不同制度下的醫(yī)療管理分析

肖雯

北京師范大學資源學院 北京 100875

不同制度下的醫(yī)療管理分析

肖雯

北京師范大學資源學院 北京 100875

中國的城市化和人口老齡化帶來了急救衛(wèi)生事業(yè)的壓力，這在大型城市表現(xiàn)極為明顯。但是社會發(fā)展的趨勢是難以改變的，本文通過對上海、北京這兩個城市急救中心的行政體制、工作流程、硬件設施等方面進行分析和比較，發(fā)現(xiàn)上海的急救問題主要在于機構(gòu)行政問題，而北京的弊病則主要集中在硬件配備上。除此之外，還有廣泛存在的急救監(jiān)管不到位、配套社會建設不到位、居民素質(zhì)有待提高等問題。針對這些問題，建議上海急救機構(gòu)獨立成體系、北京市增加急救網(wǎng)點覆蓋，減小急救半徑。同時加強急救監(jiān)管力度、設置急救車等的專用通道、加強居民急救知識的普及。

上海市；北京市；急救；急救預算

一、引言

1.1 研究意義

隨著國家經(jīng)濟的發(fā)展和城市化的推進，中國的城市面積不斷的增大，居民的生活水平也有了很大的提高。居民的平均壽命變得更長，這就使得人口老齡化的問題開始凸顯。除了導致社會勞動力缺失之外，人口老齡化對急救衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生的壓力也很大。老年人高發(fā)各類心臟、血管和大腦疾病，而日漸擴張的城市使得城市救援變得更加的艱難緊張。根據(jù)調(diào)查顯示，急救呼叫中，排在最前端的便是心腦血管疾病引起的休克和猝死。

在政府的大力支持之下，國家的交通設施的建設加快。一方面，現(xiàn)代交通方式的普及與安全教育的普及力度相差很大，國民生活質(zhì)量提升的同時素質(zhì)提升沒有跟上，這直接導致了許多意外的發(fā)生。車禍在急救呼叫中所占份額也較大。在另一方面，大城市的一大特征便是堵車，在出現(xiàn)了車禍之后，急救人員也很難到達現(xiàn)場，延誤急救時間。

北京市與上海市都是現(xiàn)今中國最有代表性的大型城市。這兩者在急救的模式上有著很大的不同，也很具有代表性。通過對這兩個城市急救機構(gòu)和急救模式的分析和比較，提出相應的改善意見，為大型城市的急救衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供一定的參考和建議。

1.2 研究方法與數(shù)據(jù)來源

本文主要是通過查閱相關資料列表對比，根據(jù)管理學相關原理，分析相關的表格數(shù)據(jù)與圖表數(shù)據(jù)，得出一定的結(jié)論。從相似性和差異性兩個方面分析兩個城市分別存在的問題和共同存在的問題。針對發(fā)現(xiàn)的問題，因地制宜的提出相應的解決建議。

本文的數(shù)據(jù)來源為北京市急救中心工作報告、北京市急救中心官方網(wǎng)站、上海市急救中心工作報告、上海市急救分站官網(wǎng)、上海市急救中心官網(wǎng)、上海市“十二五”工作規(guī)劃。信息來源均正當可靠。

1.3 上海市急救中心介紹

上海市醫(yī)療急救中心始建于1950年，是上海市衛(wèi)生局直屬的全市唯一的院前急救醫(yī)療機構(gòu)。急救采取的是獨立型的專職從事院前急救服務的運行模式，擁有獨立的院前急救醫(yī)療機構(gòu)、人員、急救裝備及指揮調(diào)度運作系統(tǒng)。

1.4 北京市急救中心介紹

北京急救中心擁有現(xiàn)代化的醫(yī)療救援指揮中心、75個急救網(wǎng)點和10個遠郊急救分中心、數(shù)百輛急救車和一批技術精良、訓練有素的專業(yè)急救人員共同組成了北京市院外醫(yī)療救援保障體系，與110、119、122、公交、地鐵、機場等單位部門建立聯(lián)動機制，共同保障首都安全與穩(wěn)定。

二、兩市急救中心差異性分析及存在的相應問題

上海市與北京市在很多地方都有相似之處，從城市規(guī)模和人口數(shù)來看都很接近（見表1）：

從面積和人口數(shù)量來看，北京市和上海市都是十分典型的超級城市。規(guī)模巨大人口眾多也給急救帶來諸多挑戰(zhàn)。面對這些問題，這兩個城市選擇的解決方式卻不盡相同。這些不同集中體現(xiàn)在行政體制、工作流程和硬件設施上。

表1 上海市、北京市基本數(shù)據(jù)統(tǒng)計（2013）Table 1Basicstatistics of Beijing &Shanghai (2013)

2.1 行政體制差異

根據(jù)北京市急救中心簡介可以看到，北京市急救中心包括三個部分：急救部、急救醫(yī)療培訓中心和北京急救醫(yī)學研究所。分散于北京市的各個分站隸屬于北京市急救中心。這也就意味著，北京市急救中心是一個較為獨立的組織，各個分站直接受到北京市急救中心的管轄，直接執(zhí)行其命令。與之相對比，上海市急救中心的各個分站在行政體制上，分別隸屬于市、郊區(qū)（縣）二級衛(wèi)生行政管理部門的直接領導，而上海市的急救中心對各個分站只是“指導”。由于體制的問題，各個分站雖然是執(zhí)行急救任務，但是并不屬于急救中心的管轄。兩者并沒有直接的上下級關系。

行政體制決定了命令的執(zhí)行程度。在管理上講究“以權管人，以利誘人”。這兩者中的第一條就要求擁有可以管轄的權力。這種權力的重要性主要表現(xiàn)在兩個方面，一個是對于指令的執(zhí)行速度，一個是對指令的執(zhí)行質(zhì)量。

首先，直接的上下級關系可以直接的傳達指令，是一種命令式的指令，而不只是簡單的需要處理的任務。上級對下級直接享有開除、降職的權力，這種約束力對于命令的執(zhí)行有著十分顯著的效果。第二，上級對下級的關系，直白的說，這在責任關系之下還含有利益關系。上級直接掌握著下級工資、獎金等利益。執(zhí)行任務足夠優(yōu)秀可以得到中心的獎賞。對于上海市急救的各個分站而言，中心的指令，執(zhí)行或者不執(zhí)行，執(zhí)行的快速或者拖拉，執(zhí)行的好還是不好對于它們來說都沒有直接的影響。因為急救中心不給他們發(fā)工資也不能影響他們的工作狀況。

所以，在行政體制上，北京市急救中心要明顯的優(yōu)于上海市急救中心。北京市直接的從屬關系使得它對于急救任務的處理反應迅速，操作簡便，沒有多余的過程。這也就決定了在工作流程上的簡單直接。

2.2 工作流程差異

在有急救電話接入的時候，北京市急救中心與上海市急救中心的工作流程也存在著較大的不同。

在北京市，在有市民撥打120急救電話的時候，電話會直接接入北京市急救中心大廳，根據(jù)市民提供的地址信息或者手機定位的方式，北京市急救中心會直接選擇能夠最快到達地點的急救分站并下達指令派出救護車。

在上海市，在有市民撥打120電話求助的時候，電話也會直接接入上海市急救中心的控制大廳，工作人員接到電話之后會根據(jù)市民提供的信息或者直接定位，找出在該區(qū)域內(nèi)能最快到達的急救分站，然后告知

市民，由市民打電話到急救分站聯(lián)系。

上海市的急救工作在工作流程上存在兩個問題。第一個是地域隔離，第二個是指令下達障礙。這兩個問題的根源都能歸結(jié)到體制上。

由于不同的分站屬于不同的城區(qū)，一個城區(qū)的救護車不能夠跨區(qū)到另一個城區(qū)展開救援。所以急救中心在選擇分站的時候，最先考慮的并不是最快的路徑，而是先限定了區(qū)域，再找區(qū)域內(nèi)最快的路徑。但是區(qū)域內(nèi)最快并不意味著最快。這種工作方式的弊端非常的明顯，假如一起交通事故的發(fā)生地距離其所在城區(qū)最近的分站需要40分鐘，而周圍城區(qū)一個分站只需15分鐘就可到達，上海市急救中心會選擇40分鐘到達的而不是15分鐘到達的分站。

指令下達障礙的弊端則主要顯現(xiàn)在城區(qū)劃分的明確性。上海市作為一個特大城市，很難判斷一些相鄰城區(qū)的交界屬于哪一個城區(qū)管轄。上海市急救中心給出了最近的區(qū)域內(nèi)分站，求助者打電話給最近的分站，如果該分站認為出事地點并不屬于自己管轄的范圍，有權力不實施救援。這種情況下，急救中心和分站之間會反復的協(xié)調(diào)。急救中最重要的便是時間，協(xié)調(diào)導致救援延遲，很容易出現(xiàn)救援不及時導致的事故。一旦出現(xiàn)這種情況并且造成了難以挽回的后果，責任也很難界定。

2.3 硬件設施差異

表2 上海市、北京市急救參數(shù)（2012）Table 2Emergency Medicaldevice parameters of Beijing &Shanghai (2012)

表2中列出的是截止到2012年上海市與北京市的急救設備數(shù)量與部分急救參數(shù)。

從表2可以看出，整體上的急救網(wǎng)點上海市較多，但是北京市的急救網(wǎng)點集中在城區(qū)內(nèi)，上海市急救網(wǎng)點在遠郊分布較多。這種分布情況也就使得在遠郊救援上，北京市的力度和上海市的力度相差較大。

北京市的硬件建設上和上海市有一定的差距，由于急救車的數(shù)量和急救站點數(shù)目都不多，所以急救半徑比上海市要長，反應時間也較長。

三、急救工作存在的普遍問題

3.1 急救監(jiān)管疏漏

首先是物資的采買。以救護車為例，救護車作為急救的第一道保障是急救中心和各個分站必須配備的，車上的設施也需要一步步的完善。在急救中心購買這些設施的時候，往往會出現(xiàn)急救單位的工作人員以權謀私的行為。這可能會導致國家投入的財力沒有完全的應用于急救建設或者出現(xiàn)購買的設施不達標的問題。這不僅僅是國家財產(chǎn)的損失，還很容易在急救的時候出現(xiàn)問題，造成難以挽回的損失。

其次是工作的分配。由于兩個急救中心對于救護車員工的獎金衡量標準是出車救援次數(shù)。多勞多得無可厚非，但是為了自己的利益，出現(xiàn)“搶病人”的情況。許多的病人突然暈厥不可搬動顛簸，這樣的行為容易造成二次傷害，給之后的救治帶來不便。

3.2 急救交通建設缺失與民眾急救素質(zhì)較低

大型城市的交通擁堵一直是難以徹底解決的問題，急救工作中時間就是生命，如果救護車在前往救援地點時出現(xiàn)路況擁堵，會白白的浪費最佳的救援時間。歐美的許多國家在城市建設里有專門的急救、消防通道，以防止出現(xiàn)交通擁堵引起的救援障礙。北京市的交通擁堵狀況十分嚴重，上海市也面臨這樣的挑戰(zhàn)。交通一直在建設，但是卻一直沒有專門劃分用于緊急救援的道路。

除此之外，在中國，人們幾乎沒有為救護車讓路的意識，這對于沒有緊急救援通道的救護車來講也是難以克服的困難。與普通車輛一樣在交通擁擠的時段趕往一個地點，救護車重要的救援功能被限制了大半。

四、改進方式與預算分析

4.1 硬件設施建設

根據(jù)之前的分析，北京市急救中心組織架構(gòu)較為合理，責任明確，任務執(zhí)行力較強，問題則是硬件設施不夠到位。針對這一狀況，改進方式則是加強硬件設施的建設。增加急救網(wǎng)點覆蓋，購置更多的救護車。同時，由于城市的擴大與老齡化的嚴重，上海市的硬件設施短缺雖然不如北京市嚴重，但是在2011年就已經(jīng)出現(xiàn)了53.6萬的出車次數(shù)3。而同年的北京市出車次數(shù)是70萬次4，救護車都處在連軸轉(zhuǎn)的巨大使用壓力下。另一方面，不論是北京市還是上海市，其急救半徑都未能全面達到歐美標準≤1.5km。

查詢文獻可知，一個城市的救護車數(shù)量應當達到：市民日常急救車輛保持≥0.25輛/萬常住人5口的水平。而急救網(wǎng)點數(shù)計算方式為城區(qū)面積為半徑為1.5km6的圓覆蓋的需要數(shù)量。結(jié)合表1中北京市與上海市的常住人口數(shù)目、城區(qū)面積計算可得北京市與上海市的急救車量理論保有數(shù)以及急救網(wǎng)點理論數(shù)目，結(jié)合市場價格等因素計算可得表3：

表 3 北京市、上海市急救事業(yè)短缺情況及急救車投入預算Table 3Causeshortagesandemergencyambulanceinto the budget

由此可見，雖然北京市的救護車擁有量不高，但是短缺數(shù)量兩者不相上下。但是北京市的急救網(wǎng)點覆蓋短缺嚴重。從經(jīng)費預算來看，僅就急救車添置這一項兩市都需要2000萬7的投入。這樣大的投入，不一定要在短期內(nèi)完成，可以分期購買。急救網(wǎng)點的增設也可以分步完成。

4.2 行政改革與社會建設

上海市急救中心的問題主要是行政歸屬問題，由此引發(fā)急救指令執(zhí)行不到位，工作流程冗雜。為了解決這個問題，應當對上海市各個急救分站進行新的權屬劃分，將各個分站從各個區(qū)縣政府、衛(wèi)生院下分離出來，直屬于急救中心。同時改進工作流程，有急救中心直接指派急救分站，去掉由呼救者自行聯(lián)系分站的環(huán)節(jié)，提高工作效率。

除此之外，政府應當在規(guī)劃道路的時候設立專門的應急通道，供救護車、消防車前往救援。同時，加強群眾的急救意識教育，提高公民素質(zhì)，在救護車前往救援的時候主動避讓。同時，加強對急救機構(gòu)的監(jiān)管，避免出現(xiàn)腐敗問題。

[1]北京市急救中心官方網(wǎng)站……中心簡介

[2]上海市急救中心官方網(wǎng)站……中心簡介

[3]上海市急救事業(yè)“十二五”規(guī)劃書

[4]北京市120急救網(wǎng)絡呼叫反應時間的研究……《中華急診醫(yī)學雜志》2007年第10期

[5]北京市120急救體系亟待合理規(guī)劃……《首都醫(yī)藥》2009年第23期

注釋

1是指急救單元所執(zhí)行院外急救服務區(qū)域的半徑，它代表院外急救服務范圍的最長直線輻射距離。

2指從求救者撥打求救電話至救護人員到達事發(fā)現(xiàn)場之間的時間間隔。

3數(shù)據(jù)出自《上海市急救事業(yè)“十二五”規(guī)劃》

4數(shù)據(jù)來自北京市急救中心記錄

5救護車保有閾值出自《上海市急救事業(yè)“十二五”規(guī)劃》

6此為美國標準

7救護車單價取自網(wǎng)絡報價的眾數(shù)