因血小板減少血涂片復檢出瘧原蟲

王 庚，陳 倩，王 欣，吳 衛，張建平，崔 巍

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院檢驗科， 北京 100730

·短篇論著·

因血小板減少血涂片復檢出瘧原蟲

王 庚，陳 倩，王 欣，吳 衛，張建平，崔 巍

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院檢驗科， 北京 100730

血小板減少；間日瘧原蟲；惡性瘧原蟲；血常規復檢規則

近年來，自動化血細胞分析復檢工作的普遍開展，不但提高了血常規結果的可靠性，也提高了血液寄生蟲的檢出率，尤其是瘧原蟲的檢出。本文報告筆者通過血常規復檢發現的5例瘧原蟲病例的形態學和血常規特點。

資料和方法

對象

5例患者于2011年7月至2014年1月就診于北京協和醫院，其相關生活史及臨床表現如下：

病例1，男，34歲，7月上旬到內蒙古出差，同寢室室友出現高熱寒戰癥狀，回京后半月余因發熱、寒戰，就診于本院感染內科，發熱特點為隔日發熱，時間為19 ∶00至20 ∶00。

病例2，男，46歲，于非洲和東南亞旅游歸來后發熱，就診于本院急診科。主訴在非洲時曾被蚊蟲叮咬，但未服用國家配發的抗瘧藥。

病例3，男，54歲，于坦桑尼亞工作歸來后發熱、驚厥，并被診斷為重型肺炎，因昏迷就診于本院急診科。

病例4，男，43歲，所羅門群島人，來我國后出現發熱、上呼吸道感染癥狀，就診于本院急診科。

病例5，男，50歲，非洲某國來華工作外交官，來京1周后出現發熱、寒戰，就診于本院急診科。

儀器和試劑

Sysmex XE 5000全自動血細胞分析儀、Sysmex SP 1000全自動推片染片機，均為日本Sysmex公司生產。瑞士吉姆薩染色試劑(A、B液)，為珠海貝索生物技術有限公司產品。80i型普通光學顯微鏡，為日本Nikon公司產品。CLINITEK 500尿液干化學分析儀、Dimension EXL with LM全自動整合式生化分析儀，為德國SIEMENS公司產品。

血細胞形態學檢查

5例患者血常規標本在全自動血細胞分析儀上檢測，觸發血常規復檢規則[1- 2]，經自動推片染片機染色后進行血涂片復檢，于顯微鏡下觀察。

結 果

血常規主要參數

5例患者均表現為血小板減少，血小板計數(16～48)×109/L；4例白細胞正常，1例輕度降低；紅細胞均正常；4例血紅蛋白正常，1例輕度降低(表1)。

血涂片鏡檢結果

病例1和4可見間日瘧原蟲環狀體、滋養體、裂殖體及配子體(圖1)，2例患者紅細胞感染間日瘧原蟲后均發生腫脹且紅細胞上可見薛氏小點。

表 1 5例患者血常規主要參數

RBC：紅細胞；HGB：血紅蛋白；WBC：白細胞；PLT：血小板

病例2、3和5可見惡性瘧原蟲環狀體(圖2)，病例2可在外周血找到罕見的未成熟裂殖體(圖3)，該3例患者紅細胞感染惡性瘧原蟲后未發生腫脹。

病例5在急診科進行血小板復檢采用的是顯微鏡下手工計數法，經血小板稀釋液稀釋后將血液標本充入計數板，血小板計數結果為124×109/L，與儀器法檢測血小板計數結果38×109/L相差甚遠(圖4)。進一步采用血液標本推片、染色后復檢，在血液標本中找到大量惡性瘧原蟲環狀體。

圖 1 間日瘧原蟲形態(箭頭)A.配子體；B.環狀體；C.滋養體；D.裂殖體

圖 2 惡性瘧原蟲環狀體形態A.薄血膜；B.厚血膜

討 論

近兩年，本院收治的發熱患者中瘧原蟲檢出概率明顯高于10年前，且所檢出的瘧疾患者均為輸入性，為非洲、東南亞各國來華工作者或旅游歸來者。雖然我國為赴非洲人員在出國前均配發了抗瘧藥物，但個別感染者在當地被蚊蟲叮咬后并未及時服藥，而在歸國后不久出現癥狀并確診為瘧疾，此類患病者屢見不鮮。

瘧疾患者脾臟腫大、脾功能亢進、脾臟吞噬能力顯著增強[3]。惡性瘧原蟲引起的脾腫大最為顯著，間日瘧和三日瘧患者脾腫大程度較輕；各類瘧疾患者，因脾功能亢進而出現血小板減少，故臨床上可通過血涂片復檢血小板而發現瘧原蟲感染。本組5例患者均在做血常規檢測時，因血小板減少觸發血常規復檢規則(血小板<80×109/L)進行血涂片復檢發現瘧原蟲感染。

圖 3 惡性瘧原蟲未成熟裂殖體及配子體形態A.環狀體；B.未成熟配子體；C、D.未成熟裂殖體

圖 4 惡性瘧原蟲形態學檢測圖 A.血小板稀釋液充入計數板中的惡性瘧原蟲及血小板，兩者很難區分(紅色箭頭)；B.厚血膜涂片中的惡性瘧原蟲(綠色箭頭)；C.薄血膜涂片中的惡性瘧原蟲(綠色箭頭)

瘧原蟲與其他形態相近的血液內寄生蟲的鑒別要點：(1)瘧原蟲均為紅細胞內感染；(2)使用瑞氏吉姆薩染色方法時，瘧原蟲的核染紫紅色，胞漿染藍色；(3)瘧原蟲胞漿內可見瘧色素顆粒；(4)被感染的紅細胞可有形態學改變。目前WHO推薦的瘧原蟲染色方法是吉姆薩染色，在此染色條件下間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧的瘧色素顆粒分別呈現金棕色、粗黑色、明顯而粗大的深棕色和明顯的深棕色。瘧色素顆粒分布和排列方式是瘧原蟲發育不同時期的鑒別要點之一，但在鑒別瘧原蟲蟲種和原蟲發育的不同時期，瘧色素顆粒的顏色并不是唯一的鑒別要點。國內標準要求將厚、薄兩種血膜涂在同一張玻片上，染色前需用甲醇固定薄血膜，操作起來相對繁瑣。同一張玻片制作兩種血膜標本的制作模式，所需血量相對較少，而對于提高陽性檢出率這一點，血量減少無疑是一個較大的影響因素。鑒于此，本實驗室通常采用瑞氏吉姆薩混合染色，該方法既利于瘧原蟲染色，也利于血細胞染色，面對未明確診斷為瘧疾的血液標本，在查找瘧原蟲的同時觀察患者的血細胞形態，可使臨床檢驗工作更加完善而充分。用3張玻片制作1張厚血膜和2張薄血膜，油鏡下觀察100個厚血膜視野和200個薄血膜視野，未發現瘧原蟲，方可出示陰性報告。隨著分子生物學技術的快速發展，聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)技術、環介導等溫擴增法(loop-mediated isothermal amplification，LAMP)等技術進一步提高了檢測瘧原蟲的靈敏度和特異性，并可同時檢測4種瘧原蟲蟲種[4- 5]。

本組病例1和4為感染間日瘧原蟲患者，紅細胞感染間日瘧原蟲后幾乎均會腫脹，且紅細胞上常見薛氏小點；滋養體形態各異，蟲體顯得極為活躍，環狀體占被感染紅細胞的1/3；配子體占滿整個紅細胞，核大而疏松，瘧色素多而分散；成熟裂殖體充滿紅細胞，通常為10～24個裂殖子且排列不規則，瘧色素集中[6]。

病例2、3和5為惡性瘧原蟲感染患者，惡性瘧原蟲感染紅細胞通常不會腫脹，環狀體占被感染紅細胞的1/5，外周血涂片中罕見惡性瘧原蟲未成熟裂殖體，未成熟裂殖體核小而致密并開始分裂，瘧色素集中于中央，未成熟的配子體核已不似環狀體時緊密而顯得較為疏松，棕黑色瘧色素顆粒多分布于核周[6]。其中病例5首先采用手工計數法進行復檢，未能通過鏡檢找到血小板減少的原因；血涂片復檢后，在血液標本中找到大量惡性瘧原蟲環狀體。血小板稀釋液充入計數板的惡性瘧原蟲極易與血小板混淆，提示在血小板減少時，選擇血涂片復檢更易發現瘧原蟲。

瘧原蟲感染患者在做全血細胞分析時，白細胞散點圖表現不一。瘧原蟲代謝產物瘧色素在瘧原蟲裂殖體成熟后，從紅細胞中釋放出來，繼而被宿主中性粒細胞所吞噬。吞噬了瘧色素的中性粒細胞的側向角散射光強度發生改變，在以側向角散射光強度和側向熒光強度進行白細胞分類為原理的Sysmex XE- 5000全自動血細胞分析儀上，患者嗜酸性粒細胞與中性分葉核粒細胞兩群細胞不能完全分開(圖5)，不同于嗜酸性粒細胞增多癥患者的白細胞散點圖，這與文獻報告結果[7]完全一致。

圖 5 瘧原蟲和嗜酸性粒細胞散點圖A.瘧原蟲分布位置(箭頭)；B.嗜酸性粒細胞分布位置(箭頭)

綜上，本組5例患者均在做血常規檢測時，因血小板減少觸發血常規復檢規則進行血涂片復檢而發現瘧原蟲感染。白細胞正常或減低，部分患者外周血可見幼稚粒細胞；有些患者在病情發展至一定時期時，還會因瘧原蟲破壞紅細胞而出現貧血。血小板減少是瘧疾患者血常規檢查的常見變化，因此血涂片復檢對發熱待查患者尤為重要。在進行血常規復檢時，一旦懷疑血液內可能存在寄生蟲，要結合臨床診斷和必要的臨床表現，提高對血液寄生蟲的檢出率，減少誤診和漏診概率。

[1]Cui W, Wu W, Wang X, et al. Development of the personalized criteria for microscopic review following four different series of hematology analyzer in a Chinese large scale hospital [J]. Chin Med J, 2010,123:3231- 3237.

[2]北京協和醫院血細胞分析復檢規則制定組. Siemens Advia 2120血細胞分析儀復檢規則的制定及應用[J]. 中華檢驗醫學雜志, 2010,3:674- 679.

[3]紀愛萍,甘紹伯,馮曼玲, 等. 瘧疾伴發血小板減少的臨床觀察[J]. 中國人獸共患病雜志,2000,16:118.

[4]汪圣強,周華云,李宗劉, 等. SYBR GreenⅠ染料法定量PCR用于人體瘧原蟲定量檢測及蟲種鑒別的研究[J]. 中國血吸蟲病防治雜志,2011,23:677- 681.

[5]易海華,祝長青,孫慧宇, 等. 應用LAMP技術對4種瘧原蟲進行屬種鑒定的初步研究[J]. 中國媒介生物學及控制雜志,2011,22:355- 358.

[6]吳觀陵.人體寄生蟲學[M]. 3版. 北京:人民衛生出版社, 2005.

[7]戴燕,潘志文，張志英, 等. XE- 2100血細胞分析儀嗜酸粒細胞異常散點圖報警篩選瘧原蟲感染的研究[J]. 中華檢驗醫學雜志, 2008,31:763- 766.

崔 巍 電話：010-69159713，E-mail：cuiw@pumch.cn

R382.9；R446.11+1

A

1674-9081(2014)03-0327-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.03.016

2014- 05- 04)