前后聯合入路Ⅰ期治療脊柱結核的療效

張 偉，徐 勇

（普洱市人民醫院骨外科，云南 普洱 665000）

脊柱結核發病率近年來有逐漸上升的趨勢。治療上，國內外學者已達成共識：正規的抗結核藥物治療，必要時輔以手術治療。手術的目的是清除病灶、緩解疼痛、保存神經功能、穩定脊柱、防止遲發性神經功能損害及后凸畸形[1]。作為主流的術式，前后入路治療胸腰椎脊柱結核各有優缺點[2]。筆者2005年1月至2009年6月對普洱市人民醫院收治的31例脊柱結核患者采用前后聯合入路Ⅰ期治療，取得了較好的療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組31例脊柱結核患者，男19例，女12例，年齡14～83歲，平均48歲。病變在胸椎（T8-12）5例，胸腰段（T6-L2）18例，腰椎（L2-4）8例。18例患者脊柱伴有不同程度的后凸畸形，Cobb’S角最大為47°，最小11°，平均29.5°。31例患者均有病變部位疼痛不適，7例出現鞍區麻木，二便費力，16例有一側肢體疼痛不適、麻木，9例患者雙下肢均有麻木，肌力下降，以一側為重。ASIA標準分級：B級7例，C級10例，D級14例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

患者均常規照胸片排除粟粒性肺結核；常規至少2周抗結核藥物化療，采用HRSE聯合化療；定期查肝腎功能，查ESR每周1次，ESR呈下降趨勢及結核中毒癥狀改善即可進行手術治療；同時加強營養，改善低蛋白血癥[3]。

1.2.2 手術治療

采用全身麻醉插管或硬膜外麻醉。手術分兩步走。所有患者先行后路釘棒系統內固定術：先俯臥位，取后正中切口，依次切開，暴露病椎上下相鄰各一個正常錐體，在其椎弓根分別打入椎弓根螺釘，安裝連接桿，轉動套筒螺帽，C型臂X線透視，同時做脊髓喚醒試驗，緩慢撐開復位，逐步校正后突和側凸畸形，最后上連接橫桿，依次縫合。然后改變患者體位，胸椎結核采用經胸人路，胸腰段結核采用腎切口，從病變嚴重的一側進入：充分顯露病椎及其上下正常椎體，結扎節段血管，充分暴露病灶，吸除膿液，徹底清除結核肉芽腫組織、干酪樣物質。所有取出物送病理檢查，用骨刀切除病變椎體至正常骨質，刮除病變椎間盤及上下健椎相對緣的軟骨板，以上下健椎為支點撐開矯正后凸畸形，根據缺損長度取大塊自體三面皮質髂骨塊或裝滿自體骨粒的鈦網植入，然后兩端加壓，并安裝椎體側前方釘板沖洗手術野。病灶處放入鏈霉素粉劑142g，異煙肼0.2g。常規放置引流，關閉切口[4-5]。

1.2.3 術后處理

術后常規抗感染、抗結核治療；加強營養支持。靜脈用異胭肼1周，然后規范的抗結核治療至少4～9個月，術后平均4d拔管，胸部切口7～8d拆線，腰背切口10～14d拆線。術后臥床2周，支具保護持續3個月，定期復查X線片及肝腎功能，警惕藥物的毒副作用。

2 結果

31例患者術后手術切口均一期愈合，未發生感染現象。所有患者均獲得隨訪16個月，脊柱結核治愈無復發，胸腰背部癥狀消失，前路椎體間植骨界面骨性融合時間平均4個月，后凸矯正平均為17.6°。神經癥狀改善明顯，術后Franke1分級：C級4例，D級8例，E級19例。

3 討論

病灶清除加椎間植骨融合治療脊柱結核已得到廣泛認同，傳統的應用前入路或者是后入路治療胸腰段脊柱結核也屢有報道，但是，單純的上述入路仍各有一定的優缺點。后路經椎弓根脊柱內固定系統能提供堅強的內固定來維持脊柱的穩定性，并能安全的矯正畸形及達到有效的融合，不但能有效防止后凸畸形的發展，而且能緩解由于脊椎不穩帶來的疼痛，經椎弓根內固定加后外側融合對胸椎及胸腰椎結核特別有效[6]。但是后路術式的最大缺點是它不能達到病灶的完全清除及滿意的椎間融合，而這是前路手術的優點[7]。但是，單純的前路病灶清除加椎間植骨，植骨塊對脊柱的支撐力量又往往不夠，易發生塌陷、松動、骨塊脫出、脊柱失穩的可能[8]，并不能矯正或阻止后凸畸形的發展，而且前路手術在行固定時須剝離病椎上下各一椎體，損傷較大，過多的軟組織剝離，破壞病灶周圍組織原有的“屏障”，有可能造成結核擴散[9]。上述弊端正好可由后路術式來彌補，故我們的研究嘗試將兩種術式聯合應用。

在本次研究中，患者術后脊柱結核均治愈無復發，胸腰背部癥狀亦完全消失，椎體間植骨界面骨性融合時間平均縮短至4個月。較傳統文獻報道的單純的前入路或者是后入路的術式在治愈率，后凸畸形的改善以及術后神經功能評分方面均取得了較好的比較結果[10-11]。

當然，脊柱結核的治療術前術后抗癆藥物的治療也是關鍵。術前應接受2～3周有效的抗癆治療，待ESR＜60mm·h-1，HB＞100g·L-1，脊柱外結核控制后才手術。術中病灶局部置入抗癆藥物。術后正規聯合抗癆治療9～12個月，定期復查肝、腎功能、血沉等。

綜上所述，筆者認為，前后聯合入路Ⅰ期治療胸腰椎節段脊柱結核，能夠達到更好的治療效果，有進一步的應用發展價值。

[1] 連小峰，趙杰，馬輝，等.脊柱結核的手術指征及術式選擇[J].中華外科雜志，2006，44（16）：1151.

[2] Saraph V J，Bach C M ，Krismer M，et al.E-valuation of spinal fusion using autologous anterior strut grafts and posterior instrumen-tation for thoracic／thoracolumbar kyphosis[J].Spine，2005，30：1594-1601.

[3] 劉建國，杜向陽.一期前路病灶清除加鈦網植骨鋼板內固定治療胸腰段脊柱結核21例療效分析[J].中國社區醫學，2010，12（1）：34-36.

[4] 蔣韶寧.后路椎弓根釘棒內固定同期前路病灶清除椎間植骨治療胸腰段脊柱結核療效分析[J].中外健康文摘，2008，5（3）：243.

[5] 向陽，李正云.38例胸腰椎結核前路手術治療的臨床分析[J].重慶醫學，2010，39（6）：762-763.

[6] Chacko A G，Moorthy R K，Chandy M J.The transpedicular approach in the management of thoracic spine tuberculosis.a short-term follow up study[J].Spine，2004，29：363-367.

[7] 章文杰，洪正華，陳海嘯，等.I期后路經椎弓根病灶清除及后路內固定治療胸腰椎結核[J].浙江創傷外科，2010，15（3）：290.

[8] 王哲，羅卓荊，李新奎，等.一期前路病灶清除植骨內固定治療胸腰椎結核[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：893-896.

[9] 李洪潮，孟志斌，黎堅.后路一期病灶清除植骨短節段固定治療脊柱結核[J].現代預防醫學，2008，35（22）：4539-4540.

[10] 許建中，張澤華，周強，等.一期前路病灶清除植骨融合內固定治療腰骶椎結核[J].中國脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：897-900.

[11] Guven O，Kumano K，Yalcin S，et al.A single stage posterior approach and rigid fixation for preventing kyphosis in the treatment of spinal tuberculosis[J].Spine，1994，19：1039-1043.