改良切口引流聯合掛線術在高位復雜性肛瘺中的應用

宇 明

改良切口引流聯合掛線術在高位復雜性肛瘺中的應用

宇 明

目的 探討改良切口引流聯合掛線術治療高位復雜性肛瘺臨床療效和安全性，為高位復雜性肛瘺的治療提供更可靠的治療方法。方法 選取本院2010年12月～2012年12月收治的80例高位復雜性肛瘺患者，隨機分為兩組，每組40例。觀察組采用改良切口引流聯合掛線術，對照組采用切開曠置引流術。觀察兩組患者的手術效果、并發癥發生率；術后隨訪3～6個月，分別觀察患者復發及并發癥發生情況；采用Wexner評分對患者術后及3個月后分別進行評分。結果 觀察組痊愈率為92.5%，對照組為62.5%，兩組差異顯著(P<0.05)。觀察組術后肛門水腫發生率為5.0%、繼發出血為2.5%、感染發生率為0，均低于對照組(P<0.05)。隨訪3個月，觀察組復發率為0，對照組為12.5%，兩組差異顯著(P<0.05)。兩組Wexner評分在3個月后比較，觀察組為0.8±0.6,明顯低于對照組的1.7±0.7(P<0.05)。結論 改良切口引流聯合掛線術治療高位復雜性肛瘺有效處理了感染組織，引流有效，避免了廣泛切開，保護了肛門括約肌，治愈率高，且術中、術后并發癥少，復發率低，值得臨床推廣應用。

肛瘺；掛線術；引流；療效

高位復雜性肛瘺(high anal fistula)是指瘺管在肛管直腸以上及外括約肌深層處，約占肛瘺的5%～10%，而肛瘺的發病率約占肛門直腸病發病人數的 1.67%～3.60%(國外約占8%～25%)[1]。由于其獨特的解剖位置，治療的難度較大，臨床上又稱難治性肛瘺[2]。目前對于高位復雜性肛瘺治療主要有非手術療法、傳統掛線法以及主灶切開加膠管引流術等。這些治療雖可以控制感染、緩解癥狀，但不能治愈且復發率高，嚴重者可出現肛門狹窄和失禁等嚴重后果。本研究采用改良切口引流聯合掛線術治療高位復雜性肛瘺，在很大程度上避免了大面積肛周組織的切除，減少瘢痕的形成，避免了肛門移位和肛門失禁等并發癥[2]。與傳統治療方法相比，可保護肛門功能，減少疼痛，提高患者的生活質量，臨床效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取本院2010年12月～2012年12月收治的80例高位復雜性肛瘺患者作為研究對象。均符合高位復雜性肛瘺的診斷標準[3]。將患者按照入院順序采用數字表法分為兩組，觀察組40例，男28例，女12例，年齡19～62(34.6±7.4)歲；病程1.4～28.0(8.9±2.1)個月；外口距肛緣4.8～12.6(8.6±2.4)cm。對照組40例，男29例，女11例，年齡18～61(34.7±7.3)歲；病程1.4～27.0(8.7±2.3)個月；外口距肛緣4.9～12.7(8.5±2.5)cm。排除血液系統疾病、肝腎和心功能不全患者，以及慢性潰瘍性結腸炎、結核病、克羅恩病等導致的特異性肛瘺。兩組年齡、性別、病程等基礎資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均被告知相關診療風險，并簽署知情同意書。

1.2 方法 術前完成相關檢查并做好術前準備，均采用低位骶管麻醉。兩組術后進流質飲食，鼓勵患者自行排尿，必要時予留置導尿；需要控制排便24 h，排便后恢復普通飲食；靜脈滴注頭孢曲松鈉、甲硝唑3～5 d預防感染。

1.2.1 觀察組 采用改良切口引流聯合掛線術[4]。操作者通過美藍試驗確定肛瘺的內口位置。將球頭探針由瘺管的主外口輕柔探入，在肛內食指的引導下，球頭探針從美藍試驗中染藍最明細的肛竇處引出。若肛診發現探針在肛管直腸環以上走行，即可術中確診為高位肛瘺。

以探針為標記，在與內口相應方向的肛緣作放射狀梭形小切口，切口外緣距肛緣>3 cm，內緣靠近內口。徹底處理內口，清除原發感染的肛腺和肛竇，結扎內口兩側肛竇組織以免內口殘留。在切開的操作過程中，需避開肛門括約肌，充分暴露管腔。由球頭探針經肛外小切口與內口間至瘺管組織引入10號絲線2根。將瘺道四周腐爛及病變的藍染組織用刮匙刮出。沖洗管道，以引流通暢為度；將10號絲線扎緊一根，另一根10號絲線預留。修剪外口，呈“V”形，以便引流通暢，置引流紗條，外敷無菌壓墊敷料。

1.2.2 對照組 采用切開曠置引流術。保持創面引流通暢，其余治療同觀察組。

1.3 觀察指標 觀察兩組的手術治療效果、并發癥發生率和疼痛VAS評分情況；術后隨訪3～6個月，觀察患者復發情況；對患者術后及3個月后進行Wexner評分。

1.4 療效判定 治療后3個月進行療效判定，參照《中醫病癥診斷療效標準》中肛瘺療效的評定標準[4]。痊愈：臨床癥狀與體征消失，術后瘺管內外口完全閉合、創面愈合，肛門功能良好、無壓痛和分泌物；好轉：臨床癥狀與體征改善，瘺管內外口基本關閉、創面愈合可，但肛門仍壓痛并有少量分泌物；無效：臨床癥狀和體征無改善，瘺管內口或外口未閉合，創面未愈合，肛門壓痛明顯且有大量分泌物。總有效率=(痊愈+好轉)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組療效比較 手術治療后，兩組臨床癥狀和體征均有較大的改善，但觀察組痊愈率達92.5%，明顯優于對照組的62.5%(P<0.05)。術后觀察組肛門功能恢復100%，對照組恢復率90.0%，出現4例肛門失禁，兩組差異具有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2 兩組手術后并發癥發生率及復發率比較 對患者術后進行VAS評分，兩組無顯著差異(P>0.05)。手術治療后，兩組均未出現嚴重的脫肛及大便失禁。但對照組并發癥發生率為37.5%，復發率為12.5%，明顯高于觀察組(P<0.05，表2)。

表2 兩組術后并發癥發生率及復發率比較(n=40)

注：與對照組比較，①P<0.05

2.3 兩組術后及隨訪3個月的Wexner評分比較 兩組術后Wexner評分無顯著性差異(P>0.05)；但隨訪3個月后，觀察組Wexner評分為明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后不同時間的Wexner評分比較

注：與同時間對照組比較，①P<0.05

3 討論

肛瘺發病年齡以 20～40歲青壯年為主，且男性發病率約為女性的5～6倍[1]。發病原因較多，尤其是久坐或長期處于潮濕環境工作的人較易發生[5]。肛瘺主要由原發性內口、瘺管和繼發性外口3個部分組成，但也有僅具內口或外口者，稱內盲瘺或者外盲瘺。對于單純性肛瘺治療較為簡單，但高位復雜性肛瘺治療難度較大。目前臨床研究發現，非手術治療可以顯著控制感染、緩解癥狀、抑制疾病進展，但不能治愈，復發率較高。隨著醫療技術的進步，手術逐漸取代了常規的藥物治療，也是目前證實治療高位復雜性肛瘺最有效、最徹底的方法。早期的手術主要以清除原發病灶、保護肛門功能為目的，忽略了術后復發及肛門恢復情況，從而導致術后肛門失禁、肛門移位等并發癥[6]。

掛線術是治療高位復雜性肛瘺的經典術式，臨床治愈率高。其作用機理為，通過掛線慢性勒割作用，在緩慢切開組織的同時，使底部組織生長，肌肉斷端粘連固定，避免了一次切開肛門括約肌受損所致的肛門失禁等并發癥。但臨床研究發現，長期掛線會對肛門括約肌和肛管造成損傷[7]。本研究采用改良切口引流聯合掛線的療法進行高位復雜性肛瘺的治療，避免了掛線的缺點，同時改變常規的引流方式，徹底清除竇道及外口增生組織，肛門周圍皮膚破壞較少，減輕了患者的疼痛，同時避免了瘢痕形成。研究結果顯示，與對照組常規切開曠置引流術相比，其痊愈率顯著增加，復發率減少(P<0.05)。

采用改良切口引流聯合掛線的療法，減少了術后并發癥的發生。在疼痛程度相似的基礎上，明顯減低了術后肛門的繼發感染、出血以及水腫等，在很大程度上避免了肛門失禁和肛瘺的復發[8]。從本研究結果來看，對照組有4例繼發感染，7例肛門水腫以及4例出現繼發性出血，其并發癥發生率為37.5%，而觀察組僅有2例肛門水腫和1例繼發出血，無感染病例，并發癥發生率為7.5%，大大提高了患者的生活質量。

肛瘺是一種炎癥性病變，一旦病變發生，其分泌物及壞死組織較多，若引流不暢，感染組織在管腔頂部可能成為新的感染灶，導致肛瘺的復發[9]。采用改良的切口引流方式，大大降低了感染的發生。通過術后隨訪3個月后，觀察組Wexner評分明顯低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，改良切口引流聯合掛線術治療高位復雜性肛瘺有效處理了感染組織，引流有效，避免了廣泛切開，保護了肛門括約肌，治愈率高。但術中需要正確處理內口，在掛線時需要注意掛線松緊度，在無菌的基礎上保證創口引流通暢，要保護好肛門括約肌，防止損傷[10]。

[1] 張光哲,凌光烈,楊凌洪,等.切開曠置術結合墊壓法與傳統切開掛線術治療高位復雜肛瘺的對比研究[J].中國醫師雜志,2011,13(10):1360-1361.

[2] 李一兵,郭文濤,曾智輝,等.高位復雜性肛瘺微創根治術的臨床應用[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(5):379.

[3] Ali S,Andreas MK.Endorectal advancement flap for cryptoglandular or Crohn's fistula- in-ano[J].Dis Colon Rectum,2010,53(4):486-495.

[4] 張玉茹,于洪順,王敏,等.生物蛋白膠填充在高位復雜肛瘺治療中的應用[J].山東醫藥,2011,51(19):98-99.

[5] 鐘梁,呼永河,孫薏,等.淺議高濕環境中皮膚病的中醫藥防治[J].西南國防醫藥,2011,21(8):918-920.

[6] 李云燕,鄭鑫.改良切口引流聯合掛線術治療高位復雜性肛瘺的臨床觀察[J].中國農村衛生事業管理,2013,33(4):470-472.

[7] 章蓓,金黑鷹.李柏年教授治療反復不愈之高位肛瘺經驗探析[J].陜西中醫,2011,32(9):1206-1207.

[8] 張少軍,楊巍,應光耀,等.低位掛線高位擴創引流術治療高位肛瘺的臨床觀察[J].世界中西醫結合雜志,2013,8(3):249-252.

[9] van Koperen PJ,Bemelman WA,Gerhards MF,et al.The anal fistula plug treatment compared with the mucosal advancement flap for cryptoglandular high transsphincteric perianal fistula:a double-blinded multicenter randomized trial[J].Dis Colon Rectum,2011,54(4):387-393.

[10] 周海峰,谷云飛.掛線術治療高位復雜性肛瘺的運用[J].北方藥學,2012,9(6):75-76.

Application of modified incisional drainage combined with seton to the treatment of complex anal fistula

Yu Ming

Department of General Surgery,Southern District of the Second People's Hospital of Yibin City,Yibin,Sichuan,644000,China

Objective To discuss the curative effects of modified incisional drainage combined with seton on complex high positional anal fistula and its safety,and to provide more reliable treatment method for the disease.Methods Eighty patients with complex high positional anal fistula and hospitalized between December 2010 and December 2012 were selected and randomly divided into two groups with 40 ones in each group.Observation group

the modified incisional drainage combined with seton,while control group received incisional exclusion drainage.Observation was made in the surgical effects and the incidence of complications in both groups.Postoperative follow-up was made for 3-6 months.Recurrence and complications in both groups were observed.The patients were evaluated by Wexner scoring at the post-operation and 3 months after the operation.Results The cure rates of the observation and control groups were 92.5% and 62.5%,respectively,and the differences were significant(P<0.05).The incidence of anal edema,secondary hemorrhage,and infection was 5.0%,2.5%,and 0 in the observation group,respectively,which were all less than that in the control group(P<0.05).During the three-month follow-up,the recurrence rates of the observation and the control groups were 0 and 12.5%,respectively,and the differences were significant(P<0.05).Three months later,the Wexner score of the observation group were 0.8±0.6 which were significantly lower than that of the control group(1.7±0.7,P<0.05).Conclusion The treatment of complex high positional anal fistula by modified incisional drainage combined with seton is effective.This method can deal with the infected tissues with effective drainage,avoid extensive incision,and protect the anal sphincter.The cure rate is high,and peri-postoperative complications are much fewer.Recurrence rate is also low.It is worthy of clinical application.

anal fistula;seton;drainage;curative effect

644000 四川 宜賓，四川省宜賓市第二人民醫院南區普外科

R 657.16

A

1004-0188(2014)02-0163-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.017

2013-09-03)