舒芬太尼用于扁桃體切除術中的麻醉效果及護理對策

吳若愚

(重慶市大足區人民醫院，重慶 402360)

小兒扁桃體切除術是小兒常見手術類型之一，具有手術時間短、應激反應強等特點[1]。手術部位主要在咽喉部，術后患兒往往咽喉疼痛難忍，表現出異常煩躁等行為，這就要求手術麻醉蘇醒迅速平穩[2]。舒芬太尼是阿片類鎮痛藥，具有鎮痛強度高和鎮痛時間長等優點[3-4]。筆者于2010 年6 月到2013 年6 月采用舒芬太尼對擬行扁桃體切除術的患兒進行誘導麻醉，并結合麻醉期全方位護理，取得了很好的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年6 月到2013 年6 月收治的扁桃體切除術患兒125 例，納入標準:均符合美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;無既往發病史;心肺功能、肝腎功能及電解質均正常;無既往麻醉史;所有患兒手術均由家長簽署知情同意書。其中男71 例，女54 例;年齡4 ～12 歲，平均(6.6 ±1.3)歲;體重17 ～24 kg，平均(20.1±4.2)kg。

1.2 麻醉方法

所有患兒在手術前均肌肉注射阿托品(湖北科倫藥業有限公司，國藥準字H42021159，規格為2 mL ∶1 mg) 0.01 mL/kg，入室后開通靜脈通道。麻醉誘導:依次靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格為1 mL ∶5 mg)0.05 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規格為5 mL ∶250 μg)3 μg/kg，丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格為20 mL ∶200 mg)1 mg/kg，維庫溴銨(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20066941，規格為4 mg)0.08 mg /kg。5 min 后行氣管插管，插管成功后行機械通氣，設定參數為:潮氣量8 ～10 mL /kg，呼吸頻率每分鐘12 ～16 次。術中靜脈注射丙泊酚4 mg/(kg·h)，間接推注維庫溴銨0.04 mg/kg 維持麻醉。手術結束前30 min 輸液泵停止輸注舒芬太尼。麻醉手術過程中密切關注患兒心電圖、血氧飽和度的變化;記錄入室后靜臥5 min(T0)、誘導后(T1)、氣管插管即可(T2)、放置開口器(T3)和剝離扁桃體(T4)時間點的平均靜脈壓(MAP)和心率(HR)變化;并記錄自主呼吸恢復時間、拔管時間和拔管時躁動評分。

1.3 護理方法

1.3.1 麻醉前護理

術前準備:患兒由于年齡較小，無法在手術和麻醉過程中與醫生配合，因此在麻醉和手術前要充分準備并完善術前檢查。

心理護理:患兒年紀雖小，但仍具有思維能力，兒童通常對手術和打針等具有恐懼心理，護理人員在術前應經常探視患兒，掌握患兒的心理變化，與患兒建立良好的關系，取得信任。盡量選擇患兒狀態較好的時間段進行探視，探視過程中根據不同年齡段患兒對問題理解程度的不同，就麻醉操作和手術治療扁桃體的必要性耐心地對患兒進行解釋。

術前用藥護理:術前用藥主要是肌肉注射阿托品，主要目的是讓患兒保持安靜，減少其呼吸道分泌物，降低迷走神經的興奮，避免手術過程中迷走神經反射引起的不良反應，同時可降低患兒的基礎代謝水平，減少機體能力消耗。

飲食護理:患兒在手術前6 h 要禁水禁食，促進胃排空，可避免患兒在麻醉期間出現嘔吐反流、呼吸道堵塞等并發癥。

靜脈通道建立:護理人員在建立靜脈通路時，一般在大隱靜脈或手腕部橈側粗直靜脈穿刺留針，并對留置針做較好的固定，避免手術中因麻醉較淺患兒躁動而使靜脈通道被破壞。護理人員在手術過程中應注意并檢查靜脈穿刺部位的變化，防止液體外滲，同時用于固定的膠帶不要太緊，以免影響患兒血液循環。靜脈穿刺時盡量一次性成功，避免對患兒造成二次損傷，增加患兒的恐懼感。

氣管插管護理:靜脈通道建立后，護理人員應幫助麻醉師進行麻醉誘導，并給予舒芬太尼、丙泊酚和維庫溴銨等麻醉藥。待患兒麻醉后護理人員根據扁桃體切除術的體位使患兒保持仰臥頭低位，并使患兒暴露出聲門，以便麻醉師順利地實施氣管插管。

1.3.2 麻醉期間護理

體位護理:扁桃體切除術患兒一般采用仰臥頭低位，護理人員應在患兒肩下部放置一個枕頭，保持患兒頭部低于胸部，避免血液或分泌物吸入肺部;手術過程中，護理人員應加強氣管導管的護理。由于手術在口腔中進行，手術時稍有不慎則可能導致氣管導管移位，因此護理人員應注意，保持呼吸道暢通。

生命體征監護:在手術過程中護理人員應密切關注患兒的意識、體溫、血壓、出血量、心率、呼吸及血氧飽和度的變化，一旦出現異常應及時向手術醫師和麻醉師匯報，避免意外事件發生。

輸液護理:手術過程中輸液是保證患兒手術安全的主要方法之一，因此在手術過程中，護理人員應加強患兒輸液的監護，并根據患兒手術創傷和出血量大小調節輸液的速度。

保溫護理:在手術過程中患兒體溫很容易下降，導致這一現象的原因除了患兒自身溫度調節能力較低外，手術麻醉所致的血管擴張散熱較快也是主要原因。因此手術過程中要將室溫控制在25 ℃左右，濕度應控制在55%左右。若患者體溫下降較明顯，可在患兒腿之間放置熱水袋，或者用輸液加溫器提高輸液的溫度，避免發生不良反應。

1.3.3 麻醉后護理

舒芬太尼誘導麻醉時，在手術即將結束時，根據患兒的麻醉情況及時停藥，保證患兒術后及時清醒。手術結束后及時清除患兒口中滲血、滲出液及分泌物，避免堵塞患兒呼吸道。術后麻醉蘇醒期間，因患兒的神志變化，對于躁動者應給予相應的約束，避免患兒墜落床下。當患兒初醒、生命體征正常且血氧飽和度大于95%以上時可將患兒送回病房觀察，同時在患兒進入病房的途中要保暖。送至病房后與病房護士進行詳細交接，對患兒的手術情況及注意事項進行詳細介紹，避免發生不良反應。

1.4 療效評分標準

躁動評分分級法:1 分為平靜睡眠;2 分為清醒、平靜;3 分為易怒，易激惹和哭喊;4 分為難以安慰，無法控制地哭喊;5 分為無法平靜，迷惑或譫妄。

2 結果

結果見圖1。與T0時間點比較，T1，T2，T3，T4各時間點的MAP和HR 水平變化無差異( P ＞0.05)。經有效地護理干預，術后患兒平均呼吸恢復時間為(4.9 ±1.1)min，平均拔管時間為(7.8 ±1.1)min，躁動評分為(1.2 ±0.3)分。所有患兒拔管后均未出現惡心、嘔吐和呼吸抑制等并發癥。

圖1 扁桃體切除術麻醉過程中MAP 和HR 變化

3 討論

扁桃體切除術是小兒常見的手術類型之一，該手術方法對患兒的血液流變學影響較大，同時由于患兒疼痛閾值較低，應激反應過強，因此手術過程中需要足夠的麻醉深度;此外，扁桃體切除術患兒術后很容易出現嗆咳、躁動、術后出血及誤吸等危險[5]。這就要求在麻醉過程中不僅要提供良好的鎮痛作用，保證患兒手術過程中穩定的血液流變學指標，而且要求患兒術后能夠迅速自主呼吸、安靜清醒，以減少嗆咳、躁動、術后出血及誤吸等危險的發生。

舒芬太尼是一類新型的阿片類受體激動劑，具有較好的鎮痛作用。本試驗結果顯示，125 例患兒在使用舒芬太尼誘導麻醉后患兒血流動力學指標較麻醉前無明顯變化，表明舒芬太尼能很好地穩定患兒的血流動力學指標，這一結果與目前的研究報道一致[6]。此外，舒芬太尼誘導麻醉的患兒術后自主呼吸時間和清醒時間較短，躁動較少，這一結果也在其他研究中得到了進一步證實[7]。

合理、有效的護理也是決定手術成功的主要因素，本試驗根據患兒扁桃體手術的特殊性，給予了詳盡、合理、有效的護理，使125 例患兒在手術麻醉過程中均未出現任何不良反應。綜上所述，舒芬太尼聯合有效的護理用于扁桃體切除術值得臨床推廣。

[1] 楊 慧，楊惠云，陳 芳，等. 全身麻醉下扁桃體摘除術患兒發生急性蕁麻疹的原因及護理[J]. 中華現代護理雜志，2012，18(16):1 920 -1 922.

[2] 王慶霞，毛 琪，肖旺頻. 舒芬太尼與芬太尼用于小兒扁桃體與腺樣體摘除術麻醉的效果比較[J]. 醫藥導報，2009，28(12):1 592-1 593.

[3] 王玲珠. 舒芬太尼復合咪達唑侖用于重癥監護室患者30 例的療效評價[J]. 中國藥業，2013，22(8): 29 -30.

[4] 徐 華，李世忠. 舒芬太尼與芬太尼對小兒全麻誘導期血流動力學和應激反應的比較[J]. 臨床麻醉學雜志，2011，27(7): 638 -640.

[5] Friedman M，Wilson M，Lin HC，et al.Updated systematic review of tonsillectomy and adenoidectomy for treatment of pediatric obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2009，140(6):800 -808.

[6] 張 亮，王 坤. 舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉中的應用及護理干預[J]. 中國藥業，2012，21(21):81 -82.

[7] 鄧玉萍，黃煥森，高崇榮. 舒芬太尼或芬太尼復合誘導在小兒扁桃體摘除術的應用比較[J]. 中國醫藥導刊，2009，11(6):975 -977.