內科住院患者感染革蘭陰性桿菌的分布及耐藥分析

鄒 鋒，董 林，楊俊濤，李 兵，馬 雪，陳 章

內科住院患者感染革蘭陰性桿菌的分布及耐藥分析

鄒 鋒，董 林，楊俊濤，李 兵，馬 雪，陳 章

目的 了解我院內科系統住院患者感染革蘭陰性桿菌的種類、分布及耐藥情況，為臨床合理用藥提供依據。方法 對2011年5月～2012年4月本院內科系統住院患者的各類標本分離的革蘭陰性桿菌進行培養和藥物敏感試驗。結果 共分離培養出195株革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌為主。大多數革蘭陰性桿菌對廣譜青霉素、磺胺類、喹喏酮類和第三代頭孢菌素明顯耐藥，其次是頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和頭孢吡肟，對碳青酶烯類最敏感。鮑曼不動桿菌普遍嚴重耐藥。結論 我院革蘭陰性桿菌的耐藥性日趨嚴重，加強對臨床分離的主要病原菌進行耐藥性監測，有利于抗菌藥物的合理使用，減緩多重耐藥菌株的出現。

內科；住院患者；革蘭陰性桿菌；種類；分布；耐藥性

我院的院內感染主要發生在內科系統，革蘭陰性桿菌是導致感染的主要病原菌。為了解革蘭陰性桿菌的分布特點及耐藥情況，有效控制革蘭陰性桿菌引起的醫院感染，我院對2011年5月～2012年4月從本院內科系統住院患者中分離的195株常見的革蘭陰性桿菌的分布及耐藥情況進行了分析，結果如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2011年5月～2012年4月醫院內科系統住院患者送檢的痰液、尿液、血液等標本分離的細菌，不包括同一部位的標本分離的相同菌株。

1.2 細菌的分離鑒定與藥敏試驗 菌株接種培養與藥敏試驗均按照《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)進行。細菌用SIEMENS公司的autoSCAN-4分析儀鑒定，用WalkAway-96SI藥敏測試系統進行藥物敏感試驗。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自重慶龐通醫療器械有限公司。

2 結果

2.1 革蘭陰性桿菌構成比 2011年5月～2012年4月，從醫院內科系統住院患者送檢的標本中，共分離得到革蘭陰性桿菌195株，其中大腸埃希菌71株，占36.41%；肺炎克雷伯桿菌52株，占26.67%；鮑曼不動桿菌31株，占15.90%；銅綠假單胞菌25株，占12.82%；陰溝腸桿菌16株，占8.21%。

2.2 產ESBLs(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)菌株檢出率 對71株大腸埃希菌和52株肺炎克雷伯桿菌進行被動篩查，從送檢的痰液、尿液、血液等標本中分別檢出產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌30株和18株，產ESBLs檢出率分別為42.25%和 34.62%。

2.3 革蘭陰性桿菌耐藥率 藥敏結果顯示，我院內科系統臨床科室分離出的革蘭陰性菌出現明顯耐藥性。見表1。

3 討論

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等能產生β-內酰胺酶，包括產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)、質粒介導的AmpC酶、耐酶抑制劑β-內酰胺酶、碳青酶烯酶、氨基糖苷鈍化酶等，其中ESBLs是革蘭陰性桿菌產生的最重要的一類β-內酰胺酶，該酶通過水解頭孢菌素類、單酰胺類及青霉素類藥物導致上述藥物對細菌失去敏感性[1]。ESBLs最早于1983年在德國從1株肺炎克雷伯菌分離獲得，該酶是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產生耐藥的主要機制，ESBLs對美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類藥物較為敏感[2]。因此，應常規進行ESBLs的檢測報告，以指導臨床合理使用抗菌藥物；同時，ESBLs 主要是由于大量使用第三代頭孢菌素造成的結果，應嚴格限制使用第三代頭孢菌素[3]，減少產ESBLs 菌株的產生。臨床治療ESBLs大腸埃希菌所致的感染應根據感染的輕重程度正確選擇抗菌藥物，對于輕度、中度感染，通常首選復方β-內酰胺酶類/β-內酰胺酶類酶抑制劑，若治療效果不甚明顯，擬考慮碳青霉烯類抗菌藥物或聯合治療方案[4]。

表1 我院幾種革蘭陰性桿菌的耐藥率[株(%)]

本次藥敏試驗發現，鮑曼不動桿菌幾乎普遍耐藥。鮑曼不動桿菌是醫院感染的重要病原菌，細菌通過耐藥因子可產生破壞抗生素的滅活酶。由β-內酰胺酶介導產生的耐藥性問題更加突出，β-內酰胺類抗菌素通過與菌體內青霉素結合蛋白結合發揮藥效，使青霉素結合蛋白發生改變，抗生素不能有效結合或親和力降低，便產生耐藥[2]。頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為38.71%，較耐藥率分別為41.94%和48.39%的美羅培南和亞胺培南低，主要是因為舒巴坦對鮑曼不動桿菌具有天然抗藥活性，頭孢哌酮的抗菌活性可通過舒巴坦增強，它對亞胺培南敏感性有所下降，可能的原因是與其產碳青霉烯酶有關[4]。鮑曼不動桿菌可通過產生乙酰轉移酶、磷酸轉移酶、核糖轉移酶使游離氨基乙酰化、羥基磷酸化、羥基核苷化等，導致氨基糖苷類減弱或失去抗菌活性。表中顯示：阿米卡星、慶大霉素的耐藥率分別達67.74%、74.19%。同時由于gyrA 和parC 基因突變導致拓撲酶Ⅱ和拓撲異構酶Ⅳ結構改變致使藥物與酶-DNA復合物親和力下降，加之細菌外膜蛋白數量減少及外排泵過度表達，藥物在細菌體內的積蓄下降，也可引起鮑曼不動桿菌對喹諾酮類、磺胺類等藥物的交叉耐藥[2]。表中顯示：環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率分別為70.97%、61.29%，復方新諾明的耐藥率高達74.19%。本次藥敏試驗提示，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，可以作為經驗用藥；對于多重耐藥鮑曼不動桿菌，可選擇頭孢吡肟+阿米卡星，多黏菌素B加下列1種或多種：碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類或β-內酰胺類[5]。鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌，具有很強的醫院內流行病學特性，適當地聯合用藥可能是控制其感染的有效途徑之一。

銅綠假單胞菌是醫院感染的重要病原菌，耐藥率正在不斷上升，其耐藥機制可能主要與細菌產生抗菌活性酶(如β-內酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等)、細菌改變抗菌藥物作用靶位、外膜通透性降低、QRDR基因突變、生物膜形成、主動泵出系統過度表達等因素有關[4,6]。本次藥敏試驗顯示，銅綠假單胞菌對氨基糖苷類敏感率為16.00%～44.00%，較其他革蘭陰性桿菌略敏感。可能的原因是氨基糖苷類藥物是由微生物產生的一組具有天然抗菌活性的化合物，其中少數藥物如阿米卡星為天然化合物的半合成衍生物。該類藥物作用于細菌核糖體A位點，使mRNA翻譯氨基酸序列錯誤產生異常蛋白致細菌死亡[7]。表中顯示銅綠假單胞菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率已達36.00%～40.00%，不容忽視。對多重耐藥銅綠假單胞菌所致感染，建議根據藥敏試驗結果選擇抗菌藥物，必要時可選用兩種或以上有效藥物聯合使用，如青霉素類聯合氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物[8]。

本次我院內科系統進行的院內感染分析表明，革蘭陰性桿菌是主要病原菌，其耐藥性正在增強。加強對病原菌的監測，了解常見革蘭陰性桿菌的分布及其藥物敏感性，是正確選擇抗菌藥物、提高療效和有效控制醫院感染的重要手段。

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Distribution and drug resistance of gram-negative bacilli in inpatients of internal medicine

Zou Feng1,Dong Lin1,Yang Juntao1,Li Bing2,Ma Xue1,Chen Zhang3

1.Department of Infection Control,2.Clinical Laboratory,the Institution Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610011,China;3.Department of Respiratory Infection,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

Objective To investigate the species,distribution and drug resistance of gram-negative bacilli infected by the inpatients of internal medicine.Methods Culture and drug sensitive test were made to the gram-negative bacilli isolated from the specimens of patients hospitalized during the period from May,2011 to April,2012.Results In total,195 strains of gram-negative bacilli were isolated and the five major bacteria wereescherichiacoli,klebsiellapneumoniae,acinetobacterbaumannii,pseudomonasaeruginosaandenterobactercloacae;most gram-negative bacilli were highly resisted to broad-spectrum penicillin,sulfonamide,quinolones and the third-generation cephalosporins and then to cefoperazone sulbactam,piperacillin sulbactam,amikacin and cefepime;they had the strongest resistance to carbapenems;a general high resistance was found inacinetobacterbaumannii.Conclusions It should be strengthen to monitor the drug resistance of the main pathogenic bacteria isolated from clinic,which is conducive to the rational use of antibiotics and can retard the emergence of strains with multi-resistance.

internal medicine;inpatient;gram-negative bacilli;species;distribution;drug resistance

610011 成都，成都軍區機關醫院感控科(鄒 鋒，董 林，楊俊濤，馬 雪)，檢驗科(李 兵)；成都軍區總醫院感染呼吸科(陳 章)

陳 章，電話：13908064220

R 378

A

1004-0188(2014)06-0604-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.010

2014-01-20)