尹華東,鄔春虎,陳長松

復雜Pilon骨折68例

尹華東,鄔春虎,陳長松

Pilon骨折；骨折固定術；手術時機

Pilon骨折占全身骨折的1%，又稱Plafond骨折，通常是由于肢體受到直接的軸向壓縮或旋轉暴力造成，骨折可累及三踝，常伴有嚴重的軟組織損傷。致傷原因常為墜落事故、車禍、砸傷及絆倒前摔等， Pilon骨折預后與損傷機制密切相關[1]。我院骨科自2007-09至2012-09共收治嚴重Pilon骨折126例，根據骨折類型采用不同手術方法進行治療，其中獲得隨訪的68例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 68例中，男46例，女22例，年齡15～69歲，平均42.3歲。致傷原因：墜落及扭傷24例，砸傷10例，車禍傷34例。根據Rüedi-Allg?wer分型，Ⅱ型42例，Ⅲ型26例。開放骨折30例，閉合骨折38例，軟組織均有不同程度的損傷。手術時間為傷后4 h～14 d，平均8.6 d。

1.2 手術復位及固定方法 根據軟組織及骨折具體情況采用兩種手術方法。

1.2.2 閉合性骨折(38例) 采用稍偏后的外側切口，暴露腓骨，復位理想后行重建鋼板固定，移位不明顯或多段骨折的，手法復位后可從腓骨遠端穿入克氏釘或彈性釘固定。脛骨的復位固定常規選前內側切口，對于脛骨遠端關節面塌陷不嚴重的Ⅱ型骨折，可予小切口橇撥復位，經皮微創插入鎖定加壓鋼板固定(locking compression plate, LCP)；對Ⅲ型關節面塌陷嚴重的，充分顯露脛骨遠端及距上的關節面，將塌陷上移的骨塊橇撥復位，關節面翻轉的骨塊重新復位對合，使關節面臺階不超過2 mm，上方缺損部分行自體髂骨或人工骨打壓植入，術中透視復位滿意后行脛骨遠端LCP固定。對伴有踝關節脫位、下脛腓聯合分離致踝穴不穩者，復位后可垂直下脛腓關節面走向擰入一到兩枚皮質骨螺釘。

1.2.2 嚴重開放骨折(30例) 皮膚軟組織條件較差，或伴有關節面嚴重破壞的，一期進行有限內固定結合外固定，根據具體情況對腓骨骨折進行復位固定，再采用C形臂X線機輔助，脛骨前外側皮膚有限切開，復位脛骨遠端及關節面，盡量恢復原有下肢力線，再行踝關節外固定支架，對伴有骨折粉碎嚴重的，可以附加螺釘及克氏針來恢復骨折力線及關節面平整。

1.3 術后處理 術后予抬高患肢，輔以抗生素、甘露醇脫水、活血化瘀等對癥治療，密切關注軟組織腫脹情況，嚴防骨筋膜室綜合征，少數不穩者予石膏托制動或支具保護3周。常規術后3 d開始踝關節不負重功能鍛煉，術后每3個月復查，行踝關節X線片及CT，結合骨折愈合情況逐步負重功能鍛煉。

1.4 功能評分 68例隨訪1～4年，平均1年8個月，均骨性愈合，平均愈合時間6個月。根據Mazur等[2]踝關節癥狀與功能評分：(1)優20例，分數>92分，且踝關節無腫痛，行走步伐正常；(2)良34例分數在82～92分，關節有微腫脹，行走步伐正常；(3)可9例分數在65～86分，日常活動出現疼痛，活動度受限，需服抗生素、鎮痛藥；(4)差5例：<65分，行走或靜息痛，活動度受限，踝關節腫脹。

1.5 結果 優良率達79.4%。術后傷口愈合困難共9例(13.2%)，予反復換藥，創面VSD負壓吸引，再經植皮或皮瓣轉移后得到愈合。腓骨外側切口聯合脛骨前內側切口切復內固定治療復雜Pilon骨折手術前后效果(圖1)。

圖1 復雜Pilon骨折手術前后X線片

2 討 論

Pilon骨折是波及脛骨關節面的高能量損傷，往往同時伴皮膚、血管等軟組織損傷。Pilon骨折臨床分型最多采用Rüedi-Allg?wer分型，它能幫助臨床醫師判別脛骨遠端損傷程度[3]，提示預后，從而一直被廣泛引用。Rüedi-Allg?werⅡ、Ⅲ型Pilon骨折是一種復雜的骨折，大多數學者主張手術治療。“3P”原則仍是指導臨床治療的金標準。對于是否一定先行腓骨骨折固定是目前大家比較關注的熱點。筆者認為，幾個方面不應先行腓骨固定：(1)開放的傷口在腓側，如果先固定腓骨會增加感染概率；(2)伴有腓骨的缺損及短縮，如果先固定腓骨，將影響恢復長度的目的；(3)外翻畸形Pilon骨折，先固定腓骨可恢復長度，幫助脛骨復位，但對有嚴重內翻畸形的Pilon骨折，如果先行腓骨固定，則影響恢復長度，并影響脛骨復位。

近年來，創傷外科提出創傷控制原則，通過牽引制動、脫水、抗感染、局部創面換藥的治療，以及對合并嚴重損傷的治療提出指導，提倡保護局部軟組織，分期分階段治療，防止醫源性繼發損傷，為二期手術創造條件。本組Pilon骨折致傷原因主要由于高能量損傷，傷后不同程度地伴有軟組織損傷，而軟組織損傷的臨床表現具有一定滯后性，在擬定治療方案時必須評估復雜的Pilon骨折皮膚軟組織及血管損傷程度及預后。本組對開放骨折，以一期清創為主，固定方式以外固架結合有限內固定，最大程度保護軟組織，預防感染，如果骨折復位不理想，2周左右待創面傷口愈合后改內固定治療。本組閉合性Pilon骨折38例，傷后3～5 d出現水腫高峰期，并出現水皰，傷后急診手術會進一步加重軟組織損傷，甚至切口不能縫合，增加感染機會；7～14 d后皮膚條件好轉后是最佳手術時機。本組術后傷口延遲愈合率僅為13.2%(9/68)，明顯低于傳統手術方法。Pilon骨折的治療目標是盡量保留和恢復踝關節功能[4]，盡量減少并發癥，手術治療最好時機取決于個體軟組織損傷狀態[5，6]。如果只重視手術骨折復位質量，而忽視皮膚血管軟組織的情況，可能造成嚴重后果。

通過本組手術病例，筆者總結以下注意事項：(1)脛骨下端復位時，以距骨關節面的弧度為參照，重點要使內踝、前外側(Tillaux—Chaput骨塊)及后唇(Volkmann三角骨塊)3個主要骨折塊復位[7]，并用克氏針臨時固定。(2)復位時盡量保護好周圍軟組織及骨膜，內外側切口部的皮橋寬度至少要大于7 cm，避免皮膚壞死及骨外露。(3) 骨折復位時寧可過往矯正，也不要讓骨折復位不到位而導致關節面傾斜和塌陷，從而減少創傷性關節炎的發生。(4)術中植骨要充分，一方面防止因骨缺損導致骨折塊復位困難，另一方面能有效縮短骨折愈合時間，減少骨不連等并發癥發生。植骨可取自體髂骨，同種異體骨或人工骨。(5)在C形臂X線機透視處理，盡可能恢復踝穴的平整，避免克氏針和螺釘進入關節腔。(6)必須選擇合適的手術方法和手術時機。

當前大多數學者主張分期、分階段治療，前期以改善軟組織條件為主，早期采用外固定或跟骨牽引，后期行內固定或聯合外固定支架。

總之，Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的臨床治療復雜，整個治療過程需要通過術前對損傷的正確評估來選擇合適的手術時機，術中有經驗的醫師進行正確的操作及良好的復位和合適的固定方式，術后配合合理化的功能康復鍛煉，都是保證手術能取得良好效果的關鍵。

[1] 湯 欣，呂德成，唐佩福，等．Pilon骨折的解剖四柱理論與臨床治療的關系[J]．中華外科雜志，2010，48(9)：662-666．

[2] Mazur J M，Schwartz E，Simon S R．Ankle arthrodesis：long-term follow-up with gait analysis[J]．Bone Joint(Am)，1979，61(7)：964-975．

[3] 趙軍艦，關鵬飛，景曉虎，等．多鋼板夾持內固定治療脛骨Pilon骨折療效觀察[J]．武警醫學，2012，23(5)：407-409．

[4] 陳 勇，孫國靜，任 可，等．前外側入路治療Rüedi-Allg?werⅡ-Ⅲ型Pilon骨折[J]．中國骨傷，2011，24(4)：342-344．

[5] 張 堃，宋 哲，莊 巖，等．伴踝關節脫位脛骨Pilon骨折的發病機制及治療策略[J]．中華創傷骨科雜志，2012，14(4)：277-282．

[6] 李曉昊,鄧偉民,黃 海,等. 中醫藥治療原發性骨質疏松癥的研究進展[J]. 華南國防醫學雜志，2012，26(1)：86-88.

[7] 王武琦，唐佩福．臨床骨科手術技巧與失誤防范[M]．北京：人民軍醫出版社，2007：233-234．

(2013-11-11收稿 2014-04-21修回)

(責任編輯 郭 青)

尹華東，本科學歷，主治醫師，E-mail：yinhuadong168@sina.com

310051杭州，武警浙江總隊醫院骨科

鄔春虎，E-mail：wchzjhzyy6@163.com

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