重度肥胖合并2型糖尿病胃旁路術后低血糖營養干預1例

鈕丹葉，劉燕萍，朱慧娟

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1營養科 2內分泌科, 北京 100730

·病例報告·

重度肥胖合并2型糖尿病胃旁路術后低血糖營養干預1例

鈕丹葉1，劉燕萍1，朱慧娟2

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院1營養科2內分泌科, 北京 100730

低血糖; 重度肥胖; 胃旁路手術; 營養干預

近年來，重度肥胖合并糖尿病的外科治療在我國發展迅速，腹腔鏡胃旁路手術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)被認為是臨床療效最肯定的術式。然而，由于重度肥胖合并2型糖尿病患者存在糖、脂代謝異常，胃旁路手術后易出現與其相關的并發癥，低血糖是其中較難處理的一種并發癥，發生機制復雜多樣，既與幽門缺如、胃腸短路后排空過快有關，也與患者高胰島素血癥或異常的胃腸激素-胰島素反饋機制有關。營養干預是LRYGB術后低血糖干預的首要與基礎步驟。本文報告1例重度肥胖合并2型糖尿病LRYGB術后頻發低血糖患者的營養干預策略。

臨床資料

病例摘要

患者男，27歲，自幼肥胖，22歲診為“2型糖尿病”，予不規則降糖治療，25歲(2011年11月)因肥胖行LRYGB手術，術后2個月內體重由135 kg下降至96 kg。術后3個月開始患者在空腹、夜間或餐后1～3 h反復發作心慌、手抖、出汗、頭暈癥狀，有饑餓感，癥狀發作時靜脈血糖2.1 mmol/L，進食后上述癥狀緩解，進食碳水化合物較蛋白質更易誘發餐后低血糖反應。曾先后行伏格列波糖、阿卡波糖、生長抑素類似物(奧曲肽)、二甲雙胍+吡格列酮治療，發作次數有所減少。頻發低血糖以來，患者進食次數及食量較術后早期明顯增加，體重反彈。術后1.5年因“發作性心慌、手抖、出汗、頭暈1年”于2013年5月3日入住北京協和醫院內分泌科診治。

查體：身高178 cm，體重113 kg，體重指數35.7 kg/m2，腰圍124 cm，腹型肥胖，頸部、腋窩可見黑棘皮。

實驗室檢查：口服葡萄糖耐量試驗及胰島素檢查示2 h血糖低，服糖后胰島素異常升高(表1)；動態血糖監測(連續67.5 h)：空腹血糖平均3.9 mmol/L，早餐后2 h平均血糖5.6 mmol/L，午餐后2 h平均血糖4.9 mmol/L，晚餐后2 h平均血糖5.3 mmol/L；空腹最低血糖2.7 mmol/L，餐后最低血糖約3 mmol/L。C肽(空腹)0.1 nmol/L(3.0 ng/ml)。

腹部增強CT：胰腺未見明確占位病變。

營養干預

入院后予以經典傾倒綜合征飲食，即低碳水化合物、低血糖生成指數、低脂糖尿病飲食5020.8 kJ/d(1200 kcal/d)。一日三餐，早餐主食50 g、雞蛋60 g；午、晚餐為混合膳食，主食35 g，綠葉蔬菜200 g，瘦肉50 g；干稀分食，即在餐前及餐后0.5～1 h內不用液體；細嚼慢咽；進餐時采用半臥位，餐后平臥20～30 min；除發生低血糖外禁用高血糖生成指數食物。同時繼續予二甲雙胍0.5 g隨餐口服以改善血糖與胰島素抵抗。患者遵醫囑執行后仍有明顯饑餓感。3 d內低血糖發作4次，主要出現在早餐后、午餐前及睡前，血糖峰值為6.7 mmol/L，血糖谷值為3.1 mmol/L。遂在餐前添加膳食纖維7 g(其中含燕麥β-葡聚糖粉3 g)，應用3 d內低血糖發作1次，餐后2 h血糖最高為5.9 mmol/L，最低為3.8 mmol/L(表2)。

表 1 口服葡萄糖耐量試驗及胰島素檢查結果(術后10個月)

表 2 經典膳食與添加膳食纖維后患者血糖水平(mmol/L)

應用可溶性膳食纖維后，患者午餐前、晚餐前及夜間血糖趨于平穩，飽腹感明顯而饑餓感基本消失，可耐受低能量飲食。2個月后隨訪患者進食規律，一日三餐，餐前服用膳食纖維，體重下降3 kg，無低血糖發生，無明顯不良反應。

討 論

術后低血糖是LRYGB后發生率較少，但較難處理的并發癥之一，究其成因，與胃腸道生理結構改變有直接關系，也與患者糖代謝狀況及胰島功能變化有密切關系，臨床上常將其歸診為傾倒綜合征(dumping syndrome)[1]。

術后低血糖病因診斷

在LRYGB后出現低血糖，并伴有消化道或血管舒張反應癥狀，不能除外傾倒綜合征。根據臨床癥狀出現距離進餐時間的早晚，傾倒綜合征分早期和晚期，前者可見腹脹、腹痛、惡心等消化道不適，以及心悸、出汗、血壓下降、面色潮紅等血管舒縮癥狀，一般發生在進餐后0.5 h內；晚期主要表現為低血糖，常發生于進餐后1～3 h[2- 4]。有學者認為激惹診斷試驗有助于區分早期或晚期傾倒綜合征，即在禁食12 h后測定血糖、心率、血壓、紅細胞壓積，進行口服葡萄糖耐量試驗(飲用75 g無水葡萄糖)，測定30 min、1 h、2 h、3 h血糖、心率、血壓、紅細胞壓積，如30 min時紅細胞壓積較前升高≥3%或1 h時心率增加>10次/min，診斷為早期傾倒綜合征；如2 h血糖<2.5 mmol/L，則診斷為晚期傾倒綜合征[1]。區別傾倒綜合征的分期有助于明確病因，采取有針對性的營養干預。不伴有消化道及血管舒縮癥狀的術后低血糖，如C肽<0.6 ng/ml應考慮與藥物使用有關，C肽>0.6 ng/ml則應進一步檢測胰島素原水平；如胰島素原>5 pmol/L，考慮為胰島素瘤，如胰島素原<5 pmol/L則考慮為胰島細胞增殖癥[1]。

本例患者有LRYGB手術史，起病初期出現心悸、出汗、頭暈等血管舒縮癥狀，發病時血糖低于2.5 mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗提示，服糖后2 h血糖為2.3 mmol/L，故可確立晚期傾倒綜合征診斷。值得注意的是，該患者亦常表現為無癥狀性低血糖，結合其空腹C肽0.1 nmol/L(3.0 ng/ml)，雖腹部CT未見胰腺占位，但不能除外胰島素瘤或胰島細胞增殖癥可能，應進一步行胰島素原等檢查。

傾倒綜合征發病機制與營養干預

目前認為，晚期傾倒綜合征的病理生理學機制是胃切除術后胃容積減少、幽門缺如及胃空腸吻合術后十二指腸反饋性抑制胃排空功能喪失等導致胃排空加速，使食物中碳水化合物快速進入小腸，引起胰高血糖素樣肽- 1等胃腸激素水平升高，刺激胰島素過度分泌，從而引起反應性低血糖。此外，LRYGB后患者出現餐后低血糖，可能與胰島細胞增生、胰島功能亢進、胰島細胞增殖癥有關[2- 5]。也有學者認為，傾倒綜合征和胰島細胞增殖癥可能是胃旁路手術后同一病理生理異常的不同階段。結合本例患者為LRYGB后，胃容積縮減，口服葡萄糖耐量試驗顯示基礎胰島素水平正常，服糖后胰島素水平迅速升高，CT檢查未見胰腺占位，考慮其發病機制主要與胃排空過快導致胰島素分泌迅速增加有關。該患者術前即診斷為2型糖尿病，其病理生理基礎為肥胖所致高胰島素血癥及胰島素抵抗。低血糖癥狀出現在術后2個月體重快速減輕后，考慮與胰島素抵抗緩解，胰島素敏感性增強有關。如能限制進食后胃排空及碳水化合物的快速入腸與吸收入血，可延緩或避免出現胰島細胞增殖與難治性低血糖。

晚期傾倒綜合征所致低血糖的治療首先應考慮飲食調整，其次可給予α-糖苷酶抑制劑、生長抑素類似物等藥物治療，難治患者還可考慮再次手術和持續性腸道喂養等治療。在各種治療方法中，飲食治療是基礎[2,6]。

本例患者入院后按照傾倒綜合征經典飲食干預方法嚴格執行后仍有饑餓感，低血糖癥狀無明顯改善，且以早餐后及午餐前低血糖更為明顯。究其原因，考慮如下：(1)早餐主要為饅頭+雞蛋，相較午晚餐混合膳食，血糖指數與血糖負荷更高，更容易引起胰島素反應性升高，從而引起低血糖；(2)患者LRYGB后，幽門喪失，雖予半臥位進食，餐后平躺等措施，但仍存在胃排空過快。三餐前加用含燕麥β-葡聚糖膳食纖維后癥狀得到改善，體重減輕，這是由于可溶性膳食纖維可增加食物黏稠度，減緩食物中單糖類成分的排空速度，從而阻止了腸腔內滲透壓的迅速升高[2, 7- 8]；同時高膳食纖維飲食具有低血糖指數、飽腹感強等特點，因此既有助于預防早期傾倒綜合征，亦有助于幫助預防以低血糖為主要特征的晚期傾倒綜合征，并能起到限制食欲的作用。

以LRYGB為代表的減重暨糖尿病手術治療正在蓬勃開展，術前評估患者的胰島功能，術后及早采取預防傾倒綜合征飲食管理措施，采用低能量、低碳水化合物、低血糖指數膳食，并提高可溶性膳食纖維用量，有效控制食物排空，方有助于患者術后長期堅持限能量飲食，預防胰島細胞增殖等并發癥，實現減重的目標。

[1]Ceppa EP, Ceppa DP, Omotosho PA, et al. Algorithm to diagnose etiology of hypoglycemia after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: case series and review of the literature[J]. Surg Obes Relat Dis, 2012, 8: 641- 647.

[2]Tack J，Arts J, Caenepeel P, et al. Pathophysiology, diagnosis and management of postoperative dumping syndrome[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2009, 6: 583- 590.

[3]Stefater MA, Kohli R, Inge TH. Advances in the surgical treatment of morbid obesity[J]. Mol Aspects Med, 2013, 34: 84- 94.

[4]Ritz P, Hanaire H. Post-bypass hypoglycaemia: a review of current findings[J]. Diabetes Metab, 2011, 37: 274- 281.

[5]Hammer HF. Medical complications of bariatric surgery: focus on malabsorption and dumping syndrome[J]. Dig Dis, 2012, 30:182- 186.

[6]劉興振, 鄒大進.胃腸減肥術圍手術期管理要點[J].中國實用內科, 2012,32:754- 756.

[7]Harju E, Heikkila J, Larmi TK. Effect of guar gum on gastric emptying after gastric resection[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1984， 8: 18- 20.

[8]Aleixandre A, Miguel M. Dietary fiber in the prevention and treatment of metabolic syndrome: a review[J]. Crit Rev Food Sci Nutr, 2008,48:905- 912.

劉燕萍 電話：010-69159081，E-mail：liuyp1227@vip.sina.com

R459.3；R587.1；R619

B

1674-9081(2014)04-0472-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.025

2013- 11- 15)