兩種方法在上肢手術臂叢神經阻滯麻醉中的應用效果研究

張摯 張義軒 馬傳根

兩種方法在上肢手術臂叢神經阻滯麻醉中的應用效果研究

張摯 張義軒 馬傳根

目的 評價超聲引導下臂叢神經麻醉阻滯的應用效果。方法 選擇本院收治的92例擬行上肢手術的患者隨機分為對照組和觀察組, 每組各46例, 對照組采取傳統解剖定位穿刺下臂叢神經阻滯麻醉, 觀察組采取超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉, 對兩組患者的麻醉完成時間、麻醉阻滯起效時間、鎮痛效果、并發癥發生率及尺神經、橈神經和正中神經的阻滯效果進行比較。結果 觀察組盡管麻醉完成時間較對照組長, 阻滯起效時間、VAS評分及并發癥發生率顯著低于對照組(P＜0.05)。且觀察組尺神經阻滯效果顯著優于對照組(P＜0.05)。結論 超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉更加直觀、無創, 較傳統的阻滯方法阻滯效果優越, 且安全性好。

傳統解剖定位；超聲引導；上肢手術；臂叢神經阻滯；麻醉效果

臂叢神經阻滯麻醉主要應用于上肢手術, 而在臂叢神經阻滯過程中, 局麻藥在臂叢神經周圍獲得有效的擴散是阻滯成功的重要保證。傳統的阻滯方法盡管操作簡便, 但術前因麻醉醫師操作水平及手術患者個體情況的差異, 且作為一種盲探式操作, 容易對神經造成損傷并可能導致神經阻滯不全［1］。目前超聲引導技術因直觀、無創等優點在臨床各個領域應用廣泛, 而河南大學淮河醫院從2010年6月起, 對92例上肢手術患者分別采取傳統解剖定位及超聲引導下臂叢神經阻滯, 并對麻醉效果進行比較, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2010年6月～2013年6月92例擬行上肢手術的患者, ASA Ⅰ～Ⅱ級, 按照隨機對照原則分為對照組和觀察組, 每組各46例, 其中對照組男26例,女20例, 年齡21～72歲, 平均年齡(41.6±5.3)歲, 體質量51～86 kg, 平均體質量為(63.7±9.6)kg；觀察組男28例,女18例, 年齡20～73歲, 平均年齡(41.9±6.2)歲, 體質量49～91 kg, 平均體質量為(62.5±11.2)kg；全部患者均局麻藥物過敏史。兩組患者在性別、平均年齡、體質量及其他一般資料上無顯著性差異, 具有可比性(P＞0.05)。全部患者或家屬均知情同意并簽署了由本院倫理委員會制定的知情同意書。

1.2方法 92例患者均在麻醉前0.5 h予以0.5 mg阿托品及0.1 g苯巴比妥鈉肌內注射, 術前對患者進行心電圖、血壓及血氧飽和度連續監測。術中患者采取去枕平臥體位, 頭部向健側肢體偏, 角度約為30°。患側肢體向軀體貼緊, 對肌間溝路徑進行標注, 對患者進行臂叢神經阻滯麻醉。其中對照組患者在麻醉前, 麻醉師可將前、中斜角肌間隙分清后, 持針在C6水平垂直向皮膚內刺入, 并逐漸往腳側推進,直至出現異物感或觸到突觸, 將枕頭固定, 回抽并觀察回抽液中是否存在血液或腦脊液, 若無時可予以0.375%羅哌卡因及1%利多卡因混合液15～25 ml。觀察組患者采用超聲儀(美國TERASON公司提供)進行定位, 超聲探頭頻率設定為8～12 MHz,在對操作區域常規消毒鋪巾后, 將超聲膠涂在超聲探頭上, 并將探頭置入無菌封套內, 并對探頭的角度及掃描深度進行調整, 從而使臂叢神經縱、橫切面圖更加清晰直觀。超聲探頭上耦合劑要涂抹均勻, 且要避免在超聲探討耦合面與穿刺點皮膚間無空氣, 從而能夠保證超聲圖像的清晰度。在超聲探頭外側1 cm處采用7號針沿探頭長軸緩慢進針, 在穿刺過程中, 通過觀察進針的動態變化而對穿刺針的角度及深度進行調整, 直至到達目標神經, 在臂叢神經周圍將15～25 ml 0.375%羅哌卡因及1%利多卡因混合液分次少量注入, 并對其擴散及分布情況進行觀察, 直至為目標神經被局麻藥物包裹。針對兩組患者術中的疼痛程度予以0.1 g芬太尼及2 mg咪達唑侖靜脈注射。對兩組患者麻醉完成時間、麻醉阻滯起效時間、鎮痛效果(采用疼痛視覺模擬評分)及并發癥發生率進行觀察并記錄, 并對尺神經、橈神經及正中神經支配區域痛覺阻滯效果采用針刺評價法進行測定。

1.3評估標準 視覺模擬評分(VAS)［2］：0分為無痛, 10分為無法忍受的劇痛。痛覺阻滯效果評價：阻滯失敗：痛覺無變化；阻滯不全：痛覺減小但仍明顯；阻滯完全：無痛覺［3］。

1.4統計學方法 全部數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學分析, 其中計量資料采用均數±標準差( x-±s)表示,兩組患者的麻醉完成時間、麻醉阻滯起效時間、鎮痛效果采取組間分析t檢驗, 兩組患者的并發癥發生率及尺神經、橈神經及正中神經的阻滯效果采用χ2檢驗, 以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

對照組的麻醉完成時間、麻醉阻滯起效時間及VAS評分分別為(6.5±2.1)min, (5.5±2.9)min, (4.0±0.9)分, 觀察組的分別為(10.3±3.2)min, (3.1±2.2)min, (2.2±0.3)分, 可見,觀察組盡管麻醉完成時間較對照組長, 但阻滯起效時間及VAS評分顯著低于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。并發癥：對照組3例血管被刺破, 3例出現呼吸困難, 并發癥發生率為15.2%, 觀察組無并發癥, 可見, 觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組(χ2=6.42, P＜0.05)。而觀察組尺神經阻滯效果顯著優于對照組(χ2=3.90, P＜0.05), 而橈神經和正中神經阻滯效果無顯著性差異, 見表1。

表1兩組患者的阻滯情況

3 討論

臂叢神經阻滯簡便, 費用較小, 并對患者的生理功能影響甚微, 但傳統的阻滯方式主要通過針刺異感法進行定位,這種定位技術要求操作技術水平較高, 且對神經緊張及配合不佳的患者無法使用, 通常在穿刺過程中可引起臂叢神經受損、出血及血腫, 并在一定程度上影響了阻滯的效果［4］。

而超聲引導下穿刺能夠對穿刺部位的肌肉、血管及神經進行更加直觀的了解, 通過準確的定位能夠合理的進針, 并能對穿刺針的角度及深度進行調整, 同時能夠對局麻藥物在目標神經的擴展情況進行觀察, 使局麻藥物完全將目標神經包裹, 從而能夠達到麻醉藥物用量少, 麻醉阻滯起效時間短,且鎮痛效果好及阻滯成功率高, 并使并發癥的發生率顯著下降, 提高了阻滯麻醉的安全性。但在超聲引導下臂叢神經阻滯過程中, 因局麻藥物的擴散, 在10～20 s后圖像上局麻藥物可能不再顯示［5］, 且神經分支間因存在纖維膈, 因此, 不能再一個點上注射全量, 對穿刺針的角度及深度進行調整后,在到達另一個局麻藥物擴散不到的神經, 再予以局麻藥物注射, 直至局麻藥物完全包裹目標神經為止。本文研究中, 觀察組盡管麻醉完成時間較對照組長, 阻滯起效時間、VAS評分及并發癥發生率顯著低于對照組(P＜0.05)。且觀察組尺神經阻滯效果顯著優于對照組(P＜0.05)。

綜上所述, 超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉更加直觀、無創, 較傳統的阻滯方法阻滯效果優越, 且安全性好。

［1］ 張媛,斯妍娜,程浩, 等.超聲引導喙突處鎖骨下臂叢神經阻滯與逆行鎖骨下臂叢神經阻滯的比較.臨床麻醉學雜志, 2012, 28(8):775-777.

［2］ 莫志偉.舒芬太尼對左旋布比卡因臂叢神經阻滯效果的影響.廣東醫學, 2010,31(20):2713-2714.

［3］ 陳學麗,張曉奕,張華, 等.超聲引導下臂叢神經阻滯在上肢手術中的應用.臨床麻醉學雜志, 2011,27(8):775-776

［4］ 傅志海,徐文娟,王小虎, 等.不同注射點對超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯效果的影響.南昌大學學報(醫學版), 2013, 53(6): 25-28.

［5］ 蔣京京,何星穎,石學銀, 等.超聲引導鎖骨上入路臂叢神經阻滯的臨床應用.臨床麻醉學雜志, 2012,28(4):381-383.

475000 開封, 河南大學淮河醫院麻醉科

馬傳根