肥大性下橄欖核變性的MRI診斷

張聯合，姜 超，張士良，陳 帥，楊 崗

肥大性下橄欖核變性的MRI診斷

張聯合，姜 超，張士良，陳 帥，楊 崗

目的探討肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration, HOD)的MRI信號及大小改變特征，以提高對該病的認識和診斷。方法收集繼發于腦橋、小腦病變的HOD病例27例，原發病變位于腦橋25例，其中海綿狀血管瘤1例，挫裂傷8例，高血壓性出血14例，梗死2例；原發病變位于小腦2例，其中小腦挫裂傷1例，小腦出血1例。所有病例均行T1WI、T2WI、FLAIR、DWI，8例行SWI檢查，分析HOD的信號特點，測量下橄欖核徑線。結果MRI表現為下橄欖核體積增大，T2WI均呈高信號，14例DWI序列呈等信號，13例DWI序列呈稍高信號，所有病例FLAIR呈稍高信號，10例T1WI呈等信號，17例T1WI呈稍低信號。病變下橄欖核平均橫徑為(6.94±0.67)mm，平均前后徑為(6.69±0.83)mm，平均縱徑為(16.95±1.20)mm，下橄欖核前緣與延髓前緣平均間距為(1.37±0.56)mm。結論MRI能清晰顯示下橄欖核肥大變性，正確認識該病，可避免漏診及誤診。

下橄欖核；變性；磁共振成像

肥大性下橄欖核變性(hypertrophic olivary degeneration, HOD)是齒狀核-紅核-橄欖核環路受損后的一種少見跨突觸神經元變性疾病，此種變性可引起下橄欖核肥大而非萎縮。多數繼發于腦干或小腦病變后一段時期，臨床上易被誤診為梗死、腫瘤或脫髓鞘病變，國內文獻以個案報道為主。以往只有在尸檢中才能發現，但隨著磁共振技術的出現及發展，其診斷準確率越來越高。筆者結合本院2010-01至2013-10發現的27例HOD病例，進行回顧性分析，探討其MRI信號特點、病灶大小，促進對HOD的早期識別，進一步提高診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 27例中，男13例，女14例，年齡30～71歲，平均(50.7±10.5)歲。原發病變位于腦干25例，其中海綿狀血管瘤1例，挫裂傷8例，高血壓性出血14例，梗死2例；原發病變位于小腦2例，小腦挫裂傷1例，小腦出血1例。主要臨床癥狀表現為，腭肌震顫16例，眼肌震顫8例，肢體陣攣10例，共濟失調5例，復視4例，肌力下降4例等。出現原發病變2～39個月后，MRI檢查發現HOD。

1.2 檢查方法與圖像分析 27例均行頭顱MRI掃描，采用德國SIEMENS公司Essensa 1.5T超導型MRI機，行頭顱軸位T1WI(TR 196 ms，TE 4.76 ms)、T2WI(TR 3000 ms，TE 119 ms)，矢狀位T2WI，液體衰減反轉恢復序列(fluid attenuated inversion recovery, FLAIR)(TR 5000 ms，TE 117 ms)及擴散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)(TR 3600 ms，TE 117 ms)，其中8例患者行SWI(susceptibility weighted imaging)(TR 49 ms，TE 40 ms)檢查。MRI圖像均經3位經驗豐富的神經放射科醫師共同討論確診，觀察內容包括原發病變的部位、性質及下橄欖核的信號、體積大小，T2WI軸位測量下橄欖核橫徑，T2WI矢狀位測量前后徑及縱徑(多次復查者取橄欖核最大者)、下橄欖核前緣與延髓前緣間距。

1.3 MRI診斷HOD標準 齒狀核-紅核-橄欖核環路上存在原發病灶，繼發出現下橄欖核肥大變性，MRI信號改變為T2WI高信號，T1WI為等、低信號。

2 結 果

2.1 原發病變的MRI表現 腦干病變引起的HOD有25例：海綿狀血管瘤1例(圖1)，腦橋團片狀混雜長T1、長T2信號，周邊低信號環，無明顯強化，累及左側中央被蓋束，術后10個月復查出現左側HOD。挫裂傷8例(圖2)，斑片狀長T1、長T2信號夾雜短T1信號，5例累及雙側中央被蓋束，隨訪2～18個月，復查發現雙側HOD；3例發現同側HOD。高血壓性出血14例，腦橋短T1、長T2團片影信號，累及雙側中央被蓋束，8例為雙側HOD，6例為同側HOD。梗死2例，腦橋斑片狀長T1、長T2信號影，DWI序列呈高信號，分別于發病后7、10個月復查，1例為雙側HOD，1例為左側HOD。

小腦病變引起的HOD有2例，其中小腦挫裂傷1例，小腦出血1例，分別于術后6、10個月復查，對側下橄欖核體積增大，T2WI信號增高。

圖1 腦橋海綿狀血管瘤(56歲男性患者)

A. T2WI矢狀位顯示腦橋海綿狀血管瘤(白色箭頭)；B. 入院后10個月復查，FLAIR橫斷位顯示延髓左側腹外側出現HOD(黑色箭頭)

圖2 腦橋挫裂傷(65歲男性患者)

A．T2WI橫斷位顯示腦橋挫裂傷(黑色箭頭)；B. 傷后2個月復查，T2WI橫斷位顯示雙側下橄欖核區出現高信號，未見肥大性改變(黑色箭頭)；C. 傷后6個月復查，T2WI橫斷位顯示延髓腹外側出現明顯高信號并肥大表現(白色箭頭)；D. 傷后39個月后復查，T2WI橫斷位顯示延髓腹外側信號減低，但仍表現為肥大性改變(白色箭頭)

2.2 繼發性HOD的MRI表現 27例下橄欖核均呈肥大性改變，具體數據見表1。所有病例其信號特點表現為T2WI呈高信號，14例DWI序列呈等信號，13例DWI序列呈稍高信號，所有病例FLAIR呈稍高信號，10例T1WI呈等信號，17例T1WI呈稍低信號，8例SWI序列呈等或稍高信號。其中15例HOD對側小腦半球表現為萎縮性改變(皮質間腦溝增寬)。所有患者在發現橄欖核肥大變性后行頭顱CT復查，均未發現下橄欖核區異常密度。

表1 27例肥大性下橄欖核改變具體數據 (mm)

注：間距指橄欖核前緣與延髓前緣間距

3 討 論

3.1 HOD的解剖學及病理學基礎 下橄欖核是腦干最大的一組神經核團。肥大性下橄欖核變性是齒狀核-紅核-橄欖核環路受損后，導致的一種跨突觸神經元變性疾病，表現為下橄欖核的肥大、變性，其特征性臨床表現為腭肌陣攣[1]。凡發生于中腦、腦橋被蓋部、小腦上腳及小腦的損害均可導致該神經元環路破壞。一側齒狀核和(或)小腦上腳病變可引起對側下橄欖核變性，而一側紅核和(或)中央被蓋束病變則出現同側下橄欖核肥大變性，當病變同時累及小腦上腳和中央被蓋時，則引起雙側下橄欖核變性。本組病例中有14例腦干病變累及雙側中腦被蓋束，引起雙側下橄欖核變性，11例腦干病變出現同側下橄欖核變性，2例小腦病變出現對側下橄欖核變性，與文獻[1]所述機制相符。

然而，單純的小腦下腳損害不能導致HOD的發生，推測其病因為：正常情況下，經齒狀核-紅核-下橄欖核傳遞的神經沖動對下橄欖核起抑制作用，下橄欖核的傳入纖維為抑制性的GABA神經纖維，當下橄欖核的上級神經元或上級神經通路損傷后，下橄欖核的抑制作用解除，發生失神經性超敏反應，使其過度興奮導致肥大、變性，繼而出現腭肌陣攣等一系列癥狀[2]。

3.2 HOD的病因及臨床表現 本病好發于中老年患者，常見病因為高血壓性腦橋出血，其次為梗死、腫瘤、脫髓鞘、外傷、手術創傷、感染性疾病[3，4]。本組27例中，14例高血壓性出血，8例腦橋挫裂傷，其他包括腦橋海綿狀血管瘤、腦橋梗死、小腦病變、小腦挫裂傷、小腦出血等，進一步證實了HOD的原發病因多為腦橋出血性病變。臨床表現為腭肌震顫(symptomatic patal tremor, SPT)、眼肌震顫、共濟失調、復視、肌力下降、肢體陣攣，以及腦干和小腦功能障礙，其中SPT為其特征性臨床表現[5]。

3.3 HOD的影像學特點及鑒別診斷 HOD病理表現為神經元胞漿空泡變性及星形細胞數目增加引起的膠質細胞增生，空泡變性發生在原發病后6～15個月，膠質增生發生于病變后15～20個月[6]。磁共振檢查出現之前，診斷該病較為困難，確診只能依靠尸體解剖。

HOD的MRI主要表現為下橄欖核區(延髓腹外側)T1WI等、低信號，T2WI高信號，DWI呈等信號，同時伴有下橄欖核肥大，部分病例還引起對側小腦半球萎縮[7]。文獻[1]中也有幾例T1WI表現為稍高信號的病例，其原因可能與病變細胞粗面內質網內存在大量蛋白樣物質有關，這些物質導致T1弛豫時間縮短，T1WI信號增高。

腦干出血后HOD的MRI表現分為3個階段：(1)發病后4～6個月，MRI無肥大性橄欖核變性，T2WI和質子加權像呈高信號；(2)發病后0.5～4年，MRI可見肥大性橄欖核變性和T2WI、質子加權像呈高信號；(3)發病4年后，下橄欖核肥大消失，但仍有異常信號。Goyal等[8]所做的Meta分析進一步證實這項分期，Guillain-Mollaret三角環路上發生病變1個月后T2WI表現為下橄欖核的高信號改變，6個月后橄欖核發生肥大性改變，3～4年后崩解，MRI表現為橄欖核萎縮，但T2WI高信號可長期存在。本組中4例分別于病變發生后2、4、5、5個月復查，T2WI延髓腹外側出現高信號，橄欖核未出現肥大，分別于6、7、12、10個月復查，橄欖核體積較前增大；1例腦干挫裂傷繼發HOD患者隨訪39個月，T2WI信號較6個月復查時減低，但下橄欖核仍表現為肥大性改變，提示橄欖核即將崩解、萎縮。

Vossough等[9]應用磁敏感加權成像(susceptibility weighted imaging, SWI)方法，發現后顱窩腫瘤切除術后的HOD患者還存在紅核變性和萎縮。本組病例中原發腦橋外病變2例，其中1例行SWI檢查，并未出現紅核的萎縮性改變。

HOD的鑒別診斷包括延髓梗死、血管畸形、腫瘤、感染、脫髓鞘病變等。急性延髓梗死DWI序列表現為高信號，隨著病程的延長，DWI序列信號減低，常規序列表現為明顯的長T1、長T2信號，與HOD的信號類似，然而病變位置的不同有助于兩者的診斷，延髓梗死部位為延髓背外側方或中部，而HOD發生在延髓腹外側方。腫瘤、感染性病變多有明顯的占位效應，病灶信號不均，且增強掃描病變呈明顯強化及相應的臨床病史均有利于鑒別。華勒變性一般表現為原發病灶同側皮質脊髓束走行區的長T1、長T2信號灶，多伴有同側腦干萎縮，而HOD病變范圍僅局限于延髓腹外側下橄欖核區，且不引起腦干萎縮性改變；同樣，腎上腺腦白質營養不良、肌萎縮側索硬化癥等脫髓鞘病變[10]多表現為延髓前T2WI高信號，但病變多引起廣泛性的皮質脊髓束改變，而非下橄欖核區。

綜上所述，MRI診斷HOD的重要依據包括：(1)遠隔性損害，齒狀核-紅核-下橄欖核環路上存在病變；(2)位于延髓腹外側下橄欖核所在部位出現橄欖形T2WI高信號，平均橫徑約6.94 mm，前后徑約6.69 mm，縱徑約16.95 mm，病程持續3～4年后橄欖核逐漸萎縮；(3)肥大變性的下橄欖核對側小腦半球萎縮。放射科醫師當發現延髓腹外側T2WI高信號表現時，同時伴有Guillain-Mollaret三角環路受損，應想到HOD的可能，避免漏診及誤診。

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(2014-02-27收稿 2014-04-15修回)

(責任編輯 武建虎)

MRIdiagnosisofhypertrophicolivarydegeneration

ZHANG Lianhe，JIANG Chao，ZHANG Shiliang，CHEN Shuai，and YANG Gang. Department of Radiology，Hangzhou Hospital of Zhejiang Provincial Corps，Chinese People’s Armed Police Forces，Hangzhou 310051，China

ObjectiveTo study MRI signal characteristics and size change in hypertrophic olivary degeneration(HOD) and improve the diagnosis of this disease.MethodsTwenty-seven patients with HOD secondary to pons or cerebellar lesions were studied retrospectively. There were 25 cases with primary lesions located in pons, including cavernomas(1 case), trauma(8 cases), hypertensive hemorrhage(14 cases), and infarction(2 cases). The other 2 cases were with primary cerebellar lesions including trauma(1 case) and hemorrhage(1 case). Plain MRI scans were performed for all cases with T1WI, T2WI, FLAIR, DWI sequence and 8 cases with SWI sequence additionally.MRI characteristics of HOD and the diameters of the affected olivary nucleus were observed.ResultsMRI scan revesled hyperophied olivary nucleus with increased T2WI signal, iso-or slightly high signal intensity on DWI, slightly high intensity on FLAIR, iso-or slightly low signal intensity on T1WI. The average transverse diameter of the olivary nucleus was(6.94±0.67)mm, the average anterior posterior diameter was(6.69±0.83)mm, the average vertical diameter was (16.95±1.20)mm, the average distance between anterior olivary nucleus margin and medulla anterior margin was(1.37±0.56)mm.ConclusionsMRI can clearly demonstrate hypertrophic olivary degeneration, thus avoiding error or mistake.

inferior olivary nucleus; degeneration; MRI

張聯合，博士，主任醫師，E-mail: wujinghzyy@163.com

310051杭州，武警浙江總隊醫院放射科

楊 崗，E-mail:68645682@qq.com

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