腫瘤患者PICC置管感染的條件Logistic回歸分析

阮燕萍，余元明，俞 洋，朱 逸

（浙江省腫瘤醫院，浙江杭州 310022）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）目前已廣泛用于惡性腫瘤需行化療及長期營養支持治療的患者，對保證化療藥物的安全輸注、保護外周靜脈，減少穿刺痛苦，提高患者生存質量起到了非常積極的作用。為保障用管安全，國內諸多醫院成立了PICC置管室，實行PICC 專職護士準入制，加強了導管維護，但置管后仍出現與導管相關的局部或全身感染。為分析PICC置管后感染的危險因素，筆者對2011～2012年某省級腫瘤醫院PICC 置管感染的腫瘤患者進行1∶3配對的病例對照研究。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：符合導管相關感染的診斷標準［1］；在PICC 置 管 室 由專職護士 置 入PICC 置管；排除在調查研究時未拔管的病例。按1∶3比率匹配同期行PICC 置管后未發生導管相關感染的同性別、同年齡的惡性腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 在參考文獻的基礎上，自行設計調查表，并由專家審核通過。調查表內容包括患者的文化程度、職業、居住地、伴發疾病種類、體質指數、住院期間主要治療及PICC 置管部位、置管靜脈、導管類型、帶管住院次數、均次住院留置時間、總留置時間。

1.2.2 PICC置管相關因素賦值 見表1。

表1 PICC置管相關因素及賦值

1.2.3 研究方法 本研究由經過培訓的醫院感染管理科專職人員按調查表內容對每例患者資料逐一填寫。

1.2.4 統計學方法 用Excel建立數據庫，對變量進行賦值轉換，再利用SPSS16.0 統計軟件的Cox回歸模型來擬合條件Logistic回歸，對相關因素進行單因素篩選和多因素回歸分析。入選和剔除標準分別為0.15和0.05。

2 結 果

2011年1月至2012年12月共行PICC 置管6 744例，發生導管相關感染（感染組）32例，按照1∶3比率匹配對照組96例。感染組男19 例、女13例；對照組男57例、女39例；兩組平均年齡均為56.94歲。PICC置管后發生導管相關感染單因素分析結果見表2，將單因素回歸分析有統計學意義的5個關聯因素進行多因素分析，結果見表3。

表2 PICC置管相關因素的單因素Logistic回歸分析結果

表2（續）

表3 PICC置管后發生導管相關感染的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 導管類型與選擇 本研究顯示BD PICC 導管是PICC置管后導管相關感染的危險因素，使用BD PICC 導管發生導管相關感染發生率比巴德PICC導管的高，當其他因素不變時，BD 導管的感染率是巴德導管的3.422倍。究其原因，兩者材質雖均為硅膠管，但結構不同，BD 導管為前修剪式，而巴德導管有獨特的三向瓣膜構架，可避免血液返流、空氣栓塞及管腔堵塞。前修剪式的BD 導管可能更易發生導管內血液回流，致血栓形成概率增加，而血栓和纖維蛋白沉積物可能是細菌定植的條件之一，從而增加導管內細菌定植的概率［2］。徐秀華［3］認為導管本身特性如材質、導管腔數等是影響導管相關感染的因素之一，馮玉玲等［4］也報告前修剪式BD PICC導管感染的發生率高于三向瓣膜式巴德管，提示導管相關血流感染（CRBSI）與PICC導管的類型可能存在聯系。但從價格上看，巴德導管的價格相對昂貴，故建議臨床在選擇時可根據患者經濟情況和病情等合理選擇不同的導管，熟練掌握不同類型PICC 導管的維護技巧，加強輸液護理中的無菌操作和環節管理，尤其在進行前修剪PICC 導管時，注意修剪技巧，保證修剪端的平滑，維護時脈沖式沖管并正壓封管，確保肝素帽內充滿封管液。

3.2 導管留置時間及維護培訓 惡性腫瘤患者內科治療持續時間較長，常在院內完成一次化療后，在治療間歇期帶管出院回家休養，完成整個療程常需經歷多次出入院。這種治療模式增加了PICC 置管患者的導管維護難度，也使得患者的PICC置管后感染的情況與國內外普遍開展的ICU 內血管內置管相關感染的目標性監測結果不一。Sengupta等［5］在某NICU 的一項回顧性隊列研究結果顯示留置時間會增加CRBSI的風險。本研究結果顯示，導管相關感染與總留置時間的長短無關，而均次住院留置導管時間則是保護因素，均次住院留置時間＞14d的患者發生感染的概率要比置管時間≤14d低。分析原因，可能在院內留置時間長的患者大部分的導管維護是由院內經過正規培訓有資質的護士完成，而在院內留置時間短的患者則可能接受更多的院外維護，目前基層醫院尚未能普及導管維護的規范培訓與護理。吳紅娟等［6］也報道腫瘤化療患者PICC 導管留置時間與感染等并發癥的發生無相關性，但居家護理組導管相關性感染發生率高于住院護理組。根據2011年美國CDC 血管內導管相關感染預防指南［7］的最新Bundle（集束化策略），應對進行插管和維護操作的相關人員進行培訓和教育，國內研究［8］也顯示由接受過導管相關知識與護理培訓的護士進行導管護理可以明顯降低PICC 導管長期留置相關性感染的發生。建議各基層醫院對護理人員開展PICC 導管維護的培訓，已開設PICC導管維護門診的三級醫院能為基層護士提供進修學習的機會。馮玉玲等［9］嘗試建立和發展片區二級醫院PICC 維護網絡開展出院后延伸護理，有效規避了出院帶管期間的安全隱患。

3.3 患者居住地及院外護理 本次研究發現居住地在非城鎮的患者比城鎮患者感染率高，其OR值高達3.100。追查病史發現感染組中有12例非城鎮患者明確是在院外期間發生導管相關感染，有的是在基層醫院換藥后出現局部及全身感染癥狀，有的在出汗或其他原因導致貼膜潮濕時未能及時更換，有1例在出院后長達21d的化療間歇期竟未換過一次藥。相比之下，城鎮患者因離大醫院近，交通便利，能按時到醫院進行導管維護，依從性比非城鎮患者高。國內報道［9］采用電話回訪、建立家庭護理手冊及PICC 維護電話聯系冊、DVD 演示的帶管安全教育等形式進行健康教育，顯著降低了PICC 帶管出院患者并發癥的發生率。建議加強帶管出院患者尤其是家離大中型醫院較遠的患者的健康宣教，告知定期導管維護的重要性，提供維護手冊，教會其導管的日常觀察和注意事項，告知其每7d返院維護1次，如無法返院應去當地有資質的醫院進行正確的導管維護，發現異常情況及時返院或與主管護士聯系。如有條件，爭取每周1次開展對帶管出院患者的跟蹤隨訪教育。

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［2］王世平.循證護理的理論與實踐［J］.護士進修雜志，2009，24（18）：1638.

［3］徐秀華.臨床醫院感染學［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2005：361.

［4］馮玉玲，徐偉，于海洪，等.8例化療間歇期患者PICC導管相關性血流感染的觀察與護理［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：294－295.

［5］Sengupta A，Lehmann C，Diener－West M，et al.Catheter duration and risk of CLA－BSI in neonates with PICCs［J］.Pediatrics，2010，125（4）：648－653.

［6］吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC 置管主要并發癥及其相關因素分析［J］.中華護理雜志，2008，43（2）：134－135.

［7］O＇Grady NP，Alexander M，Burns LA，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter－related infections［J］.Clin Infect Dis，2011，52（9）：1087－1099.

［8］程樂梅.加強護理培訓對降低腫瘤病人PICC導管長期留置相關性感染的意義［J］.國際護理學雜志，2007，26（1）：65－67.

［9］馮玉玲，宋文超，楊碩真，等.靜脈治療護理學組在PICC 帶管出院患者延續護理中的作用［J］.中華護理雜志，2012，47（12）：1083－1084.