制度變遷理論視角下我國專業認證制度解析

閆寶華 高書杰

制度變遷理論視角下我國專業認證制度解析

閆寶華 高書杰

專業認證是國際范圍內為保證教育質量而采取的一種質量監控措施和手段。它是由一個合法的機構或者協會對學校、學院、大學或者專業學習方案是否達到既定資質和教育標準的公共性認定。專業認證起源于美國，21世紀初被引入中國。作為一種舶來品，專業認證對我國高等教育的教學管理理念、教學模式和人才培養質量的影響是深遠的。本文在詳細介紹諾思的制度變遷理論內容的基礎上，詳細分析我國醫學專業認證制度的性質、運行機制、實施路徑以及對我國高等醫學教育教學模式帶來的影響，為今后開展醫學教育改革提供借鑒。

制度變遷理論；醫學專業認證；制度解析

專業認證是國際范圍內為保證教育質量而采取的一種質量監控措施和手段。專業認證制度最早起源于美國，后來被世界各國廣泛認可并加以推廣。醫學是世界范圍內具有較高可比性的專業，自從《本科醫學教育國際標準》、《醫學教育全球最低基本要求》公布以來，在國際范圍內，醫學專業認證又掀起了一個高潮。我國醫學專業認證從2006年開始試點，從2008年正式啟動，還有許多制度需要完善。本文通過介紹諾思的制度變遷理論，詳細分析我國醫學專業認證制度的性質、運行機制、實施路徑以及對我國高等醫學教育教學模式帶來的影響，為今后開展醫學教育改革提供借鑒。

一、制度變遷理論的內涵

美國新制度經濟學的代表人物之一、著名的經濟學家道格拉斯·諾思(Douglass C.North)的制度變遷理論對于解讀我國醫學專業認證制度的發展歷程及其對高等醫學教育教學模式的影響具有重要作用。下面簡要介紹諾思的制度變遷理論的主要內容。

(一)制度變遷概述

1.制度與制度變遷的概念

諾思認為：“制度是一系列被指定出來的規則、守法程序和行為的道德倫理規范，它旨在約束追求主體福利或效用最大化利益的個人行為”。1993年諾思獲得經濟學諾貝爾獎后，進一步指出：“制度是社會博弈的規則，是人所創造的用以限制人們相互交往行為的框架，是人類設計的制約人們相互行為的約束條件”。這些約束條件包括正規約束(如法律、規章)和非正規約束(如習俗、倫理)以及這些約束的實施特性。“變遷”一詞指制度創立、變更及隨著時間變化而被打破的方式。因此，所謂的制度變遷是指一種制度框架的創新和被打破。制度創新和制度改進都屬制度變遷的范疇。

2.制度變遷的前提和原則

制度可以視為一種公共產品，它是由個人或組織生產出來的，這就是制度的供給。由于人們的有限理性和資源的稀缺性，制度的供給是有限的、稀缺的。隨著外界環境的變化或自身理性程度的提高，人們會不斷提出對新的制度的需求，以實現預期增加的收益。當制度的供給和需求基本均衡時，制度是穩定的；當現存制度不能使人們的需求滿足時，就會發生制度的變遷。

制度變遷的成本與收益之比對于促進或推遲制度變遷起著關鍵作用，只有在預期收益大于預期成本的情形下，行為主體才會去推動直至最終實現制度的變遷，反之亦然，這就是制度變遷的原則。

3.制度變遷的推動力量與實施步驟

推動制度變遷的力量主要有兩種，即“第一行動集團”和“第二行動集團”，兩者都是決策主體。所謂“第一行動集團”是指對制度變遷起主要作用的集團，如：政府部門或者變革者；“第二行動集團”是指對制度變遷起次要作用的集團。制度變遷的一般過程可以分為以下五個步驟：第一，形成推動制度變遷的第一行動集團；第二，提出有關制度變遷的主要方案；第三，根據制度變遷的原則對方案進行評估和選擇；第四，形成推動制度變遷的第二行動集團；第五，兩個集團共同努力去實現制度變遷。根據充當第一行動集團的經濟主體的不同，可以把制度變遷分為“自下而上”的制度變遷和“自上而下”的制度變遷。所謂“自下而上”的制度變遷，是指由個人或一群人，受新制度獲利機會的引誘，自發倡導、組織和實現的制度變遷，又稱為誘致性制度變遷。所謂“自上而下”的制度變遷，是指由政府充當第一行動集團，以政府命令和法律形式引入和實行的制度變遷，又稱為強制性制度變遷。

(二)制度變遷中的意識形態理論

西方正統的經濟學理論一直忽視或排除意識形態在經濟增長和制度變遷中的作用，其他一些社會學家尤其是馬克思主義理論家則十分重視意識形態的作用。諾思在吸收兩種理論的精華的基礎上，發展了自己的具有意識形態成分的制度變遷理論。諾思指出，新古典理論不能解釋兩種行為：一是包括“搭便車”(free ride)在內的機會主義行為；二是利他主義行為。“搭便車”動機的擴大使得經濟增長和創新活動失去動力，但產權理論與國家理論卻不能對其加以解釋和克服,故需借助意識形態理論解釋與克服搭便車行為，進一步闡釋制度變遷。諾思認為意識形態是人們解釋周圍世界時擁有的主觀信念，無論在個人關系微觀層面上還是在組織結構宏觀層面上，它都提供對過去、現在和未來的整體解釋。市場機制得以有效運行的一個重要條件即人們能夠遵守一定意識形態。在諾思看來，意識形態是降低交易成本的一種制度安排。人們之所以能夠不計較個人利益得失而采取服從社會規范的行為，正是意識形態在起作用。

一個成功的意識形態必須能夠解釋歷史并對現行所有權結構及交易條件有所說明；必須具有靈活性以贏得新舊團體的忠誠；必須能克服搭便車問題；能促使交易雙方簡化決策過程，節省交易費用。

(三)制度變遷的“路徑依賴”

諾思把路徑依賴解釋為“過去對現在和未來的強大影響”。他認為，制度變遷過程存在著報酬遞增和自我強化的機制，即人們過去做出的選擇決定了他們現在可能的選擇，并沿著既定的路徑進入良性循環軌道，迅速優化；也可能順著錯誤的路徑往下滑，甚至被“鎖定”(lock-in)在某種無效率的狀態而導致停滯。一旦進入鎖定狀態，要擺脫就十分困難。

決定制度變遷路徑的力量有兩個方面：不完全市場和報酬遞增(increasing returns)。就前者而言，由于市場的復雜性和信息的不完全，制度變遷不可能總是完全按照初始設計的方向演進，往往一個偶然的事件就可能改變方向。就后者而言，人的行為是以利益最大化為導向的，制度給人們帶來的報酬遞增決定了制度變遷的方向。在一個不存在報酬遞增和完全競爭市場的世界，制度是無關緊要的；但如果存在報酬遞增和不完全市場時，制度則是重要的，自我強化機制就會起作用。

制度變遷的自我強化機制有四種表現：(1)設計一項制度需要大量的初始設置成本，隨著這項制度的推行，單位成本和追加成本都會下降。(2)學習效應。通過學習和掌握制度規則，會促進新制度的產生和被人們接受。制度變遷的速度是學習速度的函數，但變遷的方向卻取決于不同知識的預期回報率。(3)協調效應。通過與其他具有互利性的組織締約，可以實現協調效應。(4)適應性預期。當制度給人們帶來巨大好處時，人們對之產生了強烈而普遍的適應預期或認同心理，從而使制度進一步處于支配地位。

總之，路徑依賴對制度變遷具有極強的制約作用，并且是影響經濟增長的關鍵因素。如果路徑選擇正確，制度變遷就會沿著預定的方向快速推進，并能極大地調動人們的積極性，充分利用現有資源來從事收益最大化的活動，促進市場發展和經濟增長，這反過來又成為推動制度進一步變遷的重要力量，雙方呈現良性循環局面。如果路徑選擇不正確，制度變遷不能給人們帶來普遍的收益遞增，而且會因為有利于少數特權階層而加劇了不公平競爭，導致市場秩序混亂和經濟衰退，這種局面一旦出現，就很難扭轉。因此，制度變遷的國家必須不斷解決“路徑依賴”問題。

二、應用制度變遷理論解讀我國醫學專業認證制度

應用諾思的制度變遷理論來解讀我國當前的醫學教育認證制度，可以清晰地把握醫學專業認證的本質、運行機制及實施路徑，為今后醫學教育改革指明方向。

（一）醫學專業認證是醫學教育制度變革的推動力

傳統的醫學教育制度誕生于20世紀初期的美國，以《弗萊克斯納報告》的發表為標志。該報告創立了以學科為基礎的課程體系、以教師為中心和以課堂傳授為主要教學途徑的“三中心”的教學模式。這種以學科為基礎的課程教學模式因為其教學活動的程序化、結構化和正規化，得以在全球范圍內全面推廣，有效地保障了醫學教育質量。新中國成立以來，我國醫學教育事業參照國際醫學教育模式，初步形成了多層次、多規格的醫學教育體系，培養了大批高素質的醫學人才。隨著醫學模式與社區衛生服務模式的轉變,廣大人民群眾對衛生服務的要求日益增長，加之人口數量的繼續增長和老齡化趨勢的逐漸嚴重，以及生態環境的嚴重失衡等，對醫學教育的培養目標、人才培養模式，以及教學的方法與手段、課程體系和教學內容產生了深刻的影響。但由于醫學教育存在專業口徑過窄、素質教育薄弱，教學模式單一，教學內容陳舊、教學方法過死等狀況，致使醫學教育不能適應社會進步、科學技術發展和衛生事業改革的需要，嚴重影響了醫學教育質量的進一步提高。

針對醫學教育面臨的挑戰，國際醫學教育標準是世界醫學教育聯合會、世界衛生組織西太平洋地區醫學教育協會和國際醫學教育委員會等醫學教育組織和研究機構，從不同角度制定的全球本科醫學教育的基本要求和國際醫學教育標準。具體包括：2001年世界醫學教育聯合會發布《本科醫學教育國際標準》，其后，世界衛生組織西太區辦事處制定《本科醫學教育質量保證指南》，國際醫學教學教育委員會制定《醫學教育全球最低基本要求》。這三項國際標準定位于本科醫學教育，在堅持核心內容統一性的基礎上，考慮了不同國家、不同醫學院校在人才培養中根據院校實際情況必須達到的基本標準和應該達到的高質量標準，因而成為國際范圍內醫學專業認證的指南。為了提高醫學教育質量，實現與世界醫學教育接軌，2008年，教育部、衛生部印發了《本科醫學教育標準—臨床醫學專業(試行)》（教高[2008]9號文件），用于我國醫學教育的評價與認證。還成立了臨床醫學專業認證委員會，正式啟動專業認證工作。

（二）醫學專業認證是一次“自上而下”的制度變遷

從我國醫學教育專業認證的標準、認證程序和結果應用三個方面，可以看出我國的醫學專業認證是一次“自上而下”的制度變遷過程。

1.醫學專業認證的內容

《中國本科醫學教育標準》主要分為畢業生應達到的基本要求和醫學本科教育辦學標準兩大塊內容。對畢業生的基本要求涉及到學生思想道德與職業素質、知識和技能目標三個方面；而醫學本科辦學標準則涵蓋了醫學院校辦學宗旨和目標、教育計劃、學生成績評定、學生和教師、教育資源等方面的具體內容。無論是國際醫學教育標準還是《中國本科醫學教育標準》，其特點是強調醫學生的知識、能力和態度，特別是培養醫學生的臨床能力、獲取知識（信息）能力、溝通能力、團隊協作能力、科學研究能力和批判性思維能力等，對醫學教育辦學過程、人才培養目標提出具體要求。

2.醫學專業認證的程序

臨床醫學專業認證的程序包括學校提出申請、學校自評、專家組進校考查和形成認證報告4個階段。具體如下：①需要認證的學校向臨床專業認證工作委員會秘書處提交認證申請，認證工作委員在審議通過學校提交的認證申請后，通知認證學校相應的認證時間，并組建專家組；②學校在專家組進校前1個月提交自評報告；③專家組進校進行現場考察，專家組向學校通報初步報告并反饋問題和建議，待專家組離校2個月后向學校反饋正式認證報告并征求意見；④專家組向認證工作委員會提交正式認證報告，并要求學校定期提供整改報告和公布認證結果。

3.醫學專業認證結果的應用

我國醫學專業認證的結論分為三種：

（1）完全認證：符合《標準》的要求。認證有效期限為8年，認證有效期自認證報告提交之日算起。

（2）有條件認證：臨床醫學專業教育教學在某些方面存在不足。專家組視具體情況確定認證有效期限，一般為4-6年。

（3）不予認證：臨床醫學專業教育教學達不到《標準》的要求。

完全認證和有條件認證均為認證通過。在有效期內，接受認證的學校均應按照專家組的要求提交改進報告，工作委員會視情況決定是否進行回訪。目前，國內20所院校參加了臨床醫學專業認證，每所學校的認證結果不盡相同，有效期分別為8年、6年和5年。2009年2月，在教育部、衛生部聯合頒布的《關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見》中明確指出，專業認證的結果將向社會公布，并作為審核醫學教育招生規模的依據。可見，專業認證直接關系著學校的生存與發展。

綜上所述，我國醫學專業認證工作是一項由教育部通過行政手段推行的自上而下的制度變革，如果政府的相關配套措施到位，激勵政策得當，專業認證一定會取得預期成果。

（三）意識形態對醫學專業認證具有宣傳、教育和發動作用

諾思認為意識形態是降低交易成本的一種制度安排，人們之所以能夠不計較個人利益得失而采取服從社會規范的行為，正是意識形態在起作用。同樣，意識形態對醫學專業認證的宣傳、教育和發動作用十分明顯。為了達到統一思想、統一認識、統一行動的目的，國家教育部每年定期召開專業認證培訓會議，邀請政府官員、醫學專業認證的資深專家和先期接受認證學校的教學管理人員、教師代表做專題報告，介紹國家醫學教育改革的先進經驗，解讀我國醫學教育認證標準。擬參加專業認證的高等醫學院校不僅派教學管理人員參加，而且每年還會邀請專家來校作專題講座，對廣大師生和教學管理人員進行培訓；此外，還專程派教學、科研和學生管理人員到已經通過認證的學校學習。通過意識形態的統一，達到統一思想、統一認識，統一行動的效果，既能節省成本，又能使效率最大化。

（四）醫學專業認證的運行機制

我國醫學專業認證的運行機制包括外部強化機制和自我強化機制兩種。所謂外部強化機制，是指制度給人們帶來的報酬遞增決定了制度變遷的方向，使人們沿著既定的路徑，進入良性的循環軌道。目前我國130所醫學院校中只有51所已經接受醫學專業認證，其中，臨床醫學專業認證的院校20所，口腔醫學專業認證學校11所，護理專業認證院校10所，食品科學與工程學校8所，藥學專業認證4所。從已經接受專業認證的學校來看，既有985、211學校，也有省屬普通高等醫學院校，這些學校的辦學歷史、辦學資源和教學質量參差不齊，但是在申請專業認證的過程中，都遵循相同的路徑，即成立專門的認證機構，認真學習、領會、解讀國外醫學教育標準，邀請國內外專家為全校師生做講座，開展教育培訓，積極推動各項教學改革，讓所在專業的教師、學生意識到專業認證的目的、意義及要求，積極配合專業認證工作。到目前為止所有參評學校全部通過認證。這種趨勢會對其他醫學院校造成正強化的效果，刺激其他學校積極申報專業認證。

在制度變遷的自我強化機制中，學習效應、協調效應和適應性預期對高等醫學院校的影響最為突出。

（1）學習效應。在專業認證過程中，需要學習的內容很多。一方面，通過學習《本科醫學教育國際標準》和《中國醫學教育標準》，促進廣大師生迅速接受先進的教育理念，構建科學合理的課程體系，積極開展教學內容和方法改革，改革評價制度和方法，從而促進醫學教育質量的提高。另一方面，學習已經通過專業認證學校的經驗也是一條通過專業認證的捷徑。同類院校的學習包括認證內容的學習，也包括認證形式的學習。如：中國醫科大學的PBL教學法改革、華中科技大學醫學院和汕頭大學醫學院的課程整合改革等，在全國起步早，取得的效果明顯，成為全國醫學院校學習的榜樣。但是，在認證形式方面，也有一些做法很奏效。如：因為認證專家要召開諸多的座談會，因此，有些學校就事先印發專業認證手冊，對即將參加專業認證的教師、管理人員和學生進行培訓。這雖然有些形式主義，但是，也不枉是一種統一思想、統一認識的辦法。

（2）協調效應。從學校內部看，專業認證制度涉及到學校的方方面面，如：教學、科研、師資、學生、后勤保障以及實踐教學基地等；從外部看，專業認證制度也涉及到多方利益，因此，只有通過與其他組織或個人締約，才能實現協調效應。如：高校的招生制度必須得到學生和家長的認可才能保證生源質量；高校的人才培養目標必須符合社會需要，才能為用人單位輸送合格的醫學人才；另外，教學基地是醫學生實踐教學的重要場所，為了通過專業認證，校本部是需要與教學基地達成一致，共同研究專業認證標準，開展教學改革。

（3）適應性預期。當制度給人們帶來巨大好處時，人們對之產生了強烈而普遍的適應預期或認同心理，從而使制度進一步處于支配地位。隨著以特定制度為基礎的契約盛行，將減少這項制度持久下去的不確定性。醫學專業認證制度的推行也是如此，教育部規定，到2020年前，所有的醫學院校的臨床醫學專業必須通過首輪專業認證，并向社會公布專業認證結果。如果未通過專業認證，將責令學校限期整改，限制招生規模。可見，專業認證將成為我國高等醫學教育質量監控的主要措施。

（五）醫學專業認證的“路徑依賴”現象

國外的醫學專業認證的結果通常與學校的社會聲譽、職業醫師考試、招生規模及撥款經費掛鉤。我國教育部要求所有醫學院校必須在2020年前完成專業認證工作，認證的結果會及時向社會公布，其他激勵措施和配套政策尚未出臺。但是，由于教育部、衛生部是高等醫學院校和附屬醫院的行政主管部門，行政命令的權威性和法律效應使所有參加專業認證的學校必須高度重視，全力以赴準備，期待順利通過專業認證。在籌備專業認證的過程中，我國高等醫學教育會出現同化現象，即各級各類的醫學院校會站在同一起跑線、按照統一標準加強專業建設。其優點是充分體現了醫學教育作為“精英教育”的本質，達到了全面提高醫學教育質量的目的，實現了醫學教育與國際接軌。但是目標趨同、路徑趨同必然會導致結果趨同，因此，醫學教育的個性化、差異化發展態勢會在一定程度上受到制約。

綜上所述，我國的醫學專業認證制度是在借鑒世界醫學教育本科標準的基礎上，由國家教育部、衛生部聯合建立起來的國家專業認證體系，具有強制性，是“自上而下”的質量監控制度。根據我國本科醫學專業認證標準、實施程序和認證結果的管理，可以看出，專業認證工作必將對我國130所醫學院校的教育理念、人才培養模式和教學質量產生深遠的影響，對于促進我國醫學教育國際化進程具有積極的意義。

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（作者單位：渤海大學、遼寧醫學院）