫學模式，更要以心身疾病的理念來認識它[1]。焦慮抑郁狀態可使患者對治療的依從性明顯下降，影響康復過程，并使冠心病長期病死率明顯增加[2]。心血管疾病合并焦慮抑郁狀態，特別是冠心病心絞痛合并精神心理障礙的患者具有較高的死亡率和較差的預后。因此，針對此類患者進行精神心理障礙方面的干預，即雙心治療顯得尤為重要。筆者2006 年9 月至2013 年3 月對收治的80 例冠心病心絞痛合并焦慮抑郁狀態患者在常規治療的基礎上加用氟哌噻噸美利曲辛片，取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006 年9 月至2013 年3 月收治的冠心病心絞痛合并焦慮抑郁狀態的住院患者80 例，均為符合國際心臟病學協會(ISFC)及世界衛生組織(WHO)臨床診斷標準的冠心病患者，并符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》焦慮發作診斷標準，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)14 項評分不低于14 分和(或)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17 項評分不低于17 分;對本研究知情同意;均排除既往有精神病史、嚴重認知功能障礙、病情嚴重、檢查不合作者。采用雙盲法按1 ∶1 隨機分為兩組，即氟哌噻噸美利曲辛片加常規治療組(治療組)和常規治療組(對照組)，各40 例。治療組中，男18 例，女22 例;年齡49 ～82 歲，平均60 歲。對照組中，男19 例，女21 例;年齡48 ～80 歲，平均59 歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

采用單盲法，即患者不知道是抗抑郁藥物治療。所有患者入院后給予常規心臟病藥物治療，如硝酸鹽類、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗凝、抗血小板藥物等治療。治療組在常規心臟病藥物治療基礎上加用心理治療，并加服氟哌噻噸美利曲辛片(H.LundbeckA/S 公司，國藥準字J20060001，規格為每片10.5 mg)，每次1 片，2 次/日(早晨及中午)，共12 周，同時隨診觀察12 周。治療前后觀察兩組患者心絞痛緩解情況及療程結束后復查心電圖，觀察心肌缺血情況及血黏度的變化。

1.3 療效判定標準

心絞痛臨床癥狀療效評定標準:參照全國中西醫結合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會修訂的標準[3]。顯效:勞力型心絞痛，治療后心絞痛癥狀降低兩級;原為Ⅰ～Ⅱ級者心絞痛基本消失，不用硝酸甘油;非勞力型心絞痛，癥狀消失或基本消失，心絞痛發作每周不多于2 次，基本不用硝酸甘油。改善:勞力型心絞痛，治療后心絞痛癥狀降低兩級，硝酸甘油用量減用一半以上;原為Ⅰ級者，心絞痛基本消失，不用硝酸甘油;非勞力型心絞痛，治療后心絞痛次數及硝酸甘油用量減少一半以上。基本無效:癥狀及硝酸甘油用量無改變或雖有減少，但未達到改善程度。以前兩者合計為有效。

心電圖療效評定標準:顯效為靜息心電圖恢復正常;有效為靜息心電圖缺血性ST 段下移治療后回升1.5 mm 以上或主要導聯T 波倒置變淺達50%以上，或T 波平坦轉直立;無效為靜息心電圖與治療前基本相同;加重為靜息心電圖ST 段較治療前下降不低于0.5 mm，主要T 波加深不低于50%，或直立T 波變為平坦，或平坦T 波轉為倒置。以前兩者合計為總有效。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1 至表3。

表1 兩組患者心絞痛臨床癥狀療效比較[例(%)]

表2 兩組患者心電圖療效比較[例(%)]

表3 兩組患者治療前后血黏度變化(± s)

表3 兩組患者治療前后血黏度變化(± s)

注:與對照組治療后比較，＊P ＜0.05。

組別全血比黏度(mPa·s)紅細胞壓積(L/L)纖維蛋白原(g/L)治療組 治療前(n=40)治療后對照組 治療前(n=40)治療后高切6.05 ±1.23 4.25 ±1.25＊6.04 ±1.21 4.32 ±1.48低切45.71 ±1.27 30.21 ±1.35＊44.60 ±1.23 32.96 ±1.53 0.53 ±0.06 0.40 ±0.04＊0.51 ±0.03 0.41 ±0.02 4.3 ±1120 3.2 ±1.00＊4.1 ±1.20 3.8 ±1.10

3 討論

冠狀動脈血管在正常生理情況下受到機體神經、體液和代謝等因素的調節，處于動態舒縮狀態之中，適應著心肌耗氧量的需求，如果調節發生紊亂，則可使冠狀動脈痙攣，引起心肌缺血、缺氧損傷，導致心絞痛的發生。冠心病心絞痛患者由于長期受軀體功能障礙及疾病折磨的雙重影響，常有不同程度的抑郁或(和)焦慮癥狀。長期的焦慮抑郁容易導致冠狀動脈痙攣，抑郁對心血管功能及康復順位性均有影響，合并抑郁癥的心血管疾病患者預后差[4]。抑郁、焦慮患者可持續分泌過量的兒茶酚胺，它作用于心臟β 受體，增加心肌耗氧，其中去甲腎上腺素可引起血脂和血液黏稠度增加，血小板附著力和聚集性增加，而且血栓素A2(TXA2)及前列腺素之間的動態平衡失調，加劇血小板聚集，尤其兒茶酚胺可引起冠狀動脈及其分支發生痙攣，誘發或加重心絞痛[5]。交感神經興奮性增高，除了使心率加快、增加心肌耗氧外，還可促使腎素釋放，導致水鈉潴留，增加心臟前后負荷，進一步加重心絞痛。因此，在常規治療的基礎上加用抗焦慮抑郁藥物的雙心治療對于改善冠心病心絞痛患者的近期預后有重要意義。

氟哌噻噸美利曲辛片主要成分為氟哌噻噸及美利曲辛，是三氟哌噻噸(flupentixol)0.5 mg 與四甲蒽丙胺(melitracen)10 mg 2 種藥物合成的一種抗焦慮抑郁制劑，其藥理作用是2 種成分綜合作用的結果。三氟噻噸是一種神經阻滯劑，不同劑量具有不同的藥理作用。大劑量的三氟噻噸主要拮抗突觸后膜的多巴胺受體，降低多巴胺能活性;而小劑量三氟噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺自身調節受體(D2受體)，促進多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加，從而發揮抗焦慮和抗抑郁作用。四甲蒽丙胺是一種雙相抗抑郁劑，可以抑制突觸前膜對去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取作用，提高了突觸間隙的單胺類遞質含量。2 種成分的合劑具有協同調整中樞神經系統的功能，發揮抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。另一方面，本藥中的四甲蒽丙胺可對抗大劑量時三氟噻噸可能產生的錐體外系癥狀，三氟噻噸和四甲蒽丙胺相互拮抗的結果使本藥的抗膽堿能作用較四甲蒽丙胺弱。本藥對上述中樞神經遞質的影響，臨床也相應表現為2 種成分在治療作用方面的協同效應和不良反應的拮抗效應。此外，體內及體外試驗表明，本藥對組胺受體有一定的拮抗作用，并且還具有鎮痛、抗驚厥作用，但無抗精神病作用，故此藥具有安全性高、起效快、不良反應小、服用方便、依從性好等優點。該藥物的應用可以明顯改善患者的焦慮抑郁狀態，從而間接達到緩解冠狀動脈痙攣、減慢心率、減少心肌耗氧量、減少冠心病心絞痛發作的作用。此外，心理治療同樣重要，在治療過程中要求家屬與醫護人員配合，對治療組患者進行安慰、疏導、解釋，均收到較好效果。

目前對于軀體疾病伴抑郁癥患者的識別及治療，在綜合性醫院中，非精神科醫師普遍認識不夠，或者即使認識到焦慮抑郁狀態的存在亦不夠重視。通過臨床觀察發現，雙心治療對冠心病心絞痛伴焦慮抑郁狀態患者的療效明顯，能明顯減少心絞痛發作次數、持續時間及硝酸甘油的用量，能明顯降低血黏度，使心電圖ST 段改善，治療過程中治療組除極個別患者服用氟哌噻噸美利曲辛片后出現輕度頭暈癥狀外未引起任何不良反應。因此認為，雙心療法是治療冠心病心絞痛合并焦慮抑郁狀態較理想的新方法。

[1] 黃 頤，孫學禮，付 華. 心血管疾病中的心理問題[J]. 國外醫學:精神病學分冊，2004，31(1):10 -12.

[2] Barefoot JC，Helms MJ，Mark DB，et al.Depression and Iongterm mortality risk in patients with coronary atery disease[J].Am J Car-diol，1996，78:613 -617.

[3] 陳可冀. 心腦血管疾病研究[M]. 上海:上海科學技術出版社，1996:311 -313.

[4] 強 娟，胡大一，許玉韻. 抑郁與心血管疾病[M]. 北京:中國環境科學出版社，1999:89.

[5] 張亞哲，趙耕源，張書剛，等. 冠心病患者心理狀態的臨床研究[J].中國神經精神疾病雜志，1997，23(3):159 -162.