鼻內鏡手術無肌松藥全身麻醉可行性探討

楊戈雄，袁 杰，高 爽，李 滔，滕 煜，馬軍令

鼻內鏡手術無肌松藥全身麻醉可行性探討

楊戈雄1，袁 杰2，高 爽1，李 滔1，滕 煜1，馬軍令1

目的 探討在無肌松藥全麻下行鼻內鏡手術的可行性。方法 將120例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行鼻內鏡手術的患者隨機分成常規肌松藥組(Ⅰ組)及無肌松藥插管維持組(Ⅱ組)各60例。Ⅰ組予維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg誘導，在患者有體動時，或每40 min 靜脈注射 0.05 mg/kg維持肌松；Ⅱ組在復合氣道充分表面麻醉后行氣管插管，術中無肌松藥維持。記錄兩組麻醉前(T0)、麻醉誘導后2 min(T1)、氣管插管后2 min(T2)、手術開始后2 min(T3)、手術開始后20 min(T4)、拔管后5 min(T5)各時點的血壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，比較兩組術中體動次數、麻醉蘇醒及拔管時間、不良反應、并發癥，以及術中追加輸注瑞芬太尼、丙泊酚的用藥量。結果 兩組T1時點MAP、HR較T0均有下降(P<0.05)，T2與T0比較差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅱ組T3時點 MAP較T0上升，與Ⅰ組比較差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅰ、Ⅱ組術后命令反應時間[(9.0±2.4) minvs( 2.1±1.2) min]、拔管時間[(15.1±3.6) minvs(3.5±1.6) min]、離室時間[(25.5±8.2) minvs(5.6±2.7) min]比較，Ⅰ組長于Ⅱ組，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 無肌松藥氣管插管全麻下實施鼻內鏡手術麻醉效果可靠，安全可行。

無肌松藥；氣管插管；全身麻醉；鼻內鏡手術

肌松藥是全身麻醉藥的重要組成部分，在氣管插管全麻中，其應用多存在術后殘余作用及其拮抗藥帶來的不良反應和麻醉風險。鼻內鏡手術對肌肉松弛的要求不高，但要求患者術后蘇醒快，清醒徹底，能夠迅速恢復氣道保護性反射。為此，本研究對本院2012-01至2013-06擇期行鼻內鏡手術的患者120例(ASAⅠ～Ⅱ級)進行用與不用肌松藥效果分析，旨在探討瑞芬太尼-丙泊酚無肌松全麻下實施鼻內鏡手術的有效性和可行性，以期獲得滿意的術后蘇醒狀態，降低麻醉風險。

1 對象與方法

1.1 對象 120例中，年齡14～65歲；體重指數<30 kg/m2；男68例，女52例。隨機分為常規肌松藥組(Ⅰ組)及無肌松藥插管維持組(Ⅱ組)各60例。行鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術25例，鼻中隔偏曲矯正術并鼻竇開放術69例，鼻腔新生物摘除術26例。兩組年齡、體重指數、性別構成比差異無統計學意義(P>0.05，表1)。排除有心血管系統、神經系統疾病，肝、腎功能障礙，術前估計插管困難者。

表1 兩組鼻內鏡手術患者一般情況比較 (n=60；

注：Ⅰ組為常規肌松藥使用組；Ⅱ組為無肌松藥插管維持組

1.2 方法

1.2.1 麻醉 入室開放靜脈通道，麻醉誘導依次靜注丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，芬太尼5 μg/kg。Ⅰ組予維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg誘導，Ⅱ組插管前2～3 min用2%利多卡因4～5 ml充分噴喉行氣管黏膜表面麻醉。兩組均于誘導4 min后氣管插管，術中麻醉維持應用瑞芬太尼5～10 μg/(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，均采用微量注射泵輸注。Ⅰ組在患者有體動時，或每40 min靜注維庫溴銨0.05 mg/kg維持肌松；Ⅱ組術中無肌松維持，患者有體動或血壓較基礎值升高15%時，予丙泊酚20～40 mg或追加瑞芬太尼0.5～1 μg/kg 一次，并根據情況使用烏拉地爾、麻黃堿及阿托品維持循環穩定。術中行機械控制通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12 次/min，術中調整呼吸參數，維持PetCO24.66～5.32 kPa。手術結束時停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，待鼻腔填塞完成后清理呼吸道，觀察麻醉恢復情況，待患者符合拔管標準，拔除氣管導管。

1.2.2 觀察指標 記錄兩組麻醉前(T0)、麻醉誘導后2 min(T1)、氣管插管后2 min(T2)、手術開始后2 min(T3)、手術開始后20 min(T4)、拔管后5 min(T5)各時點的血壓(MAP)、心率(HR)、 脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，比較兩組術中追加輸注瑞芬太尼、丙泊酚的用藥量，停麻醉藥后觀察命令反應時間、拔管時間及離室時間，以及術中知曉、不良反應或并發癥發生情況。其中命令反應時間為停麻醉藥至患者能根據指令完成睜眼搖頭等動作所需要的時間；拔管時間為從停止輸注麻醉維持藥物至可拔除氣管導管的時間；離室時間為從手術結束至患者可以離開手術室的時間，離室標準:Aldrete評分達到10分[1]。

2 結 果

2.1 兩組手術時間、麻醉藥用量比較 兩組均一次氣管插管成功，Ⅱ組有12例插管時有輕微嗆咳。術中麻醉平穩，均順利完成手術。兩組手術時間比較無統計學差異，Ⅱ組丙泊酚與瑞芬太尼用量高于Ⅰ組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組鼻內鏡手術患者手術時間、麻醉藥用量比較 (n=60；

注：與Ⅰ組比較，①P<0.05；Ⅰ組為常規肌松藥使用組；Ⅱ組為無肌松藥插管維持組

2.2 兩組各時間點MAP、HR變化比較 兩組T1時點MAP、HR較T0均有下降(P<0.05)，T2與T0比較差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅱ組T3時點MAP較T0上升，與Ⅰ組比較差異有統計學意義(P<0.05)；各組HR變化差異無統計學意義(表3)。

2.3 術后命令反應時間、拔管時間、離室時間及并發癥比較 Ⅰ組與Ⅱ組術后命令反應時間[(9.0±2.4)vs( 2.1±1.2)] min、拔管時間[(15.1±3.6)vs(3.5±1.6)] min、離室時間[(25.5±8.2)vs(5.6±2.7)] min相比較，差異有統計學意義(P<0.01)。術后兩組均未發生術中知曉、惡心、嘔吐、遲發性呼吸抑制等不良反應。

表3 兩組鼻內鏡手術患者各時間點MAP、HR變化比較 (n=60；

注：與T0比較，①P<0.05；與Ⅰ組比較,②P<0.05；Ⅰ組為常規肌松藥使用組；Ⅱ組為無肌松藥插管維持組

3 討 論

3.1 鼻內鏡手術特點 目前，鼻內鏡手術大多選擇氣管插管全身麻醉。鎮靜、肌松、鎮痛是常規氣管插管全麻手術必不可少的條件，很顯然，用肌松藥比不用肌松藥更容易提供良好的插管條件。鑒于鼻內鏡手術本身對肌肉松弛并沒有很高要求，且大多手術時間短，術后要進行鼻腔內填塞止血，對患者術后清醒的程度和有無呼吸抑制要求較高，因此探討無肌松藥氣管插管全麻用于此類手術具有現實意義。有研究表明，在無肌松條件下，異丙酚復合瑞芬太尼可以提供良好的插管條件[2,3]。

3.2 鼻內鏡手術無肌松藥全麻的理論依據 超短的清除半衰期決定了丙泊酚與瑞芬太尼已經成為無肌松藥氣管插管的首選藥物[4,5]。丙泊酚是一種起效迅速(30 s)、短效的全身麻醉藥，無蓄積作用，通常從麻醉中復蘇迅速。瑞芬太尼是一種新型的μ受體激動藥，它的消除主要是藥物的快速消除而不是再分布，與用藥量及時間無關，即使長時間輸注瑞芬太尼，停藥后藥物半衰期仍然是3～6 min，不受持續輸注時間的影響，無術后呼吸抑制問題，在體內無蓄積[6]。瑞芬太尼與丙泊酚的協同作用還表現在對意識消失的控制上，瑞芬太尼使丙泊酚效應濃度降低，顯著減少丙泊酚的用量，利于術后意識的快速恢復[7]。同時，兩藥的協同作用還可進行控制性降壓以減少術中出血，術野清晰，利于術者操作，縮短手術時間[8]。這些獨特的藥理學特點使瑞芬太尼可通過調整輸注速度滿足術中鎮痛要求，還可隨術中刺激強度的變化適時調整麻醉深度，有利于鼻內鏡手術患者術畢迅速蘇醒并拔管[9]。

3.3 鼻內鏡手術無肌松藥全麻的有效性及安全性 本研究中雖然Ⅱ組有12例插管時有輕微嗆咳，與Ⅰ組對比，全麻氣管插管條件稍欠滿意，但T2時點各指標兩組間比較無統計學意義，說明兩組患者術中血流動力學均維持穩定，增加瑞芬太尼濃度，或于插管前給予氣道更充分的表面麻醉，可以明顯改善插管條件[10]。Ⅰ組常規給予維庫溴銨，維持一定的肌松，但術畢拔管時間和離室時間明顯長于Ⅱ組(P<0.01)，這與殘存肌松作用使得患者肌力恢復慢，影響了麻醉恢復速度有關。鼻內鏡手術結束常需雙側鼻腔填塞止血，患者只能用口呼吸，氣道不暢。對于殘存肌松引起的呼吸抑制、反射減退的患者來說，拔管的風險大大增加。本研究顯示，Ⅱ組術畢清醒時間更早且質量更高，與Ⅰ組比較，Ⅱ組丙泊酚與瑞芬太尼用藥量明顯要大，但是并不影響患者清醒拔管時間。Ⅱ組拔除氣管導管后，患者完全清醒，無肌松藥的殘余作用，肌力完全恢復，無需拮抗，避免了麻醉后呼吸抑制及嘔吐誤吸、分泌物阻塞、呼吸道梗阻的發生。術畢命令反應時間、拔管時間、達到Aldrete評分10分的時間均明顯低于Ⅰ組，幾乎術畢即刻就完全清醒，拔出氣管導管，呼吸功能，以及氣道保護性發射完全恢復，患者感覺舒適、滿意。

本研究表明，丙泊酚復合瑞芬太尼無肌松藥氣管插管全憑靜脈麻醉用于鼻內鏡手術效果肯定，麻醉蘇醒、呼吸功能及保護性反射恢復迅速，避免了肌松藥殘存及其拮抗藥導致的不良反應和麻醉風險。

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(2014-06-01收稿 2014-09-02修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Application of general anesthesia without muscle relaxant in nasal endoscopic surgery

YANG Gexiong1, YUAN Jie2, GAO Shuang1, LI Tao1，TENG Yu1, and MA Junling1.

1.Department of Anesthesia,2. Department of Urinary, Xinjiang Uygur Autonomous Region Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Urumqi 830091,China

Objective To investigate the effect and feasibility of anesthesia without muscle relaxant in nasal endoscopic operation. Methods 120 patients with ASA Ⅰ-Ⅱundergoing nasal endoscopic operation were randomly divided into normal muscle relaxant use group (group Ⅰ) and intubation without muscle relaxant maintenance group (groupⅡ), 60 cases in each. Group Ⅰ was treated with vecuronium 0.08-0.1 mg/kg induced, in patients with body movement or per 40min intravenous infusion of 0.05 mg/kg maintaining muscle relaxation; group Ⅱtracheal intubation after complex full airway surface anesthesia but without muscle relaxants maintenance during operation. Blood pressure (MAP), heart rate (HR), pulse oxygen saturation (SpO2), end tidal carbon dioxide partial pressure (PetCO2) were recorded in each time point in the two groups before anesthesia (T0), 2 min after anesthesia induction (T1), 2 min after endotracheal intubation (T2), 2 min after the start of operation (T3), 20 min after the start of operation (T4), and 5 min after extubation (T5). The body movement frequency intraoperation , recovery time from anesthesia and extubation time, adverse reactions and complications and intraoperative additional infusion dosage of remifentanil and propofol were compared between the two groups. Results In both groups, T0～T4each observation point,HR, MAP, SpO2and PetCO2changes were not significantly different (P>0.05). Breathing the air after 5 min(T5), SPO2in group Ⅱ were higher than those in group Ⅰ, PetCO2in groupⅡlower than that in group Ⅰ, there were significant differences between the two groups (P<0.05). In group Ⅱ,anesthesia recovery time and extubation time were significantly shorter than those in group Ⅰ(P<0.01). There were no adverse reaction and complication. Conclusions The effect of nasal endoscopic surgery under tracheal intubation general anesthesia without muscle relaxant is reliable, safe and feasible.

without muscle relaxant; tracheal intubation; general anesthesia; nasal endoscopic operation

楊戈雄，碩士，主治醫師，E-mail:506305568@qq.com

830091烏魯木齊，武警新疆總隊醫院:1.麻醉科，2.泌尿外科

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