牙齦和舌組織活檢在淀粉樣變性病診斷中的應(yīng)用和比較

徐 剛，杜德順

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院口腔科， 北京 100730

·論 著·

牙齦和舌組織活檢在淀粉樣變性病診斷中的應(yīng)用和比較

徐 剛，杜德順

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院口腔科， 北京 100730

目的 比較牙齦和舌組織活檢對(duì)淀粉樣變性的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析2012年5月至2013年7月在北京協(xié)和醫(yī)院口腔科同時(shí)行牙齦及舌組織活檢的32例淀粉樣變性患者臨床資料。其中24例同期由外科行腹壁脂肪組織活檢。活檢標(biāo)本由病理科常規(guī)制片，行HE染色和剛果紅特染。結(jié)果 組織活檢病理示淀粉樣變性在光鏡下HE染色呈粉紅色，剛果紅染色呈磚紅色；在偏振光顯微鏡下呈蘋果綠雙折射性。牙齦組織活檢陽性22例，舌組織活檢陽性23例，腹壁脂肪組織活檢陽性19例。共29例經(jīng)牙齦和舌組織活檢確診淀粉樣變性，口腔組織活檢陽性率為90.63%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，牙齦和舌組織活檢對(duì)于淀粉樣變性的檢出結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 牙齦和舌組織活檢均可提供淀粉樣變性病診斷重要依據(jù)。

淀粉樣變性；牙齦；舌；活檢

MedJPUMCH,2014,5(4):441-444

淀粉樣變性是一種由蛋白質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致異質(zhì)性纖維狀蛋白質(zhì)以淀粉樣物質(zhì)沉積在組織器官細(xì)胞間并致相應(yīng)功能障礙的疾病。淀粉樣變性常累及的器官為腎臟和心臟。因其臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，缺乏特異性，故本病的早期確診相對(duì)困難。現(xiàn)回顧性分析經(jīng)牙齦和舌組織活檢后確診的淀粉樣變性32例，比較兩種方法對(duì)于淀粉樣變性的診斷價(jià)值。

資料和方法

臨床資料

回顧性分析2012年5月至2013年7月在北京協(xié)和醫(yī)院口腔科同時(shí)行牙齦及舌組織活檢的32例淀粉樣變性患者的臨床資料。其中男性13例，女性19例。平均年齡(50.38±8.37)歲(20～68歲)。患者來自北京協(xié)和醫(yī)院普通內(nèi)科、免疫內(nèi)科、心內(nèi)科、血液內(nèi)科等科室。

口腔檢查

常規(guī)檢查每例患者牙齦和舌組織色澤、質(zhì)地，是否有腫大、潰瘍和結(jié)節(jié)。

組織活檢

牙齦活檢一般取材于上頜前牙唇側(cè)牙齦。術(shù)前消毒，局部麻醉，以尖刀切除游離齦和附著齦。舌組織活檢一般取右側(cè)舌緣黏膜和下方的少許肌肉組織。外科行腹壁脂肪(24例)或直腸活檢(1例)。所取活檢組織迅速放置于4%的甲醛溶液中，由病理科常規(guī)制片，蘇木精-伊紅(HE)染色和剛果紅特染。

結(jié) 果

口腔檢查示牙齦未見明顯腫大、變硬，色澤正常。2例出現(xiàn)舌體明顯增大，4例出現(xiàn)舌體潰瘍、實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，舌體明顯運(yùn)動(dòng)受限和觸診質(zhì)硬(圖1)。

圖 1 淀粉樣變性致舌體腫大、右舌緣后部潰瘍、實(shí)性結(jié)節(jié)

組織活檢病理示淀粉樣變性在光鏡下HE染色呈粉紅色(圖2、4、6)，剛果紅染色呈磚紅色(圖3、5、7)；其在偏振光顯微鏡下呈蘋果綠雙折射性(圖8)。22例(68.75%)牙齦組織活檢陽性，23例(71.88%)舌組織活檢陽性，19例(79.17%)腹壁脂肪組織活檢陽性。1例行直腸活檢者結(jié)果為陰性。共29例經(jīng)口腔組織活檢得以確診，口腔組織活檢陽性率為90.63%。牙齦和舌組織活檢的具體結(jié)果見表1。經(jīng)四格表卡方檢驗(yàn)，牙齦和舌組織活檢對(duì)于淀粉樣變性檢出結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖 2 牙齦活檢示鱗狀上皮黏膜呈慢性炎癥改變，上皮下粉染無結(jié)構(gòu)物質(zhì)沉積(HE染色，×100)

圖 3 牙齦活檢示剛果紅染色陽性 (剛果紅染色，×100)

圖 4 舌活檢示上皮下粉染無結(jié)構(gòu)物質(zhì)沉積(HE染色，×100)

圖 5 舌活檢示剛果紅染色陽性 (剛果紅染色，×100)

圖 6 腹壁脂肪活檢示脂肪細(xì)胞間粉染物沉積 (HE染色，×100)

圖 7 腹壁脂肪活檢示淀粉樣物質(zhì)呈磚紅色 (剛果紅染色，×100)

圖 8 淀粉樣物質(zhì)于偏振光下呈蘋果綠

牙齦活檢舌活檢陽性陰性合計(jì)陽性16622陰性7310合計(jì)23932

討 論

淀粉樣變性是由蛋白質(zhì)的錯(cuò)位折疊而形成淀粉樣物質(zhì)，因其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，廣泛沉積于組織器官而致器官功能障礙。其常累及器官為心臟、腎臟、肝臟、舌和外周神經(jīng)。淀粉樣變性常引起以限制性心肌病為主要表現(xiàn)的心臟疾病。患者一旦出現(xiàn)心力衰竭等臨床癥狀，則病情一般發(fā)展迅速，患者中位生存期小于6個(gè)月[1]。組織活檢陽性是診斷淀粉樣變性的重要依據(jù)。淀粉樣變性蛋白對(duì)剛果紅有一定親合性，可被剛果紅染成磚紅色，并在偏振光下呈蘋果綠的雙折射性[2]。December[3]將淀粉樣變性分為局限性變性和系統(tǒng)性變性。局限性變性其病變僅局限于某一組織器官；系統(tǒng)性變性又可以分為免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性(又稱原發(fā)性淀粉樣變性，immunoglobulin light chain amyloidosis,AL)、免疫球蛋白重鏈淀粉樣變性(immunoglobulin heavy chain amyloidosis, AH)、淀粉樣蛋白-A淀粉樣變性(又稱繼發(fā)性淀粉樣變性，amyloid A, AA)、遺傳性淀粉樣變性、β-2微球蛋白淀粉樣變性。

AL型淀粉樣變性在淀粉樣變性中發(fā)病率最高，進(jìn)展迅速且預(yù)后差，起病隱匿，常累及多個(gè)器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變[4]，且常并發(fā)骨髓瘤。原位心臟移植并使用高劑量馬法蘭化療及自體干細(xì)胞移植是治療AL型心肌淀粉樣變性的唯一有效方法。馬法蘭和潑尼松可以去除或減少單克隆免疫球蛋白輕鏈的產(chǎn)生，甚至逆轉(zhuǎn)已沉積的蛋白，還有利于受累器官的功能恢復(fù)[5]。所以，筆者認(rèn)為淀粉樣變性所致心肌等病變具有治療棘手、治療費(fèi)用昂貴、臨床病死率高的特點(diǎn)。對(duì)于淀粉樣變性病的組織活檢診斷顯得至關(guān)重要。

本組臨床資料共收集32例經(jīng)組織活檢確診淀粉樣變性的病例，有29例是經(jīng)口腔組織活檢得以確診，活檢陽性率為90.63%。其中牙齦組織活檢陽性有22例，舌組織活檢陽性有23例，牙齦和舌組織活檢結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)同一病例同時(shí)行牙齦和舌組織活檢，會(huì)提高活檢的陽性概率。潘衛(wèi)紅等[6]報(bào)道31例原發(fā)性淀粉樣變性病例中，舌組織活檢陽性病例有29例，陽性率為93.55%，其結(jié)果與本研究相近。

本組病例中，牙齦組織在肉眼觀察下與正常牙齦無差異，可能是由于牙齦組織沉積的淀粉樣物質(zhì)比較少。筆者認(rèn)為如牙齦出現(xiàn)明顯的淀粉樣變而腫大時(shí)，其淀粉樣病變致心臟、腎臟的損傷將極為嚴(yán)重，患者的生命可能不足以維持至該病變階段。盡管舌腫大是淀粉樣變性的特征性表現(xiàn)，但本組僅有2例表現(xiàn)為明顯的舌體腫大。除舌體腫大外，還觀察到潰瘍、實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，舌體運(yùn)動(dòng)明顯受限和觸診質(zhì)硬。

在通過口腔活檢診斷淀粉樣變性時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的口腔情況取適當(dāng)部位的組織，爭取獲得較高的陽性率，如患者出現(xiàn)病變所致的舌腫大、潰瘍、唇部增厚等臨床癥狀，此時(shí)應(yīng)首選舌或唇組織活檢。牙齦組織活檢具有易于取材、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，并且陽性檢出率相對(duì)較高。聯(lián)合牙齦和舌組織活檢可提供淀粉樣變性病診斷的重要依據(jù)。

[1]毛歆歆，趙大春，方全,等.心肌淀粉樣變性的臨床病理[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2012，3：89- 94.

[2]Picken MM. New insights into systemic amyloidosis: the importance of diagnosis of specific type[J]. Curr Opin Nephrol Hy,2007,16:196- 203.

[3]December LM.Amyloidosis-associated kidney disease[J]. J Am Soc Nephol,2006,17:3458- 3471.

[4]Ebert EC, Nagar M. Gastrointestinal manifestations of amyloidosis[J]. Am J Gastroenterol,2008,103:776- 787.

[5]Mignot A, Bridoux F, Thierry A, et al. Successful heart transplantation following melphalan plus dexamethasone therapy in systemic AL amyloidosis [J]. Haematologica,2008,93:132- 135.

[6]潘衛(wèi)紅，鄭望茍，李娜萍.舌活檢在原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性病診斷中的價(jià)值[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2005，34：378- 380.

Application of Gingival and Tongue Biopsy in Diagnosis of Amyloidosis

Xü Gang, DU De-shun

Department of Stomatology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

Xü Gang Tel: 010-69158035, E-mail:xugang8140@sina.com

Objective To evaluate and compare the diagnostic values of gingival and tongue biopsies in amyloidosis. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 32 amyloidosis patients who underwent gingival and tongue biopsies in Department of Stomatology of Peking Union Medical College Hospital from May 2012 to July 2013. Among them, 24 patients

abdominal fat biopsy in Department of General Surgery in the same period. Specimens were sliced in routine process, followed by staining with HE and Congo red. Results On light microscopy, amyloidosis was demonstrated as pink stains in HE staining, brick red in Congo red staining, and in polarized light, apple-green birefringent deposits. Gingival biopsy was positive in 22 cases, tongue biopsy in 23 cases, and abdominal fat biopsy in 19 cases. In total, 29 amyloidosis cases were confirmed by gingival and tongue biopsies (positive rate 90.63%). Chi-squared test revealed no statistically significant difference between gingival biopsy and tongue biopsy in detecting amyloidosis (P>0.05). Conclusion Gingival and tongue biopsies can both provide solid diagnostic evidence in amyloidosis.

amyloidosis; gingival; tongue; biopsy

徐 剛 電話：010-69158035，E-mail:xugang8140@sina.com

R780.2

A

1674-9081(2014)04-0441-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.018

2013- 09- 25)