880份住院患者使用全腸外營養(yǎng)液的調(diào)查與分析

袁少筠 胡偉杰 黃彬娜

880份住院患者使用全腸外營養(yǎng)液的調(diào)查與分析

袁少筠 胡偉杰 黃彬娜

目的了解住院患者使用全腸外營養(yǎng)液的臨床應(yīng)用情況。方法收集使用全腸外營養(yǎng)液的880份處方, 統(tǒng)計其應(yīng)用情況并進行評價。結(jié)果880份住院患者使用全腸外營養(yǎng)液的使用情況, 有51.9%液體總量＜1500 ml；有28.55%的熱氮比＜100:1；有22.27%的是有糖無脂, 平均用藥為4.39 d。結(jié)論要重視全腸外營養(yǎng)治療的安全性、有效性, 提高用藥合理性。

腸外營養(yǎng)液；住院患者；調(diào)查分析

完全腸外營養(yǎng)(total parent nutrition, TPN)是指無法經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的患者,通過腸道外通路(即靜脈途徑)輸注包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的所有營養(yǎng)物質(zhì), 提供能量,糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良, 改善營養(yǎng)狀態(tài), 并使胃腸道得到充分休息的營養(yǎng)治療方法。本文采用回顧性調(diào)查方法, 對本院880份臨床使用全腸外營養(yǎng)液的情況進行分析。

1 臨床資料

在病案室抽取本院2011年7月1日～2013年12月31日腸外營養(yǎng)液使用處方, 共涉及外科、ICU、腫瘤科、放療科等10個科室435例住院患者的TPN處方880份。用表格采集數(shù)據(jù)法采集患者的性別、年齡、液體量、電解質(zhì)濃度、碳水化合物含量、使用時間、氨基酸使用、谷氨酰胺的使用等錄入至Excel表格中, 隨后按照教材文獻(xiàn)中的統(tǒng)計方法計算單張?zhí)幏降奶侵?、熱氮比等指?biāo), 并據(jù)此評價TPN處方的合理性與穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1基本情況 調(diào)查時段共統(tǒng)計患者435例, 處方數(shù)880份,男性和女性患者分別為268例和167例。年齡14～100歲,年齡≥60歲的有224 例; 年齡＜60歲的有211例。154 例患者使用時間少于5 d(其中使用1 d的有38例), 225例患者使用時間為5～14 d, 56 例患者使用時間＞14 d。使用患者科室分布情況前5位分別為: 普外二科114例, 腫瘤一科90例,放療科83例, ICU56例, 普一外科50例。腸外營養(yǎng)制劑的組成：包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、多種微量元素、電解質(zhì)和水等全部人體所需的營養(yǎng)物質(zhì)。本院增加雷卡、磷酸肌酸鈉(博萊)、艾諾吉、肌苷、甲硫氨酸維生素B1、復(fù)合輔酶、脫氧核苷酸鈉、三磷酸腺苷、門冬氨酸鳥氨酸等。處方糖濃度使用情況均＜23%。有196張?zhí)幏绞菦]有使用脂肪乳而使用脂溶性維生素。

2.2處方液體量分布情況, 詳見表1。

2.3處方熱氮比分布情況, 詳見表2。

2.4TPN處方中丙氨酰谷酰胺添加情況, 詳見表3。

2.5影響TPN穩(wěn)定性的電解質(zhì)含量對照, 詳見表4。

2.6處方糖脂比分布情況, 詳見表5。

表1處方液體量分布情況(n, %)

表2處方熱氮比分布情況(n, %)

表3丙氨酰谷氨酰胺使用情況(n, %)

表4影響TPN穩(wěn)定性的電解質(zhì)含量對照(n, %)

表5處方糖脂比分布情況(n, %)

3 討論

腸外營養(yǎng)制劑的組成成分包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、多種維生素、多種微量元素、電解質(zhì)和水等, 均系中小分子營養(yǎng)素。提供足夠的水分(1 kcal/ml), 能量約為30～35 kcal/(kg·d), 以維持患者的營養(yǎng)需要。一般而言, 腸外營養(yǎng)液中不主張加入其它藥物, 這些藥物應(yīng)由另外的靜脈途徑輸入。但有時病情需要限制入水量, 或其余靜脈途徑很難維持, 不得不將各種藥物加入腸外營養(yǎng)制劑中一并輸入［1］。但也要慎重配伍, 確保混合營養(yǎng)液的安全性和穩(wěn)定性。

3.1醫(yī)學(xué)研究表明, 預(yù)計需要腸外營養(yǎng)時間少于5 d者, 應(yīng)慎用腸外營養(yǎng), 這是腸外營養(yǎng)治療的禁忌證之一［2］。調(diào)查顯示, 154 例患者使用天數(shù)少于5 d, 其中使用1 d的有38例,占8.74%。這其中大多數(shù)患者是因為病情過重突發(fā)死亡或轉(zhuǎn)院, 但也有一部分患者是醫(yī)生對病情估計不足, 盲目性和隨意性給藥的結(jié)果, 這點應(yīng)值得注意。

3.2在正常情況下, 成人每天需水30 ml/kg, 兒童30～120 ml/kg,嬰兒100～150 ml/kg。水的需要量與能量的攝取有關(guān), 成人每提供4.184 kJ熱量需1.0 ml的水, 成人每天大約需熱量10460～12552 kJ, 需水2500～3000 ml。腸外營養(yǎng)的液體需要量基本上是1 ml/kcal, 成人以每天3000 ml左右為宜。雖然實際應(yīng)用中會比教科書的數(shù)值偏低, 但液體量也不應(yīng)該少于1500 ml。根據(jù)表1, 液體量低于1500 ml的處方達(dá)到50.34%。給予患者補充的液體量偏低, 雖然臨床應(yīng)根據(jù)病情和個人狀態(tài)確定每日機體總液體需要量, 但低于1500 ml的TPN液可能在穩(wěn)定性方面存在問題, 所以建議液體總量應(yīng)＞1500 ml, 并且混合液中葡萄糖的最終濃度應(yīng)為0～23%, 才有利于混合液的穩(wěn)定［1］。

3.3正確的熱氮比是保證肌體產(chǎn)生正氮平衡的重要物質(zhì)基礎(chǔ)之一［3］。蛋白質(zhì)是人體氮的唯一來源, 蛋白質(zhì)的基本構(gòu)成單位是氨基酸。在能量供給充足的情況下, 氨基酸可進入組織細(xì)胞, 參與蛋白質(zhì)的合成代謝, 獲得正氮平衡。非蛋白質(zhì)能量與氮量之比(能氮比)以［627～836 kJ(150～200 kcal)］∶1 g較為合適。在本調(diào)查中, 能氮比＜100∶1的份數(shù)有251份, 占28.52%, 表明非蛋白質(zhì)能量供應(yīng)不足, 有個別醫(yī)生使用TPN過于隨意, 沒有嚴(yán)格計算熱卡與熱氮比。

3.4丙氨酰谷氨酰胺可在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸,谷氨酰胺作為一種條件必需氨基酸, 具有顯著的改善氮平衡與維護腸道功能的作用, 也是核苷酸產(chǎn)生的必要物質(zhì)。谷氨酰胺強化營養(yǎng)支持可以明顯改善腫瘤患者營養(yǎng)不良狀況和降低外科患者感染風(fēng)險。本調(diào)查有不少于71.53%的患者使用了丙氨酰谷氨酰胺注射液。

3.5電解質(zhì)的加入量要從TPN穩(wěn)定性角度考慮。一般控制一價陽離子濃度＜150 mmol/L, Mg2+濃度＜3.4 mmol/L, Ca2+濃度＜1.7 mmol/L。電解質(zhì)的過量可降低營養(yǎng)液的黏稠度, 對乳液穩(wěn)定性有影響, 低價陽離子達(dá)到一定高的濃度也會影響脂肪乳劑的穩(wěn)定性, 因此, 為了保證制劑的穩(wěn)定性, 陽離子的濃度必須控制, 才能保證脂肪乳劑的穩(wěn)定。不足生理需要量的部分則通過其他途徑補充, 以保證TPN的穩(wěn)定性。

3.6通常, 在設(shè)計TPN處方時應(yīng)傾向于糖脂雙能量來源供能, 而兩者比例應(yīng)以糖脂比為1～2∶1較好。調(diào)查中僅37.95%的處方符合建議范圍, 4.09%糖脂比＞2∶1, 22.27%有糖無脂,只靠碳水化合物來作為非蛋白質(zhì)能源供能的現(xiàn)象, 在能量提供不夠的情況下, 氨基酸會先被當(dāng)作能量底物燃燒掉, 進而失去作為氮源的作用, 這點應(yīng)該引起重視。長期有糖無脂或有糖少脂腸外營養(yǎng), 因為大量葡萄糖負(fù)荷導(dǎo)致過度喂養(yǎng), 引起脂肪肝、肝功能損害與膽汁淤積, 也可能因營養(yǎng)液中缺乏脂肪造成必需脂肪酸缺失。

綜上所述, 本院在TPN使用方面仍有較大改善空間, 應(yīng)嚴(yán)格掌握TPN的適應(yīng)證, 腸外營養(yǎng)制劑沒有統(tǒng)一的配方, 在臨床治療當(dāng)中應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、體重或體表面積及病情需要等因素來決定, 制定個體化腸外營養(yǎng)給藥方案。同時, 應(yīng)重視TPN的配伍穩(wěn)定性, 采用合適的藥物、劑量, 控制TPN使用療程, 著重加強處方審核工作, 同時加強監(jiān)測患者相關(guān)指標(biāo)的變化, 及時給予調(diào)整, 最終確保處方用藥安全性、穩(wěn)定性和有效性。

［1］ 焦廣宇, 蔣卓勤.臨床營養(yǎng)學(xué).第3 版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012: 713.

［2］ 蔡衛(wèi)民, 袁克儉.靜脈藥物配置中心實用手冊.北京: 中國醫(yī)藥科技出版社, 2005:108-115.

［3］ 朱曼.周穎真, 王偉蘭.249張腸外營養(yǎng)處方合理性評價.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測, 2011, 8(1):44-45.

2014-07-14］

510080 廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院(袁少筠)；廣東藥學(xué)院2013屆畢業(yè)生(胡偉杰)；廣東藥學(xué)院2014屆畢業(yè)生(黃彬娜)