2013年北京協和醫院細菌耐藥性監測

張小江，楊啟文，孫宏莉，王 瑤，王 賀，謝秀麗，朱任媛，竇紅濤，張 輝，徐英春

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院檢驗科， 北京 100730

·論 著·

2013年北京協和醫院細菌耐藥性監測

張小江，楊啟文，孫宏莉，王 瑤，王 賀，謝秀麗，朱任媛，竇紅濤，張 輝，徐英春

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院檢驗科， 北京 100730

目的 了解北京協和醫院2013年臨床分離細菌對抗菌藥物的耐藥性。方法 收集2013年1月1日至12月31日北京協和醫院臨床分離的7236株非重復細菌，采用紙片擴散法或自動化儀器法進行藥敏試驗，按美國臨床實驗室標準化協會2013年版標準判讀藥敏結果，采用WHONET 5.6軟件進行數據分析。結果 7236株非重復的細菌中，革蘭陰性菌占71.1%(5147株)，革蘭陽性菌占28.9%(2089株)。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphalococcusaureus，MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negativeStaphylococcus，MRCNS)的檢出率分別為34.9%(244/700)和67.2%(123/183)。未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。發現少數萬古霉素和替考拉寧耐藥的屎腸球菌，未發現對利奈唑胺耐藥的腸球菌。產超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum β-lactamases，ESBLs)的大腸埃希菌、克雷伯菌屬細菌(肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌)和奇異變形桿菌的檢出率分別為49.5%(698/1410)、25.4%(235/925)和22.6%(30/133)。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物仍高度敏感，總耐藥率1.5%～2.3%。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為19.4%和15.6%。鮑曼不動桿菌對上述兩種抗菌藥物的耐藥率分別為70.9%和72.0%。泛耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率為42.9%(306/714)。結論 細菌耐藥性仍是臨床重要問題，特別是泛耐藥鮑曼不動桿菌，應采取有效的醫院感染控制措施和合理使用抗菌藥物。

細菌耐藥性監測; 抗菌藥；泛耐藥菌；藥敏試驗

MedJPUMCH,2014,5(4):422-428

耐藥菌株的日益增多，給臨床抗感染治療帶來了極大挑戰，目前已成為感染領域中的嚴重問題。為了給臨床醫生合理使用抗菌藥物提供參考依據，現總結和分析北京協和醫院2013年分離的7236株非重復病原菌的分布及主要細菌對抗菌藥物耐藥性的監測結果。

材料和方法

菌株來源

收集2013年1月1日至12月31日從北京協和醫院臨床分離的細菌7236株，剔除同一患者相同部位重復分離株。

培養基和抗菌藥物紙片

藥敏試驗用MH瓊脂培養基，肺炎鏈球菌及其他鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂培養基，流感嗜血桿菌用HTM培養基。抗菌藥物紙片均為OXOID公司產品，抗菌藥物包括青霉素、苯唑西林、頭孢西丁、氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、厄他培南、氨曲南、阿米卡星、慶大霉素、高濃度慶大霉素、米諾環素、紅霉素、氯霉素、四環素、萬古霉素、替考拉寧、克林霉素、磷霉素、利奈唑胺、磺胺甲噁唑-甲氧芐啶、呋喃妥因、環丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、利福平。

菌種鑒定和藥敏試驗

細菌鑒定用法國生物梅里埃產品VITEK-compact或API20系列產品。藥敏試驗按美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)推薦的紙片擴散法進行，葡萄球菌屬細菌鑒定和藥敏試驗用美國BD公司鳳凰100儀器。質控菌株為：金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619和流感嗜血桿菌ATCC49247。

β-內酰胺酶檢測

采用頭孢硝噻酚紙片(英國OXOID公司產品)檢測流感嗜血桿菌的β-內酰胺酶。

產超廣譜β-內酰胺酶檢測

按CLSI推薦的紙片篩選和酶抑制劑增效試驗確證檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum β-lactamases，ESBLs)菌株。

肺炎鏈球菌的青霉素Etest試驗

采用苯唑西林紙片法測定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌菌株，用青霉素Etest試驗條測定其最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration，MIC)值，按CLSI 2013年非腦膜炎和腦膜炎肺炎鏈球菌標準，分別判定為青霉素中介、耐藥或敏感株。

耐萬古霉素腸球菌檢測

采用萬古霉素紙片法測定抑菌圈直徑≤16 mm者為非敏感菌株，用萬古霉素和替考拉寧Etest試驗條測定MIC值確認。

藥敏結果的判讀和數據分析

按2013年版CLSI標準判讀藥敏結果[1]，采用WHONET 5.6統計軟件分析數據。

結 果

菌種及來源分布

2013年共收集非重復臨床分離菌7236株，其中革蘭陽性菌2089株，占28.9%；革蘭陰性菌5147株，占71.1%。2559株(35.4%)分離自門急診患者，4677株(64.6%)分離自住院患者。42.1%菌株分離自呼吸道標本，13.0%菌株分離自尿液標本，11.7%菌株分離自傷口膿液標本，10.0%菌株分離自血液標本，23.2%菌株分離自其他標本。

內科住院患者主要分離細菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌。外科住院患者主要分離細菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和糞腸球菌。ICU患者主要分離細菌依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。門診患者主要分離細菌依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、B群鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌為呼吸道標本主要分離菌。大腸埃希菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌為尿液標本主要分離菌。大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌為傷口膿液標本主要分離菌。大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negativeStaphylococcus,CNS)和肺炎克雷伯菌為血液標本主要分離菌。

腸桿菌科占革蘭陰性桿菌的61.1%(3143/5147)，最多見細菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌和產酸克雷伯菌。不發酵糖革蘭陰性桿菌占革蘭陰性桿菌的37.1%(1908/5147)，最多見細菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌和乙酸鈣不動桿菌。革蘭陽性菌中最多見細菌依次為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌、B群鏈球菌和CNS(表1)。

葡萄球菌敏感率和耐藥率

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)的檢出率為34.9%(244/700)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negativeStaphylococcus,MRCNS)的檢出率為67.2%(123/183)。MRSA和MRCNS對β內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-susceptiveStaphylococcusaureus，MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-susceptive coagulase-negativeStaphylococcus,MSCNS)。MRSA對上述抗菌藥物的耐藥率均高于MRSCN，但MRCNS對磺胺甲噁唑-甲氧芐啶的耐藥率顯著高于MRSA(分別為58.7%和13.4%)，而對利福平的耐藥率則顯著低于MRSA(分別為11.7%和55.0%)。MRSA中有85.3%的菌株對磺胺甲噁唑-甲氧芐啶敏感，MRCNS中有88.3%的菌株對利福平敏感。金黃色葡萄球菌和CNS中均未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株(表2)。

表 1 2013年北京協和醫院臨床分離細菌菌種分布

*從血液和其他無菌體液分離

糞腸球菌和屎腸球菌耐藥率

733株腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌分別占57.4%(421株)和28.2%(207株)。421株糞腸球菌中未發現萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥和中介株。207株屎腸球菌中發現12株萬古霉素耐藥株，檢出率為5.8%。兩者對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為25.2%和52.4%。糞腸球菌對所測試的大多數抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，但對氯霉素和四環素的耐藥率高于屎腸球菌(分別為25.2%、76.4%和3.5%、51.1%)。糞腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因和磷霉素的敏感率較高(分別為88.3%、95.2%和97.0%)，尿標本分離的糞腸球菌對磷霉素的耐藥率為1.2%。屎腸球菌對替考拉寧有耐藥株(2.9%)，未發現對利奈唑胺耐藥株(表3)。

表 2 2013年北京協和醫院臨床分離葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌；MRCNS：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌

表 3 2013年北京協和醫院臨床分離糞腸球菌和屎腸球菌 對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

鏈球菌耐藥率

分離自血液及無菌體液的78株α溶血鏈球菌對頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率低(5.3%～10.7%)。分離到A群鏈球菌19株，B群鏈球菌226株。B群鏈球菌群對青霉素的敏感率為95.6%，A群鏈球菌對青霉素100%敏感。A、B群鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高。B群鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率較高(48.1%)，90%以上的細菌對頭孢菌素敏感，未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。66株肺炎鏈球菌均為成人株，其中2株為腦膜炎株，均無青霉素耐藥的肺炎鏈球菌株，肺炎鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率很高(93.7%和90.6%)(表4、5)。

表 4 2013年北京協和醫院臨床分離肺炎鏈球菌 對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

*從成人非腦膜炎標本分離菌株

表 5 2013年北京協和醫院臨床分離溶血鏈球菌 對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

腸桿菌科細菌耐藥率

大腸埃希菌、克雷伯菌屬細菌(肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌)和奇異變形桿菌中產ESBLs菌株的檢出率分別為49.5%(698/1410)、25.4%(235/925)和22.6%(30/133)。產ESBLs的大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌檢出率最高者均為內科住院患者。泛耐藥(對所測抗菌藥物均耐藥，除外米諾環素)肺炎克雷伯菌的檢出率為0.2%(2/830)，泛耐藥大腸埃希菌的檢出率為0.07%(1/1410)。上述產ESBLs菌株對青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類和氨基糖苷類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于非產ESBLs菌株。大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、慶大霉素、環丙沙星和磺胺甲噁唑-甲氧芐啶的耐藥率均接近或高于50%。尿液標本分離的大腸埃希菌對磷霉素的敏感率為92.8%。腸桿菌科細菌對3種碳青霉烯類藥物的總耐藥率最低，為1.5%～2.3%，其次為阿米卡星和兩種酶抑制劑復方制劑。對不同菌屬的耐藥率也均<4.6%(表6)。

非發酵糖細菌耐藥率

鮑曼不動桿菌泛耐藥株的檢出率為42.9%(306/714)，其中ICU病房的檢出率為最高。鮑曼不動桿菌對米諾環素和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率較低(20.4%和48.0%)，對其他測試抗菌藥物的耐藥率均>54%。銅綠假單胞菌泛耐藥株的檢出率為1.2%(10/819)，對阿米卡星的耐藥率最低(7.0%)。嗜麥芽窄食單胞菌對所測試抗菌藥物的敏感率均在88.4%以上。洋蔥伯克霍爾德菌對所測試抗菌藥物的敏感率均在86.0%以上(表7)。

流感嗜血桿菌耐藥率

95株流感嗜血桿菌中，4株分離自兒童患者，91株分離自成人患者。其中39株細菌產β-內酰胺酶，β-內酰胺酶檢出率41.1%。對氨芐西林和磺胺甲噁唑-甲氧芐啶的耐藥率較高，分別為40.4%和64.8%(表8)。

討 論

2013年本院非重復細菌總數為7236株，比2012年(6662株)增加了8.6%(其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌增加較多)，排在前5位的細菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌，與2012年監測結果[2]不同的是，肺炎克雷伯菌取代銅綠假單胞菌排在了第2位。

表 6 2013年北京協和醫院臨床分離腸桿菌科細菌的耐藥率和敏感率(%)

表 7 2013年北京協和醫院臨床分離的非發酵糖細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

表 8 2013年北京協和醫院臨床分離流感嗜血桿菌 對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)

*從成人分離菌株；?非敏感株

本院MRSA和MRCNS的檢出率為34.9%和67.2%，比2012年監測結果(39.9%和73.4%)均有所下降。屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率(89.6%)顯著高于糞腸球菌(11.7%)，糞腸球菌中未發現對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥株。屎腸球菌對萬古霉素和替考拉寧耐藥率分別為5.9%和2.8%，比2012年(2.9%和0.7%)[2]有所上升，根據表型推測為VanA和VanB型耐藥，未發現對利奈唑胺耐藥株。肺炎鏈球菌對磺胺甲噁唑-甲氧芐啶、克林霉素和紅霉素的耐藥率較高(50.8%～93.7%)。流感嗜血桿菌(成人株)對氨芐西林的耐藥率為40.4%，比2012年(24.3%)[2]有明顯上升。A群和B群β溶血鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率較高(55.7%～90.0%)，對青霉素、頭孢菌素類、萬古霉素和利奈唑胺保持高度敏感(90.0%～100%)。

本院產ESBLs大腸埃希菌、克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌)和奇異變形桿菌的檢出率分別為49.5%、25.4%和22.6%，較2012年(53.0%、25.7和27.0%)[2]略有下降。ESBLs的檢出率均以內科患者的檢出率最高；近年來耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌出現并逐年增多，主要是肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬細菌等，碳青霉烯酶可水解碳青霉烯類和其他β-內酰胺類抗菌藥物，給臨床治療帶來難題[3- 4]。本次監測顯示，對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的分離率分別為3.1%和0.3%，低于2012年CHINET監測結果(10.8%和1.6%)[2]。尿液標本分離的大腸埃希菌和糞腸球菌對磷霉素的敏感率分別為92.8%和95.2%，有報道磷霉素對尿液標本中一些多重耐藥細菌(包括一部分產碳青霉烯酶、產ESBLs和耐萬古霉素腸球菌菌株)有抗菌活性[5]，但其臨床療效仍然有待繼續觀察研究。腸桿菌科各屬細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較低(0～4.6%)，肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌泛耐藥株檢出率分別為0.2%和0.07%，而2012年監測[2]未檢出大腸埃希菌的泛耐藥株。

鮑曼不動桿菌引起各種醫院感染的報道正在增多，包括肺炎、菌血癥、傷口感染、尿道感染、腦膜炎和心內膜炎等，特別是ICU患者。本院鮑曼不動桿菌泛耐藥株的檢出率為42.9%(306/714)，與2012年監測結果(43.5%)[2]一致。其中45.4%(139/306)的菌株來自ICU病房，根據這些菌株分離的時間推斷，可能存在耐藥克隆的傳播。手衛生、環境的清潔、患者的隔離仍是醫院感染控制的基礎，特別是在ICU病房。在中國CHINET監測網15家教學醫院，本院泛耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率一直居首位[6]。鮑曼不動桿菌對米諾環素和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率分別為20.4%和48.0%，較2012年(30.2%和51.1%)[2]有所下降。雖然新的抗生素如替加環素等顯示出一定的體外抗鮑曼不動桿菌活性[7],但其臨床療效仍然有待進一步觀察研究。泛耐藥銅綠假單胞菌的檢出率為1.2%(10/819)。

連續性耐藥監測可掌握細菌耐藥變遷，指導和幫助臨床醫生合理選擇抗菌藥物，控制耐藥細菌在醫院內傳播和暴發流行，所以應重視并做好醫院的耐藥監測。

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Surveillance of Antimicrobial Resistance in Peking Union Medical College Hospital 2013

ZHANG Xiao-jiang, YANG Qi-wen, SUN Hong-li, WANG Yao, WANG He, XIE Xiu-li, ZHU Ren-yuan,DOU Hong-tao, ZHANG Hui, XU Ying-chun

Department of Clinical Laboratory, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

XU Ying-chun Tel: 010-69159766，E-mail:xycpumch@139.com

Objective To investigate the antimicrobial resistance of bacteria isolated from clinical samples in Peking Union Medical College Hospital in 2013. Methods A total of 7236 nonduplicate clinical isolates were collected from January 1 to December 31, 2013. Disk diffusion test (Kirby-Bauer method) and automated systems were employed to test the antimicrobial resistance of these isolates. The data were analyzed using WHONET 5.6 software and judged according to the Clinical and Laboratory Standards Institute guideline 2013. Results Of the 7236 nonduplicate clinical isolates, Gram-negative and Gram-positive bacteria accounted for 71.1% (5147) and 28.9% (2089), respectively. Methicillin-resistantStaphalococcusaureus(MRSA) accounted for 34.9% (244/700) and methicillin-resistant coagulase-negativeStaphylococcus(MRCNS) accounted for 67.2% (123/183) ofStaphalococcusaureusisolates. No staphylococcus strains resistant to vancomycin, teicoplanin, or linezolid were detected. A few strains ofEnterococcusfaeciumwere found resistant to vancomycin and teicoplanin. No linezolid-resistant enterococcus strains were found. Extended spectrum β-lactamases (ESBLs)-producing strains accounted for 49.5% (698/1410), 25.4% (235/925) and 22.6% (30/133) inEscherichiacoli, Klebsiella species (K.pneumoniaeandK.oxytoca) andProteusmirabilis, respectively. The Enterobacteriaceae strains were still highly sensitive to carbapenems, with only 1.5%-2.3% resistant to carbapenems. The resistance rates ofPseudomonasaeruginosato imipenem and meropenem were 19.4% and 15.6%, respectively. The resistance rates ofAcinetobacterbaumanniito these two antimicrobials were 70.9% and 72.0%, respectively. The prevalence of pan-resistant strains inAcinetobacterbaumanniiwas 42.9% (306/714).Conclusions Antimicrobial resistance is still a serious problem, especially pan-resistantAcinetobacterbaumanniistrains. It is mandatory to take effective measures controlling nosocomial infection and ensuring rational antimicrobial use.

antimicrobial resistance surveillance; antimicrobial agents; pan-resistant bacteria; antimicrobial susceptibility test

徐英春 電話：010-69159766，E-mail:xycpumch@139.com

R446.5

A

1674-9081(2014)04-0422-07

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.014

2014- 01- 01)