胸腔穿刺支撐裝置的研制

◆何 平 鹿翠香 劉金麗 孫平軍 銀翠榮 尚曉霞 李 佳

責任編輯:吳小紅

1 選題理由

胸腔穿刺術是應用胸腔穿刺針經(jīng)皮刺入胸膜腔抽取積液或積氣的方法，是胸部疾病診斷與治療的基本操作。穿刺時操作者和患者保持舒適體位，對于順利完成胸穿操作至關重要。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院在進行胸穿抽液操作時，多采用騎跨坐位，但這一體位對高齡、臥床、活動不便、病重等患者并不適用。不能騎跨位患者多采用在病床上坐位或半坐位來配合胸穿，但又缺乏專業(yè)的體位支撐裝置。為此，龍南醫(yī)院呼吸科成立QC小組，在胸穿支撐裝置研制方面開展了活動。

2 小組概況(表1、表2)

3 課題選擇

3.1 胸穿患者不同體位利弊分析

(1)常規(guī)反靠椅背騎跨坐位。

表1 小組概況

表2 小組成員

優(yōu)點:胸穿部位充分暴露，可兼顧雙側胸腔，便于操作。適用于活動自如患者。缺點:座椅不能調(diào)高，椅背俯撐處面積小，長時間可致上肢麻木、疼痛。不適用于高齡、臥床、活動不便、病重等患者。

(2)利用病床床頭抬高支撐患者體位。優(yōu)點:患者可一直保持固定體位。適用于高齡、臥床、活動不便、病重等患者。缺點:醫(yī)生操作體位不舒適，穿刺部位受限制，只能選擇腋中、后線位置，如果穿刺點定位在背部則無法采用此體位，且患者可以全程看到具體操作，易產(chǎn)生恐懼心理。

(3)依靠人員外力支撐保持坐位。優(yōu)點:簡便。適用于高齡、臥床、活動不便、病重、穿刺點在背部的患者。缺點:至少2人扶住患者，很難長時間保持固定體位不變，且患者體位不舒適，醫(yī)生操作需隨時提醒，擔心移位，至少需4人參與操作，浪費醫(yī)療資源，還容易污染胸穿包。

(4)利用被子等日常用品支撐保持坐位。優(yōu)點:患者可一直保持固定體位，可通過加減支撐物適應不同身高患者。適用于高齡、臥床、活動不便、病重、穿刺點在背部的患者。缺點:病床軟，支撐物不固定，穩(wěn)定性差，醫(yī)生操作有顧慮，擔心滑脫、移位，患者體位不舒適，且容易污染胸穿包。

3.2 確定活動課題

上述體位分析表明，如果能夠研制一種新的支撐裝置，在保持傳統(tǒng)常規(guī)操作體位優(yōu)勢的同時還能克服上述弊端，就能讓更多患者順利完成胸穿操作。因此，小組確定活動課題為:胸腔穿刺支撐裝置的研制。

同時，小組成員對課題可行性進行了分析。小組成員均為呼吸科資深醫(yī)生，對胸穿操作非常熟悉，對目前胸穿體位支撐弊端深有體會，渴望通過活動達到目標，活動積極性較高;有資金支持;所研制裝置不是高精尖技術，小組能力可以解決。

4 設定目標

結合上述分析結果，經(jīng)小組成員討論后認為，所研制的胸腔穿刺支撐裝置應能達到和反靠椅背騎跨坐位相同的體位效果，且能克服傳統(tǒng)體位支撐的缺陷。

5 提出方案并確定最佳方案

5.1 提出方案

因沒有查找到相關產(chǎn)品資料可供參考，小組成員反復觀察臨床實踐后運用頭腦風暴法，集思廣益，發(fā)現(xiàn)只要制作一個可以支撐前臂的桌子，即可滿足各種患者胸穿抽液體位的要求。其要求有:(1)固定在病床周圍，不需要患者離床;(2)帶有托盤，可放胸穿包;(3)可拆卸;(4)可調(diào)節(jié)高度。據(jù)此，小組繪制草圖，見圖1。

圖1 支撐桌草圖

對于支撐桌選用材料，小組成員對醫(yī)院常用器具現(xiàn)場勘查后發(fā)現(xiàn)，大到搶救車、治療車、藥品柜，小到病歷夾、治療托盤、廢物缸等，均以不銹鋼為材料，說明不銹鋼作為醫(yī)療器具原材料已得到充分認可。通過走訪不銹鋼加工廠，小組最后確定選用不銹鋼作為支撐裝置材料。

5.2 確定最佳方案

小組成員提出了3種設計方案，并進行模擬實驗。

(1)方案一:將固定在病床上的餐桌改造成胸穿支撐桌。

模擬試驗分析:床上餐桌可折疊使用，為單邊支撐，支撐力小，可在支撐板表面覆蓋不銹鋼板，側面增加帶有托盤的可活動支撐桿，患者胸穿時可支撐在上面。

優(yōu)點:可達到和反靠椅背騎跨坐位相同的體位效果，俯撐處面積合適，胸穿包放置合理，取器械方便，節(jié)省材料，制作簡單，價格低。

缺點:高度固定，不能適應不同身高患者。因支撐桿和床垂直，當穿刺點定位在背部時，醫(yī)生受操作體位限制，影響進針力量和角度，容易穿刺失敗，造成副損傷。為了充分暴露左側背部穿刺點，患者需要向右旋轉身體，但左側上肢無法支撐，高齡或臥床患者支撐困難。

結論:不采用。

(2)方案二:制作一個兼顧雙側胸穿要求并可固定在病床上能拆卸的支撐裝置。

模擬試驗分析:利用病床護欄插孔，制作一個插入式的可組裝的胸穿支撐裝置，為了一個支架可以應用于左右兩側胸腔穿刺，需在左側和右側分別安裝一塊可支撐的小支板，小支板需能折疊，以避免遮擋穿刺部位。四個主支撐桿可設計成依患者不同身高而伸縮，支撐桿尾端可插入病床護欄插孔固定支架。支撐架固定一個放置胸穿包的托盤。

優(yōu)點:充分利用病床原有的護欄插孔來固定，穩(wěn)定性好。彌補了方案一的不足，應用一個支撐裝置可兼顧到左右兩側，能夠達到和反坐騎跨座位相同的體位效果。便于拆卸、組裝及攜帶，胸穿包放置合理，取器械方便，高度可調(diào)節(jié)，能適應不同身高患者。

缺點:制作工藝復雜，需要折疊連接的部位很多，反復拆卸易影響使用壽命。

結論:可采用。

(3)方案三:制作一套兼顧左右兩側胸穿要求并可固定在病床上能拆卸的支撐裝置。

模擬試驗分析:利用病床的護欄插孔，制作一個插入式的可組裝的胸穿支撐裝置，支撐板和病床傾斜交叉，便于患者坐位時各穿刺點充分暴露。四個支撐桿可設計成依患者不同身高而伸縮，支撐桿尾端可插入病床護欄插孔固定支架。支撐架上固定一個放置胸穿包的托盤。為了兼顧左右兩側胸腔穿刺點，需要制作兩個支撐架。

優(yōu)點:制造簡單，充分利用病床原有的護欄插孔來固定，穩(wěn)定性好，能夠達到和反靠椅背騎跨坐位相同的體位效果。重量輕，便于拆卸、組裝及攜帶，胸穿包放置合理，高度可調(diào)節(jié)，能適應不同身高患者。

缺點:需要2個支撐架以適應左、右兩側胸穿需要。

結論:可采用。

以上試驗分析發(fā)現(xiàn):方案一加工最簡單，耗材最少，但缺點最多，首先被放棄;方案二和方案三充分利用病床原有護欄插孔固定，穩(wěn)定性好，并能滿足功能要求。方案二利用一個裝置來兼顧左右兩側胸穿，但連接部位較多。方案三制作工藝較方案二簡單，連接部位少，但需要制作兩個裝置分別針對左右兩側胸穿。后兩種方案都可取。考慮到“性價比”原則，小組成員攜帶方案走訪了多家加工廠，選擇了3家廠家進行對比報價，方案三因工藝簡單，報價明顯低于方案二，且連接部位少，性能更穩(wěn)固。最終確定方案三為最佳方案。

6 制定對策(表3)

7 實施

實施一:設計支撐裝置各部件拆分圖和大小參數(shù)

(1)根據(jù)效果圖設計支撐裝置各部件拆分圖，見圖2。

(2)醫(yī)生和工人共同參與，確定裝置大小參數(shù)。

①平行四邊形主支撐板的長、寬。充分利用固定病床護欄的側孔，測量成人頭低位并置于雙前臂姿勢所占據(jù)空間的大小。測量發(fā)現(xiàn)，當支撐板長度A－B為985mm，寬度 B－C為 420 mm，角ABC為115度，角BAD為65度時，可充分滿足功能要求。

②細圓柱形主支撐桿4根。需確定高度范圍和直徑大小。測量身高在 1.2m～1.8m不同身高的人在床上保持雙手抱頭、頭枕上臂、坐位支撐時的高度，確定主支撐桿的高度為455mm～555mm。測量病床護欄桿插孔內(nèi)直徑為20mm，為方便固定，主支撐桿暴露部分19mm，插入部分尾端直徑18mm。

③細圓柱形副支撐桿1根(確定高度、直徑)，胸穿包托盤 1個(確定長、寬)。醫(yī)生模擬胸穿操作工作體位，以右上肢能夠輕松拿到胸穿包物品，視線可完全看到胸穿包物品為準。先后測量科內(nèi)6名醫(yī)生的參數(shù)，確定副支撐桿高度以300mm為最佳，直徑可與主桿一致為19mm。現(xiàn)場觀察并測量胸穿包的長、寬，確定托盤的長、寬要大于胸穿包且不過多占用操作空間，最終確定胸穿包長300mm、寬300mm。

實施二:加工廠加工并試安裝

該胸穿支撐裝置需兼顧重量輕、支撐力強的特點。小組成員和工人討論后決定，支撐板和胸穿包托盤主體部分采用1mm厚鋼板，由車床加工成圖紙所需形狀和大小。為保證支撐板穩(wěn)定和胸穿包在托盤內(nèi)不會滑落，支撐板周邊選用斷面邊長為25mm的方形鋼管環(huán)繞固定，托盤作成內(nèi)凹周邊高的形狀，周邊選用橫斷面邊長為15mm方形鋼管環(huán)繞固定。支撐主桿為適應插入側孔需要，暴露部分選用直徑19mm的不銹鋼管，支撐板和支撐主桿采用可活動的不銹鋼U槽連接，主支撐桿尾端采用插頭總成，插入尾端直徑為18mm，可根據(jù)需要調(diào)節(jié)。各固定連接處為氬弧焊完成。加工期間，小組成員隨時和工人溝通。

實施三:安裝裝置并模擬操作

在病房內(nèi)將胸穿支撐裝置安裝在病床上，小組成員輪流模擬患者和醫(yī)生進行現(xiàn)場模擬操作，操作完成后再拆卸裝置并放置。模擬操作過程發(fā)現(xiàn)存在3個問題。

問題一:胸穿包托盤被固定焊接在支撐板上，攜帶和放置時占用空間，且高度偏高，有2名醫(yī)生無法完全看到托盤內(nèi)物品，操作不方便。

小組成員共同討論，分析原因并尋找對策:胸穿包托盤和支撐板固定連接，放置時浪費空間，需改成活動連接。在最初確定胸穿包托盤高度時，沒有實物參照，醫(yī)生為直立坐位，而實際操作時醫(yī)生體位為自然放松，高度測量有差距。現(xiàn)場再次測量副支撐桿合適高度為210mm，并將胸穿包托盤的副支撐桿尾端設計成插入式，能在平面內(nèi)360度旋轉且隨意拖動，便于操作，能夠適應不同醫(yī)生的視野。

圖2 支撐裝置各部件拆分圖

表3 制定對策

效果檢查:在加工廠內(nèi)選用長30mm、直徑20mm的圓型鋼管固定焊接在支撐板上，將改短的副支撐桿尾端加工變細插入鋼管，并再次回到病房模擬操作。科內(nèi)所有醫(yī)生操作時均可完全看到托盤內(nèi)物品，并可隨意來回移動，且放置時節(jié)省空間。

問題二:裝置收納時兩個下方的主支撐桿垂下，占用空間，且容易破損，在攜帶過程中主支撐桿無法固定，容易誤傷攜帶者腿部。

小組成員共同討論，分析原因并尋找對策:不銹鋼支撐桿有一定重量，當豎立放置時，因重力作用會下垂，且主支撐桿和支撐板以U型槽連接，優(yōu)點是可180度旋轉，缺點是攜帶時支撐桿會因重力而活動。需要在主支撐板的長徑底邊焊接四個不銹鋼片作成卡夾，用以固定主支撐桿。

效果檢查:應用卡夾固定后，攜帶時主支撐桿不會滑動。

問題三:支撐板表面堅硬，前臂接觸時間較長會疼痛、麻木。

小組成員尋找對策并進行效果檢查:制作一個填充物為棉花的軟枕置于支架上，重新模擬試驗時，前臂沒有出現(xiàn)壓迫不適反應。

實施四:安裝裝置并進入臨床操作

小組成員先后對10例患者應用此裝置進行胸穿操作，反映良好。

8 效果確認

該裝置在臨床應用中完全達到了最初設定的功能要求:能夠達到和反靠椅背騎跨坐位相同的體位效果，能夠克服傳統(tǒng)體位的支撐缺陷，且穩(wěn)定性好，拆卸方便，胸穿包放置位置得當，符合無菌操作要求。

胸穿支撐裝置的應用為患者增加了成功診斷胸腔積液病因的機會，達到了早診斷、早治療的目的，減少了進一步檢查費用，減輕了患者經(jīng)濟負擔，為患者提供了更人性化的服務。醫(yī)務人員積極為患者解決問題，拉近了醫(yī)患距離，有利于醫(yī)患和諧關系的建立。

本裝置設計初期主要針對高齡、活動不便患者，但在實際應用中發(fā)現(xiàn)，其同樣適用于活動自如的患者。

9 標準化

(1)將胸腔穿刺支撐裝置使用說明書進行標準化管理并存檔。

(2)將胸穿支撐裝置納入呼吸科醫(yī)療設施清單，與搶救車、操作車等共同維護、保養(yǎng)、管理。

10 總結與下一步打算

在本次活動中，充分發(fā)揮了組員的主觀能動性，提高了團隊的協(xié)同意識，證明了開展QC小組活動的重要性。下一步小組將以“提高支氣管鏡麻醉成功率”為課題，展開新一輪活動。