硬膜外分娩鎮痛在雙胎妊娠中的應用

呂志瑞 姜麗華 吳成富 涂立剛

硬膜外分娩鎮痛在雙胎妊娠中的應用

呂志瑞 姜麗華 吳成富 涂立剛

目的觀察硬膜外分娩鎮痛在雙胎妊娠中的應用效果。方法無產科禁忌證、雙胎、要求分娩鎮痛產婦45例, 應用羅哌卡因復合阿片類藥舒芬太尼進行硬膜外分娩鎮痛。鎮痛期間持續監測產婦心率、血壓、SpO2及宮縮強度變化和胎心變化；用視覺模擬評分(VAS)評估宮縮時鎮痛程度, 分別在穿刺前(T0)、負荷量后10 min (T1)、60 min (T2)和宮口開全時(T3)進行VAS 評分, 記錄產婦自控追加次數；用改良Bromage評分評價下肢運動神經阻滯情況；記錄縮宮素使用情況和第一、二、三產程時間, 并記錄胎位和分娩方式(順產或剖宮產)之間的關系。記錄胎兒娩出后1、5 min Apgar評分。結果產婦分娩鎮痛前后心率、血壓、SpO2無明顯變化。和分娩鎮痛前比產婦分娩鎮痛后VAS評分顯著降低 (P＜0.01)。產婦分娩鎮痛過程中Bromage評分均為0分, 未發生呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應。產婦第一、二、三產程時間均在正常范圍, 且剖宮產的幾率和胎兒先露的體位有關。胎兒娩出后1、 5 min Apgar評分均＞7分。結論對于雙胎妊娠的產婦只要胎兒先露的體位合適, 應用羅哌卡因復合阿片類藥舒芬太尼進行硬膜外分娩鎮痛是可行的。

硬膜外；分娩鎮痛；羅哌卡因；雙胎妊娠

應用羅哌卡因復合阿片類藥舒芬太尼進行硬膜外分娩鎮痛, 鎮痛效果確切, 不良反應少［1］, 越來越為廣大產婦和產科醫生所接受。但其對宮縮、產程和產力確有一定的影響［2］,所以對雙胎妊娠采用硬膜外分娩鎮痛時產婦和產科醫生都有所顧忌, 本研究擬觀察硬膜外分娩鎮痛在雙胎妊娠中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經本院批準, 由產婦和家屬簽署知情同意書。選擇2012年1月～2014年3月無產科禁忌證、雙胎、要求分娩鎮痛產婦45例, 年齡19～38歲, ASAⅠ～Ⅱ級,妊娠35～39周, 術前無明顯心、肝和腎功能異常, 血小板和凝血功能正常, 近期內無抗凝藥、止血藥和抗纖溶藥用藥史。排除標準：心腦血管疾病, 前置胎盤, 胎盤早剝, 胎兒發育異常, 椎管內麻醉穿刺禁忌證。

1.2鎮痛方法 所有產婦均在宮口開2～3 cm時行分娩鎮痛,于鎮痛前先開放上肢靜脈 , 輸注羥乙基淀粉和復方乳酸鈉來擴容。常規于L2～3間隙進行硬膜外穿刺［3］。給予試驗劑量的利多卡因(1%利多卡因3 ml), 排除血管內及蛛網膜下腔給藥后, 給予7～10 ml(0.08%羅哌卡因及0.4 μg/ml舒芬太尼)負荷劑量的局部麻醉藥, 鎮痛效果確切后連接PCEA泵(配方為0.08%羅哌卡因及0.4 μg/ml舒芬太尼)。PCEA方案為持續量6 ml/h , 自控量3 ml/次, 鎖定時間為20 min 。鎮痛不完全時, 產婦自行按壓給藥, 或硬膜外推注3～5 ml(0.08%羅哌卡因及0.4 μg/ml舒芬太尼), 直至鎮痛滿意。所有產婦持續應用PCEA泵直至分娩結束［4］。

1.3觀察指標 ①鎮痛期間持續監測產婦心率、血壓、SpO2及宮縮強度變化和胎心變化。②用視覺模擬評分(VAS)評估宮縮時鎮痛程度, 分別在穿刺前(T0)、負荷量后10 min (T1)、60 min (T2)和宮口開全時(T3)進行VAS 評分, 記錄產婦自控追加次數。VAS范圍0～10分, 0分為無痛, 10分為劇痛, ＜3分為滿意, 3～5分為基本滿意, ＞5分為不滿意。③用改良Bromage評分評價下肢運動神經阻滯情況：0分：雙下肢能抬高；1分：能彎曲髖膝關節；2分：僅能彎曲膝關節；3分 ：僅能彎曲踝關節或活動足部；4分 ：足部完全不能活動。④記錄縮宮素使用情況和第一、二、三產程時間, 并記錄胎位和分娩方式(順產或剖宮產)之間的關系。記錄胎兒娩出后1、5 min Apgar評分。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示, 數據分析組內采用方差分析(重復測量數據的方差分析)。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

產婦分娩鎮痛前后心率、血壓、SpO2無明顯變化。和分娩鎮痛前比產婦分娩鎮痛后VAS評分顯著降低(P＜0.01)。產婦分娩鎮痛過程中Bromage評分均為0分, 未發生呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應。產婦第一、二、三產程時間、縮宮素使用情況見表1, 且剖宮產的幾率和胎兒先露的體位有關。胎兒娩出后1、5 min Apgar評分均＞7分。

表1產程時間、縮宮素使用情況、分娩方式

表1產程時間、縮宮素使用情況、分娩方式

例數第一產程(min)第二產程(min)第三產程(min)縮宮素使用自然分娩剖宮產45186.3±76.556.7±23.18.7±4.69.7±0.8414

3 討論

疼痛為第五生命體征, 撕裂樣產痛對母嬰有害, 醫護人員共同努力減少產痛是職責所在。“無痛分娩中國行”旨在推行安全有效的椎管內分娩鎮痛, 改變中國高剖宮產率和低分娩鎮痛率的現狀, 提高產婦、胎兒及新生兒的安全。最有效的分娩鎮痛是硬膜外鎮痛, 但可能增加陰道器械助產［危險比：1.42(95% CI：1.28～1.57), 7937產婦/23項研究］［5］。產痛時產婦過度通氣, 可引起產婦呼吸性堿中毒、氧解離曲線左移而引起缺氧、子宮動脈痙攣、高兒茶酚胺血癥、胎兒氧供減少和氧耗增加, 而硬膜外分娩鎮痛后產婦內環境得到改善, 新生兒安全性指標好轉［6］。

產痛是由于子宮收縮而產生的, 第一產程：主要是宮縮時對子宮下段和宮頸的擴張, 牽拉, 和子宮肌缺血的結果,也涉及相應脊神經皮區(T11～12), 產程進展到活躍期, 宮縮增強, T11～12皮區疼痛加重, 且擴散到T10～L1, 疼痛主要在下腹部,腰背部和骶部, 第二產程：在宮口開全后, 除宮體收縮和子宮下端擴張引起相應皮區疼痛外, 先露部分對盆腔的壓迫即對骨盆出口和會陰的擴張成為疼痛的主要原因, 疼痛主要局限在陰部支配區, 也可出現骨部和腿部的疼痛, 燒灼感和痙攣, 活躍期子宮收縮的間隔為3～5 min。本研究顯示應用羅哌卡因復合阿片類藥舒芬太尼進行硬膜外分娩鎮痛對雙胎產婦效果顯著, 和分娩鎮痛前比產婦分娩鎮痛后VAS評分顯著降低。且對產婦下肢的肌力影響小, 產婦可以在產床上自由活動, 增加了產婦的滿意度。未發生呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應。產婦第一、二、三產程時間均在正常范圍內。2003年美國婦產科學院把采用椎管內分娩鎮痛的初產婦第二產程安全期限延長到了3 h, 經產婦延長到了2 h［7］。2009年美國醫學科學院的一項14所院校大規模臨床調查, 得出了目前世界上最具權威的結論：第二產程的長短不應該單獨由時間決定［8］。

剖宮產的幾率和胎兒先露的體位有關。第一個胎兒頭先露, 第二個胎兒臀位時順產的幾率更高一些；如果第一個、第二個胎兒都為頭先露時, 胎頭在下降過程中發生交鎖時剖宮產的幾率就高一些；雙臀位時一般不選擇分娩鎮痛。

綜上所述, 對于雙胎妊娠的產婦只要胎兒先露的體位合適, 應用羅哌卡因復合阿片類藥舒芬太尼進行硬膜外分娩鎮痛是可行的, 效果確切, 可明顯抑制疼痛引起的不良反應,保證產婦和胎兒的安全, 提高了產婦的滿意度。

［1］ 王平, 陳本禎.不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼用于產婦分娩鎮痛的臨床研究.臨床麻醉學雜志, 2011, 27(2):176-177.

［2］ 王莉, 李艷華, 張培俊.不同時機硬膜外分娩鎮痛對產程及母嬰的影響.臨床麻醉學雜志, 2011, 27(7):664-666.

［3］ 徐世琴, 沈曉鳳, 汪福洲, 等.硬膜外分娩鎮痛聯合導樂陪伴在全程分娩鎮痛中的應用.臨床麻醉學雜志, 2009, 25(5):403-405.

［4］ 王嫻, 沈曉鳳, 馮善武, 等.全程硬膜外分娩鎮痛對第二產程及分娩方式的影響.臨床麻醉學雜志, 2013, 29(9):856-858.

［5］ Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L.Epidural versus nonepidural or no analgesia in labour.Cochrane Database Syst Rev, 2011, 7(12): CD000331.

［6］ Reynolds F, Sharma SK, Seed PT.Analgesia in labour and fetal acid base balance: a meta-analysis comparing epidural with systemic opioid analgesia.BJOG, 2002, 109(12):1344-1353.

［7］ American college of obstetrics and gynecology committee on practice bulletins-obstetrics.acog practice bulletin number 49, December2003: Dystocia and augmentation of labor.Obstet Gynecol, 2003, 102(6):1445-1454.

［8］ Rouse DJ, Weiner SJ, Bloom SL, et al.Second-stage labor duration in nulliparous women：relationship to maternal and perinatal outcomes.Am J Obstet Gynecol, 2009, 201(4):357.

2014-08-18］

464000 信陽市中心醫院麻醉科(呂志瑞 吳成富涂立剛)；鄭州大學第三附屬醫院麻醉科 (姜麗華)