顱內動脈瘤顯微手術與血管內介入治療療效比較

何曉飛，徐文俊，王 榮，喬振才，許 忠，榮效國

顱內動脈瘤顯微手術與血管內介入治療療效比較

何曉飛1，徐文俊2，王 榮2，喬振才2，許 忠2，榮效國2

目的比較顱內動脈瘤顯微外科手術與血管內介入治療的療效。方法回顧性分析顱內動脈瘤行血管內介入和顯微手術治療各54例患者資料，比較兩組術后恢復良好率、GOS評分、并發癥發生率、平均住院時間。結果根據GOS評分，介入治療組術后恢復良好、輕殘、重殘、植物生存、死亡分別為41例、6例、4例、2例、1例，而顯微手術組分別為39例、8例、5例、1例、1例。介入治療組、顯微手術組的并發癥分別為5例(9.26%)、6例(占11.1%)，平均住院時間分別為(8.2±0.9)d、(8.3±1.0)d。兩組術后恢復良好率、GOS評分、并發癥發生率、平均住院時間比較，差異均無統計學意義。結論血管內介入與顯微手術治療顱內動脈瘤療效無明顯差異，應根據不同病情選擇更有效的治療方法。

顱內動脈瘤；顯微手術；血管內介入治療

顱內動脈瘤(intracranial aneurysms ，AN)是顱內動脈壁上異常膨出，瘤體一般較小[1]，是引起自發性蛛網膜下腔出血的最常見原因，其病死率、致殘率極高[2]，在神經外科被稱為“定時炸彈”，威脅人類健康[3]。本研究回顧性分析2005-01至2013-10我院收治的顱內動脈瘤行血管內介入和顯微手術治療各54例患者資料，比較顯微外科手術與血管內介入治療顱內動脈瘤的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 108例顱內動脈瘤患者均有典型的自發性蛛網膜下腔出血表現，如突發劇烈的頭痛、嘔吐、動眼神經麻痹及偏癱、伴有或不伴有昏迷等，出現上瞼下垂等動眼神經麻痹癥狀22例。行血管內介入和顯微手術治療各54例，兩組術前的一般資料具有可比性(表1)。

表1 兩組顱內動脈瘤患者術前一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 顯微手術治療 在氣管插管靜脈復合麻醉后控制性低血壓下進行。采用顯微外科技術行Yasargil翼點入路，顯微鏡下沿著外側裂靜脈剪開蛛網膜分離外側裂池、頸動脈池或鞍上池，行腦動脈瘤瘤頸夾閉術。若存在頸內動脈——后交通動脈瘤所導致的瘤頸寬大，則行前床突磨除術。術后給予常規降顱內壓及防治腦血管痙攣等對癥治療，并根據情況早期行腰椎穿刺或腰大池持續外引流。

1.2.2 血管內介入治療 手術前夜給予地西泮或苯巴比妥鎮靜，術前持續用尼莫地平20 mg/d靜滴預防血管痙攣。在氣管插管全麻和全身肝素化抗凝下，導管內持續生理鹽水沖洗，行常規Seldinger法右側股動脈穿刺，根據術前DSA檢查確認的動脈瘤體大小和形態選擇合適的電解脫鉑金彈簧圈(GDC)規格，整個栓塞過程反復行血管造影以了解栓塞程度，直至導引導管造影顯示動脈瘤已被致密填塞完全不顯影。術后常規予低分子肝素5000 U皮下注射，每12 h 1次，連用3 d，每日查凝血全套；根據病情需要行腰大池持續引流或側腦室外引流1～2周。

1.3 預后評估標準 依據Glasgow預后評分(GOS)標準進行評估[4]：(1)恢復良好(5分)：能夠恢復正常生活，但有輕度缺陷；(2)輕殘(4分)：出現殘疾但能夠獨立生活，在保護下能夠工作；(3)重殘(3分)：患者處于清醒狀況，殘疾，日常生活需要別人照料；(4)植物生存(2分)：患者僅有最小反應，如隨著睡眠或清醒周期其眼睛能夠睜開；(5)死亡(1分)。

2 結 果

2.1 恢復良好率與GOS評分比較 介入治療組、顯微手術組恢復良好分別為41例、39例，恢復良好率分別為75.9%、72.2%，兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.19，P>0.05)。兩組GOS評分比較差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組顱內動脈瘤患者術后GOS評分比較

2.2 并發癥比較 (1)介入治療組出現并發癥5例(9.26%)：血管痙攣3例，術后表現為對側輕微偏癱，肌力3級，經抗痙攣、抗凝及擴容治療后72 h內完全恢復；血栓形成2例，經尿激酶150萬U導管注入后血栓消失，術后患者一側肢體肌力2級，1周后恢復至4級；未出現感染、腦積水等并發癥。(2)顯微手術組出現并發癥6例(11.1%)：術后肺部感染2例，術后腦積水3例，顱內感染并發熱1例。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.10，P>0.05)。

2.3 住院時間比較 介入治療組、顯微手術組平均住院時間分別為(8.2±0.9)d、(8.3±1.0)d，兩組比較差異無統計學意義(t=0.55，P>0.05)。

3 討 論

3.1 治療方案 目前，顱內動脈瘤的治療手段越來越多，傳統方法是直接行開顱動脈瘤夾閉術[5]，文獻[6]報道血管內栓塞治療的并發癥低于開顱夾閉治療，而療效相當。本研究表明，顯微手術動脈瘤夾閉術與血管內介入栓塞術兩種不同方法治療顱內動脈瘤，療效均較滿意，并發癥發生率、恢復良好率、GOS評分及平均住院時間比較，差異均無統計學意義，可見兩種方法均是治療顱內動脈瘤的有效方法，較傳統的開顱動脈瘤夾閉術有創傷小、并發癥低等優勢。

3.2 顯微手術與血管內介入治療的利弊 文獻[5，7]認為，顯微手術療效優于血管內介入治療，而本研究結果表明兩種方法療效無明顯差異，可能與動脈瘤的位置有關。筆者認為，兩種方法治療顱內動脈瘤各有利弊。顯微手術的優點是術中可清晰顯示動脈瘤及其周圍血管結構，必要時可同時進行血管重建；缺點是需開顱，雖然是顯微手術，但術中仍有損傷腦組織及血管的可能[8]。血管內栓塞主要是通過彈簧圈本身及形成的血栓達到閉塞動脈瘤的目的，而血栓的形成可能導致血管內栓塞的復發率仍高于動脈瘤頸夾閉術[9]。另外，血管內栓塞也不能解除巨大動脈瘤、血腫的占位效應，對于血管扭曲或血管痙攣嚴重的患者，則不適合血管內栓塞治療。但血管內栓塞具有安全性高、創傷小、成功率高、并發癥少、恢復快等特點，特別是近年來血管內栓塞治療材料的革新及栓塞技術的進步，拓寬了動脈瘤血管內治療的適應證，進一步提高了顱內動脈瘤血管內治療的效果[9]。對于寬頸動脈瘤，支架輔助彈簧圈栓塞能提高完全栓塞率、降低再通復發率及動脈瘤破裂的風險[10,11]。

3.3 治療原則 對于顱內動脈瘤患者，應針對不同病情采取不同方法，尤其是破裂出血的動脈瘤，應遵循下列治療原則：(1)根據患者全身情況：全身狀況較好，Hunt-Hess分級Ⅲ級以下，應首選顯微手術；對于Hunt-Hess分級Ⅵ～Ⅴ級患者，沒有腦疝形成的前提下，還是傾向于血管內栓塞治療。(2)根據動脈瘤部位：前循環系統動脈瘤，首選顯微手術；后循環系統動脈瘤手術難度大，首選血管內栓塞治療。位于椎-基底動脈的動脈瘤，由于解剖部位深、術中顯露困難，則宜采用血管內栓塞治療。(3)根據動脈瘤大小及形狀：直徑小于10 mm的動脈瘤兩種療法預后均較好；梭形寬頸或無頸動脈瘤，選擇血管內栓塞治療；直徑大于10 mm的動脈瘤宜選擇血管內栓塞治療；需要解除巨大動脈瘤及血腫的占位效應時則選擇手術治療。(4)多次蛛網膜下腔出血、瘤周粘連較明顯、開顱手術風險較大者選擇血管內栓塞治療[8]。

綜上所述，顱內動脈瘤的顯微外科手術與血管內栓塞介入治療療效均較滿意，臨床醫師應根據患者具體情況采用不同的治療方法。但兩種方法均可能出現因夾閉不全或栓塞不全引起動脈瘤瘤頸或瘤體殘余，而殘余部分在血流沖擊時有繼續出血或增大的可能[12]，對于某些復雜的或巨大顱內動脈瘤，可以聯合應用上述兩種治療方法。

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(2014-03-11收稿 2014-05-06修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Efficacycomparisonofmicrosurgeryandintravascularinterventionaltherapyfortreatingintracranialaneurysms

HE Xiaofei1, XU Wenjun2, WANG Rong2, QIAO Zhencai2,XU Zhong2, and RONG Xiaoguo2.

1.Department of Medicine, 2.Department of Neurosurgery, Jiangsu Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Yangzhou 225003, China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of microsurgery and intravascular interventional therapy for treating intracranial aneurysms.MethodsThe clinical data of 54 patients with intracranial aneurysms by intravascular interventional therapy and 54 such patients by microsurgery treatment were retrospectively analyzed. The clinical curative effect was analyzed according to the classification of Hunt-Hess of hospitalized patients and the GOS scores of patients discharged from hospital, and the complication rates and the average hospitalization time of two methods were compared.ResultsAccording to GOS score, patients being in good recovery, mild disability, severe disability, vegetable survival, and death were 41 cases, 6 cases, 4 cases, 2 cases and one case, respectively, in the interventional therapy group, and were 39 cases, 8 cases, 5 cases, one case and one case respectively,in the microsurgery group. Five cases (9.26%) had complications in the interventional therapy group, and 6 cases (11.1%) in the microsurgery group. The average hospitalization time was (8.2±0.9) d and (8.3±1.0) d respectively, in the interventional therapy group and in the microsurgery group. There were no significant differences between the two groups in the rate of good recovery, the GOS scores, the incidence of complications and the average hospitalization time.ConclusionsInterventional therapy and microsurgery are the effective treatments for intracranial aneurysms, and there is no significant difference between the two methods. But we should take more effective methods according to different disease condition of patients.

intracranial aneurysms; microsurgery; intravascular interventional therapy

何曉飛，本科學歷，主治醫師，E-mail: hxf1109@sina.com

225003揚州，武警江蘇總隊醫院：1.醫務處，2.神經外科

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