醫(yī)院成本控制的方法與實踐

張 音，何佳璇，劉 輝，施輝毅

醫(yī)院成本控制的方法與實踐

張 音，何佳璇，劉 輝，施輝毅

醫(yī)院；成本控制；方法；實踐

醫(yī)院成本控制是指一定時期內(nèi)根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)項目的消耗，歸集醫(yī)療服務(wù)支出、考核成本計劃完成情況的一種經(jīng)濟(jì)管理活動。成本控制是醫(yī)院經(jīng)營管理的重要內(nèi)容和手段，貫穿于醫(yī)療服務(wù)活動的全過程[1]。醫(yī)院成本控制的研究起始于20世紀(jì)50年代的成本函數(shù)研究[2]，后來包括DRG[3]、作業(yè)成本法[4]、戰(zhàn)略成本管理法[5]、工業(yè)工程管理法等[6]相繼被引入醫(yī)院成本控制領(lǐng)域。新醫(yī)改方案明確提出了公立醫(yī)院要“嚴(yán)格預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制”。目前，隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，如何把改革要求落實到醫(yī)院的實際工作中去，更好地實現(xiàn)兩個效益，需要研究出具體操作方法。近兩年來，我院以實施全成本核算、深化績效管理改革為切入點，探索成本控制的方法。

1 我院實施成本控制的做法

1.1 制度完善是基礎(chǔ) 制度是約束人們行為的規(guī)則，它的存在大大提高了行為結(jié)果的安全性和經(jīng)濟(jì)性。監(jiān)督的有效性和處罰的嚴(yán)厲性決定了制度的有效性。2012年以來，根據(jù)醫(yī)院建設(shè)統(tǒng)籌安排，配合醫(yī)院床位優(yōu)化調(diào)整和績效管理辦法修訂，醫(yī)院先后發(fā)文對各科室藥占比和材占比上限進(jìn)行核定，并將相關(guān)結(jié)果納入績效考評；同時將藥材采購納入預(yù)算管理，促進(jìn)各科室降低藥材成本，實現(xiàn)成本控制。

1.2 信息化建設(shè)是平臺 通過充分利用信息技術(shù)，可以實現(xiàn)信息資源的交流和共享，提高經(jīng)濟(jì)增長質(zhì)量，推動醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展。為了解決信息化建設(shè)中各個系統(tǒng)不兼容、信息無法共享的問題，醫(yī)院一方面邀請專家出謀劃策，另一方面在立足現(xiàn)有信息化模塊建設(shè)的基礎(chǔ)上，推開PACS/RIS等多個系統(tǒng)的使用，并通過“醫(yī)信通”聯(lián)通各“信息孤島”，實現(xiàn)信息共享，節(jié)約人力、物力的同時，實現(xiàn)了成本實時監(jiān)控。

1.3 增收節(jié)支是手段 在醫(yī)改要求降低次均費用的大背景下，“增收”的主要措施有兩方面：一方面醫(yī)院通過增加醫(yī)療服務(wù)項目和延長門診時間方便患者就診，增加門診人次；通過降低平均住院日，加快床位周轉(zhuǎn)率縮短患者等床時間，增加入院量。另一方面優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。醫(yī)院通過政策引導(dǎo)，提高手術(shù)、治療等技術(shù)性收入比，降低藥材、血氧等成本性收入比。

“節(jié)支”是指成本控制。主要體現(xiàn)在對藥材成本的控制上，醫(yī)院采取了采購成本控制、消耗量控制、節(jié)約激勵等措施。在水電成本、醫(yī)療設(shè)備投資、醫(yī)保費用、逃費等方面，各歸口管理單位都形成了嚴(yán)格的管控措施。

2 成效

在過去一年的時間里，按照精細(xì)化管理的思路，經(jīng)過全院各科室的共同努力，我院的醫(yī)療成本，尤其是藥材成本得到控制，收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。

2.1 全成本核算穩(wěn)步推進(jìn)，各成本項目內(nèi)涵逐步明晰 隨著成本核算制度的完善，人員工資、物業(yè)管理費等計入成本；特別是2013年新的績效方案實施以后，一方面將科室績效補(bǔ)貼等項目納入核算成本，基本構(gòu)成了全成本核算；另一方面各成本項目內(nèi)涵得到進(jìn)一步細(xì)化。核算成本被劃分為人力成本、材料成本、藥品成本、折舊維修成本、后勤保障成本、醫(yī)療服務(wù)保障成本、其他管理成本等八大類49小項。

2.2 成本控制初見成效，收益率提高 以2011年4月～2012年3月為第一個時期(第一期)，2012年4月～2013年3月為第二個時期(第二期)。兩期相比，第二期成本率為70.8%，同比下降6.9%個百分點；收益(計價收入-支出)第二期顯著高于第一期，同比增加15%，收益率達(dá)到29.2%。

2.3 總成本結(jié)構(gòu)優(yōu)化，多項成本降幅顯著 核算科室總成本，第二期同比減少26.6%。從圖1可見，各項成本占總成本的比例中，血氧、其他成本項降幅最明顯。從絕對數(shù)減少的角度看，下降數(shù)額最多的3項分別是：藥品成本、材料成本和人力成本。藥品成本、材料成本、人力成本和醫(yī)療服務(wù)保障成本是降幅和下降額都比較明顯的成本項目，分別下降34.4%、32.3%、4.4%、13.3%。

圖1 核算科室各成本項目占比情況比較

第一期為2011年4月～2012年3月，第二期為2012年4月～2013年3月

2.4 變動成本占比增勢扭轉(zhuǎn)，藥材成本得到控制 醫(yī)院核算科室是成本支出的主體，控制核算科室成本是整個醫(yī)院成本控制的基礎(chǔ)。核算科室成本預(yù)算的困難在于工作量變化后，單位成本也會發(fā)生變化。這就需要一個數(shù)學(xué)模型，該模型通過現(xiàn)有的收支常數(shù)建立工作量和利潤函數(shù)，借此計算在目標(biāo)利潤發(fā)生變動時的工作量和水平。可以借助成本形態(tài)分類確定成本與業(yè)務(wù)量間的關(guān)系，然后明確成本、數(shù)量、利潤之間的相互關(guān)系——這就是本量利分析。通過對每個收治科室的本量利分析，明確各收治科室的目標(biāo)工作量和成本水平，有助于科室控制成本。

2.4.1 變動成本降低 總成本一般由固定成本和變動成本構(gòu)成，固定成本是一定會發(fā)生而且數(shù)額相對固定的成本項目之和；變動成本是那些伴隨工作量變化而變化的成本項之和。固定成本越高，需要的保本工作量就越大。但是，變動成本過高則無法產(chǎn)生利潤。所以，變動成本下降，是利潤率提高的先決條件。單位變動成本高是科室提高效益的瓶頸，經(jīng)測算證實，減少住院變動成本對收益增長效果最為顯著，降低1%的變動成本，收益增長約為1.25%。

第二期變動成本同比減少33.1%；變動成本在總成本中的比例為70.0%，較第一期減少7個百分點。

2.4.2 消耗性成本，特別是藥材成本顯著減少 消耗性成本是變動成本的主要構(gòu)成部分，一般包括藥材、血氧成本。第二期數(shù)據(jù)，在總成本下降的前提下，藥材、血氧成本在總成本中的比例從第一期的77.2%下降到70.0%，降幅達(dá)33.4%。消耗性成本中，藥品、材料占比最大，過高的藥材成本也是變動成本居高不下的主要因素，因此應(yīng)進(jìn)一步降低藥材收入在整體收入中的結(jié)構(gòu)性比例，可以改善成本構(gòu)成，優(yōu)化收益率。第二期門診量同比增加26.8%，門診收入同比增加8%，門診次均費用由302元降至275元，降低的成分均為藥材費用。兩期對比，藥、材成本下降顯著(圖2)。

圖2 藥材成本變動趨勢示意圖

3 體會

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)找到成本管理的根源[7]，實行全成本控制制度，建立成本控制的管理機(jī)制，從而降低成本、提高效益，實現(xiàn)成本控制的目的。

3.1 成本管理的根源 建立既適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，又符合公益準(zhǔn)則的經(jīng)濟(jì)管理模式，能降低成本、提高效率，最終達(dá)到控制醫(yī)療費用的目的。醫(yī)院通過成本管理對各項資源配置的再研究，來深刻了解資源利用的有效性與合理性，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行再分配，優(yōu)化重組，提高資源利用率。我院近兩年來對床位進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，累計減少床位493張，但醫(yī)院收益未降還升，從“數(shù)量規(guī)模型”向“質(zhì)量效能型”邁出了堅實的步子，主要得益于成本結(jié)構(gòu)優(yōu)化、收益率提高。

醫(yī)院成本管理除了保證有限的醫(yī)療資源最大限度地提供醫(yī)療服務(wù)外，還有一個重要的目的是掌握醫(yī)院運行的經(jīng)濟(jì)規(guī)律、控制運行成本，為新醫(yī)改政策進(jìn)一步推進(jìn)后政府補(bǔ)償提供依據(jù)[8]。改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是國家新醫(yī)改方案的重要內(nèi)容，搞清取消藥品加成后醫(yī)院的運行成本、盈虧狀態(tài)，可為醫(yī)改政策在本地區(qū)最終順利實施提供科學(xué)的量化支持。

3.2 全成本控制制度 全成本核算是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的最有效模式之一。通過全成本核算能夠比較準(zhǔn)確地掌握醫(yī)院的實際運營狀況，使管理者更加深入了解醫(yī)院的實際經(jīng)營狀況，為科學(xué)決策奠定基礎(chǔ)。考慮到醫(yī)療服務(wù)的社會性屬性，全成本核算應(yīng)該著重在醫(yī)院層面使用，針對核算科室，成本核算的主要著力點是可控成本的管理，特別是藥材等變動成本。通過對藥材的有力管控，我院藥占比目前為35%，材占比為19%，分別同比下降7個和3個百分點。由此帶來的直接效益是患者人均費用下降16%，同時醫(yī)院收益也增加。

控制成本水平是醫(yī)院實現(xiàn)增收節(jié)支，提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、低耗醫(yī)療服務(wù)的根本出路。通過實施全成本核算更好地實現(xiàn)社會效益優(yōu)、經(jīng)濟(jì)效益好，促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平，為更多患者提供滿意度更高的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3.3 建立成本控制的管理機(jī)制 行之有效的改革是降低成本的關(guān)鍵，改革的重點是建立成本控制的管理機(jī)制。形成一套完善的自上而下的管理機(jī)制是有效實施成本控制的保證[9]，也是全體員工有據(jù)可依、有章可循的行為規(guī)范。成本控制是醫(yī)院每個科室和每個人的責(zé)任。通過制定績效考核辦法，建立嚴(yán)格的考評制度，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和運行效率的給予獎勵，對于成本控制不佳、資源利用不好的給予懲罰。具備激勵作用的績效考核辦法依賴于完善的信息平臺，通過覆蓋全成本要素的信息化手段，對成本進(jìn)行定性和定量分析，建立客觀公正、科學(xué)準(zhǔn)確的成本控制評估體系。以績效考核為抓手，充分調(diào)動員工的主觀能動性，建立全員成本控制的意識。

成本控制在反映醫(yī)院運營效益的同時，也是運行效率的體現(xiàn)，在相同的時間內(nèi)完成更多的工作、提高運行效率，更是做好成本控制的關(guān)鍵[10]。無論是制度的擬定、執(zhí)行、監(jiān)控，還是考核和評估，都是強(qiáng)制性、客觀性的。要提高科室和員工的配合度和積極性，必須設(shè)立相應(yīng)的激勵政策，與績效考核掛鉤，獎優(yōu)獎勤與罰劣罰懶相結(jié)合，調(diào)動全體員工的積極性，提高制度的執(zhí)行力。

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650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理科

R 197.32

A

1004-0188(2014)02-0211-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.041

2013-08-13)