王園園，董鳳群綜述 汪龍霞 審校

綜 述

超聲檢查對胎肺成熟度評估作用的研究進展

王園園1，董鳳群2綜述 汪龍霞3審校

超聲；胎肺成熟度；評估

隨著超聲檢查技術的進步，病理產科的陽性率逐漸增加，最常見和多發的是高危妊娠。在繼續妊娠和終止妊娠的選擇中，準確決策何時分娩成為當今產科亟待解決的重點難題之一。許多高危孕婦需要計劃適時分娩，以保證母嬰安全。妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限等產前診斷必須要求在最合適的時間終止妊娠，既要保證胎兒及母體的安全性，又要保證胎兒肺臟足夠成熟以適應出生后的呼吸及循環。所以產前評估胎肺成熟度成為了提高新生兒尤其是早產兒存活率的關鍵，越來越受到國內外的關注。筆者就超聲檢查對胎肺成熟度評估作用的研究進展作一綜述。

1 二維超聲評估

1.1 胎兒生長測量值及胎盤 通過對胎兒生長參數進行分析，有助于對胎肺成熟度進行評估。曹縷孫[1]認為胎兒孕周>36周，雙頂徑≥8.5 cm，體重>2500 g，是胎肺成熟的一個指標。李雪蓮[2]研究表明，胎兒雙頂徑>9.0 cm，股骨長度>7.3 cm，胎盤Ⅲ級，綜合三者可判斷胎肺成熟，特異性為85%。20世紀70年代和80年代初國內外學者對胎盤成熟度和胎肺成熟度的相關性進行了廣泛的研究[3]。Torrance[4]研究表明，正常妊娠胎肺成熟度及胎盤成熟度與孕周增加呈正相關性。一般胎盤成熟度達到Ⅱ～Ⅲ級則認為胎肺成熟，但易受多種因素的影響，當合并產科并發癥時可加速或延緩胎盤成熟，從而使胎肺成熟度低于或高于胎盤成熟度分級。此方法也受超聲醫師主觀性的影響。

1.2 胎兒肺臟回聲及面積 胎兒肺臟回聲隨孕周增加逐漸增強，Cast等[5]通過A型超聲診斷儀測量胎兒肺臟頻率的變化預測胎肺發育情況，但臨床價值有待認可。近年來應用最廣泛的是通過胎肺面積與頭圍的比值評估肺臟發育情況，尤其對先天性膈疝的胎兒，測量健側胎肺面積與頭圍的比值評價胎肺發育情況的意義較大，目前一般認為該比值>1.4預示結局較好。

1.3 羊水 Kasprian等[6]研究發現，羊水過少是影響胎肺發育的重要因素，羊水過少導致胎肺發育異常率為8%～26%，導致胎兒死亡發生率為55%～100%。Smith等[7]認為，羊水過少的持續時間少于6 d也會引起胎肺發育不良。然而大多數研究者認為僅通過羊水量并不能評估胎肺發育情況，且目前尚無一種精確測量羊水量的方法，所以單獨通過羊水情況判斷胎肺發育情況有待進一步研究。

2 三維超聲評估

目前三維超聲技術日漸成熟[8]，其作為一種新興的檢查手段在評估胎肺成熟度中也有一定的應用價值。肖珍等[9]應用三維超聲測量正常妊娠胎肺體積，認為左、右肺及總肺體積的測量值與孕周有關。Latorre等[10]用三維超聲對胎肺體積大小和胎兒呼吸運動(fetal breathing movements，FBMs)檢測，認為胎肺體積百分位數是評估胎肺發育較有價值的參數。但目前應用三維超聲評估胎肺發育情況費用較高，且對操作人員技術要求高，在臨床廣泛開展有一定的局限性。

3 多普勒超聲評估

近年來由于多普勒超聲檢測技術的迅猛發展，多普勒測量被廣泛應用于母體-胎盤-胎兒循環的研究，并逐步用于評估以胎兒肺動脈血流為主的胎兒肺循環。

3.1 主肺動脈頻譜特點 胎兒主肺動脈典型的血流頻譜特點是收縮舒張雙期，收縮期呈雙峰狀流速曲線。收縮期為前向血流，當迅速達到第一個收縮期峰值流速后，因心室的收縮致速度有所減低；第二峰出現在收縮中后期，加速緩慢且流速較第一個峰值流速低。舒張期仍為前向血流是因為在舒張早期有短暫切跡。

3.2 國外研究進展 國外學者在20世紀90年代已有運用肺動脈多普勒頻譜測量正常妊娠胎兒肺動脈血流情況的研究。Rasanen等[11]對18～40周胎兒近瓣口處的主肺動脈及左右肺動脈近端、遠端的多普勒頻譜參數搏動指數(pulsatility index，PI)、加速時間( acceleration time，AT)及收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)進行測量。結果發現34周前，左、右肺動脈AT及PSV隨孕周升高，PI隨孕周降低，之后保持恒定。Sivan等[12]對14～37周胎兒肺內近、中、遠段肺動脈的多普勒頻譜參數測量PI，結果表明平均PI隨孕周變化不大。Laudy等[13]對20～40周胎兒肺內近、中、遠段肺動脈的多普勒頻譜參數平均速度(time averagevelocity，TAV)、舒張期峰值流速(peak diastolic velocity，PDV)、舒張期末流速(end diastolic velocity，EDV) 、PSV進行測量，結果表明中段肺動脈PDV、EDV在31周前隨孕周明顯升高；中段肺動脈TAV 、PSV及遠段肺動脈TAV、PSV、EDV隨孕周無明顯變化；近段與中段測值相近，從中段至遠段TAV 及PSV明顯降低。

近年來，國外學者利用多普勒超聲進一步開展對胎肺成熟度的評估。Fuke等[14]通過測量163例正常妊娠和17例因肺囊腺瘤、膈疝等因素導致肺發育不良病例的AT/射血時間(ejection time，ET)比值，發現肺發育不良病例肺動脈AT/ET比值顯著低于正常組。Azpurua等[15]測量29例足月胎兒肺動脈頻譜波形曲線，發現主肺動脈AT、AT/ ET比值與羊水生化檢查卵磷脂(L)/鞘磷脂(S)比值 (L/S值)在評估胎肺成熟度時有極高的相關性，其他多普勒參數與L/S值沒有顯著的相關性。

3.3 國內研究進展 唐萍等[16]認為，主肺動脈的內徑和血流量均與孕周成正比，隨著孕周的增加，主肺動脈的內徑及血流量隨之增加。PI及RI隨著孕周的增加有降低的趨勢，進而了解胎肺成熟情況。該研究通過與羊水泡沫穩定試驗的比較認為，PI<2.11及RI<0.86作為胎肺成熟的指標。董衛江等[17]對80例30～40周的胎兒羊水泡沫實驗與主肺動脈多普勒頻譜RI的對比研究發現，胎兒主肺動脈RI的變化與胎肺成熟度有關，正常妊娠RI的上限值為0.84。檢測胎兒主肺動脈的PI及RI可以作為胎肺發育成熟的參考。但也有學者認為，因主肺動脈的血管收縮性，主肺動脈的RI與孕周沒有明顯的關系，在整個妊娠過程中主肺動脈的RI和PI保持穩定[17]。導致多普勒超聲血流頻譜RI及PI評估胎肺成熟度的研究結果不同的原因，在于該指標受到母體狀態、胎位、儀器設備、超聲技術人員操作存在個體差異及測量角度的影響，它能否反映胎肺成熟情況仍存爭議。以后還應該在多普勒超聲指標PI及RI與胎肺成熟度關系的研究中，完善技術水平，擴大樣本量。

官勇等[18]研究了49例早產胎兒肺動脈多普勒頻譜的AT/ET值，根據產后隨訪結果將該49例早產胎兒分為呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)組和非NRDS組，結果表明NRDS組胎兒肺動脈壓力和阻力高、肺血流量少，胎肺發育不成熟。該研究得出胎兒主肺動脈AT/ET值的切割值為0.125，產前預測NRDS的特異性和敏感性分別為0.897和1.000。該比值測量方法簡便快捷，可重復性好，隨孕周呈增加趨勢，表示肺動脈壓力及阻力減低，胎肺逐步成熟。因此認為，胎兒主肺動脈AT/ET比值預測胎肺成熟可靠。另外，該研究認為，AT同樣能夠預測胎肺成熟度。但目前國內尚無大樣本量的研究可證實其與肺發育情況的相關性，因此其評估價值有待進一步驗證。

縱觀國內外利用多普勒超聲評估胎肺成熟度的研究，目前尚無統一的方法，檢測結果也各不相同，大體情況可以總結為以下三點：(1)從主肺動脈到左、右肺動脈，再到肺內小動脈，表現為肺血流速度減慢，肺動脈阻力及壓力逐漸降低；(2)左、右肺動脈測值兩者比較無統計學差異；(3)胎兒主肺動脈AT及AT/ET測值與孕周呈正相關性，反映肺動脈阻力和壓力逐漸降低，預示胎肺逐漸成熟，且不受胎兒心率影響[19]，此指標目前公認為是最穩定的測量指標。

綜上所述，利用多普勒超聲對胎肺成熟進行評估較傳統的評估方法具有很大優勢，其測量方法可靠、可行性和可重復性高。相對于目前評估胎肺成熟的金標法-羊水生化檢驗法來說，其無創性和不易受多種因素影響的特色更具明顯優勢。但是，當前國內外缺乏大樣本量的同類研究，且研究結果只局限于發現多普勒超聲頻譜測量參數隨孕周的變化。筆者希望，通過進一步地深入研究，能夠使其參數得到明確的量化，形成一種新的標準，以嚴格準確評估胎肺成熟度，使它成為評估胎肺成熟度的金標法。

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(2014-05-12收稿 2014-08-16修回)

(責任編輯 尤偉杰)

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王園園，碩士，主治醫師，E-mail：11502317@qq.com

1.071000，保定市第一中心醫院超聲科；2. 051000石家莊，河北省兒童醫院；3.100853北京，解放軍總醫院超聲科

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