靜脈血液透析濾過在心臟外科手術后急性腎衰竭中的應用

趙蕾 劉大偉

靜脈血液透析濾過在心臟外科手術后急性腎衰竭中的應用

趙蕾 劉大偉

目的探討靜脈血液透析濾過(CVVHDF)在心臟外科手術后急性腎衰竭(ARF)中的應用。方法選取2011年6月～2013年12月在西京醫院接受心臟外科手術治療后并發急性腎衰竭的30例患者,對其進行靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療, 比較治療24 h、72 h前后血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、電解質(K+、Na+、Cl-等)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、氧合指數(PaO2/FiO2)及中心靜脈壓(CVP)的變化。結果30例患者中, 有26例存活, 4例死亡。其中存活患者的尿量和腎功能均恢復正常, 與治療前相比治療后血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、電解質(K+、Na+、Cl-等)和心率(HR)都明顯下降, 兩者差異有統計學意義(P＜0.05)；氧合指數(PaO2/FiO2)、平均動脈壓(MAP)明顯上升, 中心靜脈壓(CVP)明顯下降,差異有統計學意義(P＜0.05)。結論在心臟外科手術后急性腎衰竭(ARF)患者的治療中, 靜脈血液透析濾過是一種有效、安全的方法, 值得臨床上推廣應用。

靜脈血液透析濾過；急性腎衰竭；心臟外科手術

急性腎衰竭(ARF)是心臟外科手術后的一種嚴重并發癥,主要表現為氮質廢物血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)升高, 水、電解質和酸堿平衡紊亂及少尿, 嚴重者危及患者的生命, 因此應早發現早治療［1-3］。靜脈血液透析濾過(CVVHDF)屬于腎臟替代療法的一種, 尤其適用于多器官衰竭患者和急性腎衰竭患者, 具有血流動力學穩定、保證靜脈內高營養、清除各種炎癥介質和控制水、電解質、酸堿平衡等優點的優點［4,5］。本文探討靜脈血液透析濾過(CVVHDF)在心臟外科手術后急性腎衰竭(ARF)中的臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 選取2011年6月～2013年12月在西京醫院接受心臟外科手術治療后并發急性腎衰竭的30例患者,男22例, 女8例, 年齡30～78歲, 平均年齡為(41.23±14.46)歲；患者按心功能分級Ⅱ級7例, Ⅲ級15例, Ⅳ級8例；心臟手術方式包括巨大室缺修補術4例, 冠狀動脈支架術6例,心臟瓣膜置換術12例, 人造血管主動脈旁路置換術6例, 球囊擴張術1例, 主動脈夾層術1例；21例患者手術前血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)和尿量基本正常, 其余9例患者術前已有腎功能不全的癥狀。

1. 2方法 行心臟外科直視術12 h后, 血肌酐(Cr)220～860 μmol/L, 平均379 μmol/L, 尿素氮(BUN)22～50 mmol/L, 平均36mmol/L, 在接受靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療前, 30名患者均按照急性腎衰竭(ARF)的診斷標準給予了內科干預治療, 但效果不佳, 尿量持續減少, 24 h后行靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療。治療前對患者進行抗凝評估和抗凝治療?；颊哌x擇在B超下行股靜脈單針雙腔留置導管建立血管通路, 采用AN69型血濾器和M60管路治療。將血泵血流量設置在100 ml/min, 置換液速度設置為2～3 L/h, 采用后稀釋法。根據補液量和容量負荷調整超濾量, 透析濾過24 h, 超濾量為8900 ml。透析過程中, 時刻觀察凝血情況并連續給予小劑量的凝血物質, 收縮壓維持在90 mmHg以上, 前4 h每小時行血氣、血常規和生化檢測1次, 穩定后可8～10 h 1次［6,7］。治療全程均進行血壓、中心靜脈壓(CVP)、血氧飽和度和心電圖監測。

1. 3觀察指標 記錄患者在接受靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療24 h、72 h后的血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、電解質(K+、Na+、Cl-等)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、氧合指數(PaO2/ FiO2) 及中心靜脈壓(CVP)的數值變化。

1. 4統計學方法 全部數據均在SPSS17.0軟件上統計, 其中計量資料用( x-±s)表示, 應用t檢驗, 計數資料應用χ2檢驗, 檢驗標準以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1靜脈血液透析濾過(CVVH)前后的情況比較 30例患者中, 有26例存活, 4例死亡。其中存活患者的尿量和腎功能均恢復正常, 與治療前相比, 治療后第1天血肌酐(Cr)由(365.6±167.3)μmol/L降至(259±112)μmol/L, 第2天降至(179±82)μmol/L, 尿素氮(BUN)由(39±14)mmol/L降至(31±12) mmol/L, 第2天降至(21±11)mmol/L、電解質(K+、Na+、Cl-等)和心率(HR)都明顯下降, 兩者差異有統計學意義(P＜0.05), 平均動脈壓(MAP)由52～60 mmHg逐漸上升至69～75 mmHg, 中心靜脈壓(CVP)由15～17 mmHg逐漸下降至9～13 mmHg, 差異有統計學意義(P＜0.05)。結果詳見表1。

表1 靜脈血液透析濾過(CVVH)治療前后臨床指標比較( x-±s)

2. 2治療效果 當患者經靜脈血液透析濾過(CVVHDF)腎功能基本恢復正常后, 隨機對其中2例患者停止透析濾過治療, 又出現尿少、腎功能惡化的情況, 給予透析濾過治療后,腎功能及尿量再次恢復正常。治療中雖有4例死亡, 但均為心臟受損非常嚴重的患者, 其中3例已有多器官功能衰竭的表現, 1例心臟外科手術后合并嚴重感染, 此4例患者在透析濾過治療開始時腎功能均有所改善。

3 討論

急性腎衰竭(ARF)是由各種原因引起的腎功能在短期內突然下降出現的氮質廢物滯留和尿量減少綜合征。主要表現為氮質廢物血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)升高, 水、電解質和酸堿平衡紊亂及少尿, 嚴重者危及患者的生命［8］。臨床常采用血液凈化技術治療急性腎衰竭, 療效好, 應用也較廣泛。

心臟外科手術的患者多為老年人且有多器官功能衰竭的表現, 并發急性腎衰竭(ARF)的可能性很大, 死亡率也較高, 采用血液凈化技術治療的效果不是很明顯。 靜脈血液透析濾過(CVVHDF)屬于連續性腎臟替代(CRRT)療法的一種,在治療多器官功能衰竭和急性腎衰竭(ARF)患者中, 具有血流動力學穩定、保證靜脈內高營養、清除各種炎癥介質和控制水、電解質、酸堿平衡等優點, 所以一旦發現合并有急性腎衰竭(ARF)應盡早行靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療,這樣有利于維持心臟循環, 減輕心臟負擔, 保護心功能, 使患者的預后得到明顯的改善［9,10］。

本文選取2011年6月～2013年12月在西京醫院接受心臟外科手術治療后并發急性腎衰竭的30例患者, 并進行靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療, 由臨床結果看出, 治療后血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、電解質(K+、Na+、Cl-等)和心率(HR)明顯低于治療前, 差異有統計學意義(P＜0.05)；平均動脈壓(MAP)明顯上升, 中心靜脈壓(CVP)明顯下降, 差異均有統計學意義(P＜0.05), 且治療效果好, 安全性高, 大大降低了病死率。

綜上所述, 靜脈血液透析濾過(CVVHDF)治療心臟外科手術后急性腎衰竭(ARF)的療效好, 具有尿量和腎功能恢復快、安全、有效等優點, 值得臨床進一步推廣和應用。

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475300 河南省蘭考縣人民醫院腎內科(趙蕾)；第四軍醫大學附屬西京醫院心臟外科(劉大偉)