扁平化護理模式踐行中的安全問題及對策

胡建利，盛芝仁

（寧波大學醫學院附屬醫院，浙江寧波 315020）

扁平化管理是指相對傳統的分級負責、多層管理而采取的一種現代組織管理模式，其核心是減少管理中間層次，從組織結構形態上看呈扁平化，稱之為“扁平化管理”［1］。2012年2月，本院泌尿外科開展優質護理，同時引入扁平化護理模式，旨在改變以往護士長→責任組長→責任護士→助理護士模式，實施護士長→責任護士的扁平化護理模式［2］。總結1年的實踐，認為扁平化護理模式減少了護士層級，使更多的護士參與責任包干，直接為患者提供服務，護患關系更為緊密。但在實施過程中，也存在護理安全的缺陷，為保證護理質量和護理安全，筆者針對護理安全問題，提出對策，現報告如下。

1 資 料

1.1 人員情況 本科護士14人，均為女性、年齡（31.43±6.59）歲，副主任護師1人，主管3人，護師5人，護士5人；本科學歷8人，大專學歷6 人。按護士分層管理辦法［3］，有N1護士4人、N2護士6人、N3護士4人。

1.2 扁平化護理模式應用 病區設有床位45張。分為2大組6 小組，護士長和1 名主班護士均為N3不分管床位，12名護士根據分層及實際能力合理分配。每大組相對固定6名護士，各有1名N3高年資責任護士固定責1A 或責2A 且不輪夜班，其余10名護士輪值夜班。除護士長和主班護士，日間保證至少6名護士在崗，床位分配及責任護士安排見表1。

表1 床位分配及責任護士安排

1.3 工作職責制定 責任護士獨立負責分管床位患者的治療護理，其中責1A、責2A 由N3護士擔任，責1A、責2A 責任護士分別對責1 組、責2組的患者安全負責，指導責1B、責2B 責任護士完成患者評估、健康宣教、護理記錄。中午值班期間，中2班護士負責整個病區的患者安全，對中1班護士的工作予指導。

2 存在問題

2012年2月至2013年1月，科室發生護理安全缺陷27起，護理缺陷情況見表2，不同層級護士缺陷發生情況見表3。

表2 護理缺陷情況（n＝27）

表3 不同層級護士缺陷發生情況

3 對 策

3.1 準備階段做好預設計 護士長是改革的實踐者又是管理者，需要在準備階段能清晰的認識變革中存在的問題，重點考慮不穩定時期的安全問題。在方案設計的時候，通過查閱文獻、請教同行獲取經驗，對可能出現的問題，提出預見性的對策，做到防患于未然。把制定的排班模式及職責分工在科務會上討論，征詢每一位護士的意見，不斷改進使之成熟，再組織大家學習，留出時間讓護士適應變化，使護士逐步形成“我分管的患者我負責”的服務理念，嚴格按照優質護理要求實施護理操作［4］。

3.2 加強危重患者的護理力量 護士分管床位的分配不是每位護士平均分配，需要根據護士的能力兼顧平衡。對于急、危重癥患者，護士的思維判斷和技術水平對于疾病的預后起著重要的作用［5］。同一組內危重患者均由責1A、責2A 的N3護士負責，普通患者床位根據工作量動態調整至責1B、責2B，使N3護士有時間有精力管理重危患者，糾正危急值處理不及時的情況，彌補低年資責任護士對病情評估經驗不足的風險。中午時段手術患者回病房多，兩組中班人力配置中，必須有高年資N2護士1人，和低年資護士一起接待手術患者，觀察危重患者的病情變化，保證薄弱時段的護理力量。

3.3 職責制定中考慮團隊合作 安排護士跟醫生查房，增進醫護溝通，使責任護士對患者病情、治療方案能及時了解，知曉檢查和用藥的目的，針對性地觀察治療效果，主動跟蹤檢查報告的反饋情況，尤其是重要的檢查項目，關注檢查結果，及時報告醫生。護護之間有分組有合作，責1A、責1B；責2A、責2B；中1、中2；兩兩合作。在工作流程制定時，對于手術患者接待、患者評估、輸血、判斷皮試結果、醫囑執行等內容，有N3護士參與把關。例舉：責1B分管手術患者回來，責1A、責1B共同安置患者、協助處理；責1B 觀察病情，做護理記錄，核對醫囑落實，醫囑由責1A 執行，反之亦然；同時醫囑的落實有N3護士參與把關，使患者得到正確治療。

3.4 加強床邊交接班 晨間醫護一起交班后，后夜班和責任護士對每例患者床邊交班；中班和責班對手術患者、重癥患者、特殊用藥患者床邊交接；前夜班和責班對每例患者行床頭交班；前夜班與后夜班對每例患者行床頭交班。增加了2次床邊交班，防止交接不清。N3護士作為高年資責任護士，在病情觀察和系統管理患者方面有豐富經驗［6］，要求其參加本大組所有患者的晨間床邊交班及前夜班和責班的床邊交班，交班過程中N3護士對本組新患者、手術患者要評估病情，并對本組的低年資護士進行指導，交代防止患者壓瘡、跌倒及護理安全有關注意事項。在績效考核方面，給N3護士增加風險系數分，體現勞動價值。公平公正的績效考核調動N3護士工作的積極性和主動性，充分發揮激勵作用［7］。

3.5 培訓低年資護士解決問題能力 低年資護士分管患者后直接面對患者解決護理問題，促使年資低的護士不斷學習，提升專業知識技能［8］。規定每周四晨間15min，進行業務學習，內容以工作中碰到的問題為主，有事先安排和即興提問兩種。事先安排是指患者病情變化時的當班護士就該病例的醫療處置、護理過程、患者轉歸等內容做好PPT，講述10min，留5min時間大家討論，講解的重點是對該病例的護理體會和困惑。例如：一腎上腺腺瘤患者術后第3天出現遲發性出血，晚間突發術區疼痛難忍，體檢生命體征平穩、術區引流管無明顯血性液體流出，醫囑曲馬多針10 mg肌內注射疼痛不能緩解，1h后CT 檢查患側腎臟包膜下血腫。當班護士的困惑是該患者腎區引流管為何無血性液體流出、該病例如何早期發現出血。大家圍繞上述問題進行討論分析，其間護士即興提問，能解答的問題當場回復，不能解答的問題，通過查閱資料、咨詢專家后第2天回復。通過討論分析解答工作中碰到的問題，提高護士專科知識，解決臨床實際問題。

4 小 結

扁平化護理模式的核心內容是每位護士都有相應的分管患者，全面負責患者從入院到出院整個護理過程，減少護士層級，護士貼近患者。實施中護士長應充分認識到伴隨的護理安全問題，做好設計，制定對策，控制風險，保證護理模式改變過程中的護理安全和護理質量。

［1］朱建國.實行扁平化管理的意義和基本要求（上）［N］.首鋼日報，2010－06－17（1）.

［2］盛芝仁，胡斌春，周紅娣，等.扁平化護理管理模式研究［J］.解放軍護理雜志，2013，30（11）：55－56.

［3］周紅娣，盛芝仁，柳春波，等.護士分層管理的實踐與成效［J］.護理管理雜志，2014，14（2）：136－137.

［4］張菊英.如何提高年輕護士的健康教育能力［J］.護士進修雜志2004，19（11）：1044－1045.，

［5］王攀峰，吳金燕，張會芝，等.護士分層使用中主管護士臨床工作體驗研究［J］.中國護理管理，2008，8（12）65－66.

［6］盛芝仁，麥一峰，周紅娣，等.護士分層管理的實施和體會［J］.護理與康復，2013，12（2）：160－162.

［7］廖慶萍，江智霞，趙玲芳，等.不同層次護士績效考核指標的應用探討［J］.護士進修雜志，2011，26（19）：1743－1744.

［8］林海清，黃愛微，余儒.扁平化管理模式在肝膽外科優質護理中的應用［J］.護理與康復，2012，11（11）：1075－1076.