膝關節前交叉韌帶重建術后水中運動康復效果

董繼革，張 麗，，紀樹榮

膝關節前交叉韌帶重建術后水中運動康復效果

董繼革1，張 麗1，2，紀樹榮2

目的探討水中運動療法對膝關節前交叉韌帶重建術后的康復效果。方法選擇骨科關節鏡下行前交叉韌帶重建術患者60例，隨機分為2組,實驗組30例術后除了常規的康復訓練還進行水中運動療法,對照組30例給予常規康復訓練，均治療3個月，術后隨訪時間6～12個月，平均10個月。采用膝關節伸屈功能、Lysholm評分判斷療效。結果實驗組膝關節伸屈功能明顯優于對照組，Lysholm標準評分：實驗組訓練前為(59.3±2.8)分、訓練后為(92.3±6.7)分，對照組訓練前為(61.4±3.1)分、訓練后為(80.3±5.2)分；膝關節活動范圍實驗組也好于對照組。以上差異均有統計學意義(P<0.05)。結論早期系統康復訓練中加入水中運動可明顯減輕關節鏡下膝關節前交叉韌帶重建術后患者疼痛、膝關節腫脹程度、改善膝關節功能，減輕患者痛苦、縮短患者住院時間,有利于患者術后的康復,值得臨床推廣應用。

膝關節前交叉韌帶；關節鏡；康復訓練；水中運動

膝關節前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是人體關節內韌帶中最重要的韌帶，在膝關節內牢固地連結股骨與脛骨，可防止脛骨沿股骨前后移位，對膝關節的穩定具有重要的作用[1]。膝關節前交叉韌帶斷裂是發生率較高而又嚴重的損傷，治療不當將導致膝關節運動功能障礙、患者疼痛、關節變形、肌肉萎縮甚至造成殘廢。伴隨微創外科和膝關節鏡技術的發展，目前國際上多在關節鏡下手術重建ACL[2]。關節鏡術后程序化的康復訓練是保證和鞏固手術效果、促進患者功能康復的重要部分。2011-09至2013-10宣武醫院骨科對收治的60例前交叉韌帶重建術后患者采用水中運動療法康復訓練程序，取得明顯療效。

1 對象與方法

1.1 對象 2011-09至2013-10我院骨科關節鏡下行前交叉韌帶重建術患者60例，隨機分為實驗組30例和對照組30例，其中實驗組男18例，女12例;年齡25～57歲，平均(39.1±4.2)歲，車禍傷9例，墜落傷5例，運動傷16例；急性損傷19例，陳舊性損傷11例；自體肌腱重建16例，同種異體肌腱重建14例。對照組男16例，女14例;年齡23～51歲，平均(36.1±2.2)歲，車禍傷7例，墜落傷4例，運動傷19例；急性損傷14例，陳舊性損傷16例;自體肌腱重建12例，同種異體肌腱重建18例。兩組患者均為ACL完全斷裂后入院治療，均不合并膝關節后外側韌帶結構損傷及后交叉韌帶(posterior cruciate ligamen,PCL)斷裂，無血管、神經損傷者或合并膝關節內骨折和(或)軟骨有嚴重損傷者，兩組患者一般資料差異無統計學意義。

1.2 手術治療 兩組患者采取自體肌腱重建或者同種異體肌腱重建的手術方案，術后常規治療與護理相同。

1.3 康復訓練

1.3.1 對照組 (1)早期康復(術后1 d～2周)：膝關節屈曲活動度維持在0°～70°；肌肉收縮練習(主要是踝泵練習；股四頭肌等長練習;腘繩肌等長練習,在不增加疼痛的前提下盡可能多做,大于500次/d。(2)初期康復(術后2～4周)：關節活動度維持0°～110°(術后3周坐位抱膝練習屈曲，抱膝至開始感到疼痛處保持10 s，稍稍放松休息5 s，再抱膝，反復練習20 min，1/d)；強化肌肉力量練習(直腿抬高)；患肢負重1/3。(3)中期康復(術后5周至2個月)；關節活動度維持0°～120°；強化肌肉力量練習(術后6周后開始靜蹲練習)；增加本體感覺練習(8周后開始固定自行車和平衡儀等本體感覺練習)。(4)后期康復(術后2個月)：全面恢復日常生活活動能力；強化肌肉力量練習及關節穩定(如開始膝繞環練習、跳上跳下練習、側向跨跳練習、游泳等)。(5)恢復運動期康復(術后2～3個月)：全面恢復運動；強化肌力及關節穩定。(6)輔助物理治療：膝關節持續被動活動儀(CPM,杭州捷元醫療器械有限公司,YTK-E型)治療、器械牽引治療、低頻治療、等速肌力訓練、蠟療、半導體激光、周林頻譜儀、平衡訓練儀練習等[3]。

1.3.2 實驗組 進行與對照組相同的訓練。在患者傷口拆線、愈合良好后,增加水中運動治療[4]。

1.3.2.1 設施 運動水療池長6 m,寬 8 m,深0.5～1.5 m,一端較淺，另一端較深，池壁有扶手、臺階，池中設有治療床、雙杠、股四頭肌訓練裝置、踝關節訓練裝置、救生圈、泡沫塑料塊、水中平板步行訓練儀等，水溫28～32℃[6]。

1.3.2.2 方法 (1)初期康復(術后2～4周)：①水下屈膝練習：微痛范圍內逐步加大屈曲角度，術后2周內根據個體差異的不同，屈曲角度的進度各不相同，一般被動屈曲角度大于90°，主動屈曲達90°,逐步達到被動屈曲角度110°～120°，主動屈曲達到110°，水下屈膝抗阻訓練，50次/組；②平行杠訓練：進行雙腿負重訓練逐步單腿負重，重心轉移訓練，邁步訓練；10 min/組；③水中踝關節訓練裝置進行踝關節的訓練，增加小腿的肌肉力量，股四頭肌訓練裝置進行股四頭肌鍛煉，10 min/組；④仰臥于水中治療床，髖關節外展，后伸，膝關節伸展練習，使患腿完全離開床面，放松肌肉使膝關節在水下自然伸展。(2)中后期康復(術后5周至3個月)： ①水下屈膝練習：被動與主動屈膝均逐步達到正常，進行水下坐位抱膝。水中進行主動屈曲持續牽拉，10 min/次。用漂浮物進行屈膝方向牽引,在關節活動度(range of motion，ROM)之末酌情給予進一步的牽引以擴大其ROM。還應配合增強肌力訓練,以髖膝屈伸活動為重點,利用漂浮物做抗阻訓練。②平行桿訓練：下蹲動作,在較淺水域進行,可用雙手握住扶手或單杠,緩緩下蹲。蹬踏練習，步行訓練為進一步步行進行準備，30次/組。③使用水中平板訓練儀進行水中步行，保持正確的姿勢,挺胸收腹,步幅不可太大,速度在50 m /min左右開始，逐漸增快。開始可借助雙杠,扶手等幫助行走,待熟悉后,不用借助工具便可行走，逐步過渡到慢跑，20 min/組。④水中跳躍，游泳訓練10 min/組[5]。

1.4 療效評價 術后3個月隨訪：(1)應用 Lysholm評分系統[5]評估患者膝關節功能：該評分系統包括8項內容：有否跛行(5分)，是否需支撐物(5分)，有無交鎖(15分)，關節不穩(25分)，有無疼痛(25分)，有無腫脹(10分)，上下樓有無困難(10分)，下蹲有無困難(5分)，總分0～100分，分數越高表示膝關節功能狀況越好。(2)評價膝關節活動范圍：在本次試驗中筆者采用量角器測量受試者在進行水中運動療法之前的主動的膝關節活動范圍和療程結束后的主動的膝關節活動范圍,同時測量對照組在康復訓練前后的主動的膝關節活動范圍。膝關節的正常ROM值為：屈曲：俯臥位,小腿向臀部方向的運動為0°～130°；伸展：中立位即為伸位180°，從中立位到過伸位的范圍為0°～10°。

2 結 果

由表1可見，2組療效均較顯著；實驗組治療后Lysholm評分明顯高于對照組(P<0.05)，且膝關節主動屈曲、伸展范圍治療后明顯大于治療組(P<0.05)。

評價指標對照組(n=30)治療前治療3個月后實驗組(n=30)治療前治療3個月后Lysholm(分)61．4±3．180．3±5．2①59．3±2．892．3±6．7①②膝關節主動屈曲范圍(°)54．72±4．2869．36±10．23①56．64±6．4794．31±15．74①②膝關節主動伸展范圍(°)-5．34±7．68-5．96±2．37①-4．86±6．93-1．35±3．01①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

3 討 論

膝關節前交叉韌帶斷裂是最常見而嚴重的運動創傷之一，同時由于前交叉韌帶的力學功能日益得到重視，以及損傷后造成的功能性不穩定，導致膝關節不能滿足日常生活和運動的需要，因此應該行手術治療，重建韌帶及其功能。關節鏡下前交叉韌帶重建術有切口小、損傷少、恢復快的優點[6]，但精湛的手術只有結合及時的術后康復訓練才能獲得最理想的效果。系統的康復訓練，能營養關節軟骨，有效減輕疼痛，減少關節囊的攣縮及瘢痕的形成，降低術后髕股關節痛的發生率，并能增強功能，對治療效果的影響很大，與手術本身具有同等重要的意義[7]。術后早期是最重要的階段[8]，康復目的是盡快止血，降低組織的創傷反應，控制炎性滲出，促進積液迅速吸收，解決疼痛、腫脹、防止和松解關節粘連、增強組織的修復和愈合能力，改善全身狀況，以減輕或減緩臨床癥狀并盡早進入下一階段康復。許多患者在增強活動范圍的訓練過程中，膝關節疼痛、腫脹明顯，經常因為疼痛而懼怕康復訓練，從而導致關節攣縮、肌肉萎縮，較大影響了膝關節功能的恢復。

研究表明，康復過程中加在ACL上的負荷實際上并不很大[9]，早期活動可刺激移植物進行重塑形改造，對關節的穩定性不會造成影響，并且能提前恢復原關節的功能。肌力強化訓練如股四頭肌單獨收縮產生的伸膝動作，同時引起脛骨前移，因而增加靜力性穩定結構的張力，牽拉ACL移植物，增加了脛股關節應力。故術后早期髖、膝、踝關節應同時活動，關節諸拮抗肌群協同收縮，模擬正常關節活動方式，不引起脛骨髁的移動，股四頭肌、膈繩肌肌力訓練的效果明顯提高。

水環境是鍛煉的極佳介質[10]，在其中有機會完成很多傳統陸上訓練不能進行的動作。水中鍛煉的治療效應包括：緩解疼痛和痙攣，保持和擴大關節活動度，增強肌力和耐力以獲得功能性運動，增強心血管循環，提高有氧運動能力，鼓勵功能性活動，保持和提高平衡、協調和姿勢控制能力。水中運動治療技術當身體漸漸浸于水中，水被排開，在浸浴的關節上產生持續的減重效果，水中運動利用浮力來輔助運動，增大運動范圍，使患者有可能完成在空氣中無法完成的三維運動，并且使得在陸上無法完成的動作及減重活動可以提早在水中進行，同時當部分身體在水中處于減重狀態，水也可被作為阻力以增強肌力。水中平板步行訓練在水療中起重要作用。研究表明水中平板治療是陸上平板治療的良好補充[11]。水的浮力支撐起關節使其能自由活動，同時受到來自各個方向的阻力。無法在陸上進行步態訓練的患者可以先在水中進行。利用低速水中活動平板，可大大提早膝關節前交叉韌帶重建術后患者進行步態訓練時間。

實施膝關節重建術后的康復訓練程序應遵循個體化、漸進性、全面性三大原則，在康復訓練程度的基礎上，及時進行相應的調整，充分體現個性化訓練。在進行水中運動訓練的時候一定要注意患者的安全，取得患者的充分配合，鍛煉應由輕到重，由易到難，由被動到主動，訓練強度以患者能夠接受為宜。訓練早期要堅持無痛原則，急于求成有時反而會適得其反。有研究表明，韌帶愈合及血管重建、再塑等需要較長時間，動物實驗亦顯示，無論是同種還是異種移植物在重建替代過程中強度顯著降低，且重建的韌帶抗旋轉力很弱[12]。盡管肌腱橫向鎖釘可提高牢固性，但牢固度方面不如髕韌帶[13]。術后過早地參加劇烈運動可能會造成損害。所以還應指導患者進行后續有效的功能鍛煉要堅持循序漸進，持之以恒。在我院60例膝關節前交叉韌帶重建術后的患者中，部分患者充分配合治療師的治療，積極參與水下運動訓練，取得理想的治療效果。

[1] 黃 波,張 東.膝關節前交叉韌帶損傷的重建治療[J].醫學信息，2010,23(11)：4214-4215.

[2] 毛海濤.膝關節前交叉韌帶斷裂損傷研究[J].山東體育學院學報，2010，26(8)：53-55.

[3] 顧美珍，董啟榕.膝關節前交叉韌帶重建術后的康復訓練指導[J].護理實踐與研究，2008,5(5):34-36.

[4] 王忠禮,杜寶栓.水中運動療法對骨性膝關節炎患者的作用[J].北京體育大學學報，2006,29(5):640-642.

[5] 崔 堯，叢 芳.Halliwick理念及其在水療康復中的應用[J].中國康復理論與實踐，2013,19(3):239-245.

[6] 陸 偉，王大平. 關節鏡下過頂位與解剖位腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶比較[J].中國臨床解剖學雜志,2009,27(3):283-287.

[7] 董 宇，陳世益.前交叉韌帶斷裂手術方式的進展[J].中國醫學前沿雜志，2013,5(3):21-25.

[8] 唐紅波，周常艷.關節鏡下前后交叉韌帶重建術的護理與康復[J].吉林醫學,2011,32(33):7174-7175.

[9] 趙小泉,蒙劍德.前交叉韌帶原位雙束重建技術的臨床研究[J].中國工程醫學，2014，22(1)：145-145.

[10] 吳 瓊,叢 芳.腦卒中偏癱患者水中平板步行訓練療效的初步觀察[J].2011，17(12)：1145-1147.

[11] 喬志恒.理療學[M].北京：華夏出版社，2007：26-35.

[12] 李百川，張 明.關節鏡下膝關節前、后交叉韌帶重建53例[J].臨床骨科雜志,2008,11(1):24-26.

[13] 溫 鵬，萬 鈞.關節鏡下4種移植物重建膝關節前交叉韌帶的臨床效果研究[J].寧夏醫學雜志，2008,30(12):1078-1080.

(2014-03-06收稿 2014-05-20修回)

(責任編輯 梁秋野)

Curativeeffectofhydrokinesitherapyafterreconstructionofanteriorcruciateligament

DONG Jige1,ZHANG Li1，2, and JI Shurong2.

1. Rehabilitation Medicine，Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053，China；2. Exercise Therapy，China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068，China

ObjectiveTo investigate the curative effect of hydrokinesitherapy in the follow up of reconstructed anterior cruciate ligament (ACLs).MethodsSixty patients with reconstructed ACL by arthroscopic surgery were randomly divided into two groups, including treatment group(30 cases) and control group(30 cases). General daily rehabilitation and hydrokinesitherapy were used in treatment group for 3 months. Meanwhile, control group

only the treatment of general daily rehabilitation for the same length of time. Post-operative follow-up lasted for 6 to 12 mouths (average 10 months). Functions of extension and flexion, pivot shift and Lysholm knee score were used for the evaluation of function of knees.ResultsFunction of knees ‘extension and flexion in treatment group were superior to those in control group. Lysholm knee score: in treatment group was 59.3±2.8(before)、 92.3±6.7(after); in control group was 61.4±3.1 (before)、 80.3±5.2 (after，P< 0.05).ConclusionsHydrokinesitherapy in the follow-up of reconstructed anterior cruciate ligament (ACLs) is beneficial to improving function of knees.

anterior cruciate ligament; arthroscopy; rehabilitation training; water exercise

董繼革，本科學歷，副主任康復師，E-mail: yishengd2010@sina.com

1.100053北京，首都醫科大學宣武醫院康復醫學科； 2.100068北京，中國康復研究中心運動療法科

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