脛骨下段軟組織創傷后缺損皮瓣修復30例

張 田，劉清源，魏盼杰，周 濤，張 上

脛骨下段軟組織創傷后缺損皮瓣修復30例

張 田1，劉清源2，魏盼杰1，周 濤1，張 上1

脛骨下段骨折；軟組織缺損；皮瓣

由于脛骨前方軟組織比較薄弱，脛骨的中下1/3處高能量損傷常常導致開放骨折并軟組織缺損，形成皮膚壞死骨外露，增加了創傷性骨髓炎的發病率[1,2]。脛前皮膚移動性小，小面積的軟組織缺損也難以通過創緣的游離而直接縫合關閉傷口，多需要行皮瓣和復合組織的轉位或移植來修復[3,4]。河南總隊醫院于2009-02至2012-03應用股前外側皮瓣和帶血管蒂足背皮瓣修復脛骨下段創傷性骨髓炎伴軟組織缺損30例，并隨訪2年，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例中，男18例，女12例；年齡25～60歲，平均42歲。致傷原因：車禍傷12例，壓砸傷10例，高處墜落傷8例。創傷情況：創面位于小腿的下1/3處，內側19例，外側11例；皮膚缺損伴骨缺損16例，皮膚缺損14例。創面感染竇道形成，培養出金黃色葡萄球菌21例，其余9例為院內桿菌感染。全部患者在外院及本院已行外固定架或內固定治療，血管損傷者行血管吻合術，術后超聲檢查示：脛后、脛前動靜血管通暢，患肢末梢血運良好。

1.2 手術方法 在連續硬脊膜外麻醉下，有竇道者術前經竇道注射美藍標記，常規消毒鋪巾，不驅血應用氣囊止血帶，由淺層到深層切除病灶周圍的瘢痕組織及壞死的筋膜肌腱，刮除美藍著色深的死骨、周圍膿性組織及炎性肉芽組織，打通髓腔，松開止血帶，結扎活動出血，以創面基底均勻滲血為宜。手術方式：(1)對于面積為3 cm×2 cm ～7 cm×5 cm的小缺損17例，應用帶血管蒂足背皮瓣修復治療。進行手術徹底清創，根據患肢皮膚缺損面積，設計并切取同側帶血管蒂足背皮瓣[2]，注意血管蒂游離的長度，以免血管蒂過短。將皮瓣覆蓋清創后的創面，適當打包加壓縫合皮瓣。(2)對于皮膚缺損較大(面積為7 cm×8 cm ～12 cm×18 cm)、骨髓腔大或創面距離足背部皮瓣較遠的13例，應用股前外側皮瓣或肌皮瓣填塞骨髓腔術，切取皮瓣的方法與文獻[5]報道類似，肌瓣游離后檢查血運良好，將皮瓣攜帶的旋股外側血管降支與同側的小腿脛后動脈，將靜脈同伴行靜脈行端端吻合，供區創面直接縫合。術后患肢石膏托固定3周，去石膏后行下肢功能鍛煉。

1.3 結果 17例切取帶血管蒂足背皮瓣，面積為3 cm×5 cm～6 cm×9 cm，修復同側小腿中下段脛內側13例、外踝4例。13例切取股前外側皮瓣，面積為9 cm×8 cm～13 cm×19 cm，修復同側小腿中下段脛內側10例、外踝3例。移植皮瓣全部成活，25例創面一期愈合，3例竇道治愈；2例皮緣處發生部分液化、壞死，經過換藥逐漸愈合，供區所植皮片成活良好。術后隨訪6個月～2年，皮瓣色澤及質地良好，外觀滿意，供區未見功能障礙。

典型病例：患者，女，30歲，車禍致左脛骨粉碎性骨折，血管、神經、肌腱損傷及皮膚缺損、骨缺損3 h后入院。急診清創，外固定器固定脛骨，見骨缺損約3 cm×1.5 cm，傷口創面污染重并伴有皮膚缺損。術中探查見脛后肌、趾長屈肌、脛后動脈、靜脈斷裂，顯微鏡下吻合脛后動靜脈，術后一次性通血良好，縫合傷口。術后15 d足部血運良好，脛前皮膚缺損約8 cm×10 cm，缺損處肉芽組織生長良好，取同側大腿中厚皮膚行植皮術，術后植皮完全成活。但脛內側竇道不愈合，培養出金黃色葡萄球菌，給予口服藥及局部換藥。針對該處皮膚缺損(2 cm×4 cm)，設計切取同側帶血管蒂的足背皮瓣4 cm×8 cm，徹底清創后轉移皮瓣修復創面，外固定器固定脛骨。供區創面取中厚皮膚植皮，術后外固定架固定，2周創面愈合。隨訪2年，治療效果良好，見圖1。

圖1 足背皮瓣修復軟組織缺損

2 討 論

脛骨骨折后容易引起皮膚軟組織缺損，傷口難以閉合，甚至伴有肌腱、骨骼及鋼板外露，形成慢性骨髓炎和竇道形成，往往在竇道及感染創面周圍組織皮膚血供條件差，局部轉移皮瓣行不通，這就要求行帶血管蒂的轉移皮瓣或游離皮瓣修復創面[6,7]。利用皮瓣、肌瓣和其他復合組織瓣覆蓋脛骨創傷性骨髓炎的組織缺損創面，既是對創面組織的修復，又是控制感染的一種重要手段。組織瓣移植的選擇應遵循外科皮瓣的切取原則，同時要考慮缺損的部位、面積，以及患者個體差異如年齡、身體狀況，對功能與外形的要求等。

2.1 足背部帶血管蒂的皮瓣修復創面 對于相對較小的皮膚缺損，應用足背部帶血管蒂的皮瓣修復竇道創面，不僅能夠覆蓋創面，而且提供了有效的血運，給局部感染的治療提供了有利的條件。手術操作相對簡單，不需要吻合過多的血管。需要注意的是缺損的創面不宜太大，否則足背部不能提供足夠的皮瓣覆蓋創面；創面距離足背部皮瓣血管蒂脛前動脈的距離不宜太遠，否則皮瓣轉移不到位置，勉強轉移將造成血管痙攣，使皮瓣缺血壞死，手術失敗。另外，應注意在首次手術時，如果脛前、脛后血管有損傷，要給予縫合修復，保證通暢，否則不能做這類皮瓣轉移。

2.2 股前外側皮瓣修復創面 對于較大面積的皮膚缺損，適宜應用股前外側皮瓣修復感染創面。因該皮瓣血管可靠，血供豐富，血管口徑大，有利于解剖游離吻合。另外，可切取的皮瓣面積大，供區隱蔽，是修復四肢大面積缺損的理想皮瓣。但是，手術操作相對于局部轉移皮瓣復雜，需要吻合多根血管，因供區皮瓣皮下脂肪較豐富，有時術后皮瓣顯得較為臃腫。同時，切取皮瓣時應注意防止血管蒂過短及血管的變異，術前要通過超聲檢查充分地了解脛后、脛前動靜脈血管的情況，防止術中血管尋找和吻合困難致手術失敗。

總之，帶血管蒂足背皮瓣和股前外側皮瓣治療脛骨下段創傷性骨髓炎伴軟組織缺損是一種行之有效的手術方法，不僅控制了局部感染，同時修復了創面，臨床效果好。

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(2014-03-17收稿 2014-06-03修回)

(責任編輯 尤偉杰)

張 田，碩士，副主任醫師， E-mail: zhangt6795@ sohu.com

1. 450052鄭州，武警河南總隊醫院骨科； 2. 100039北京，武警總部機關門診部

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