高頻震蕩通氣策略在早產兒重癥呼吸窘迫綜合征中的應用

穆宏地 張清義 張曦 劉石嶺

高頻震蕩通氣策略在早產兒重癥呼吸窘迫綜合征中的應用

穆宏地 張清義 張曦 劉石嶺

目的探討高頻震蕩通氣(HFOV)治療早產兒重癥呼吸窘迫綜合征(NRDS)的效果。方法隨機將早產兒重癥NRDS患兒分為常頻機械通氣(CMV)治療組和高頻震蕩通氣(HFOV)治療組, 比較治療前后臨床癥狀改善、上機時間、氧療時間、住院時間以及呼吸機并發癥的發生率。結果HFOV組在發紺、呼吸困難、臨床癥狀改善、上機時間以及氧療時間明顯優于CMV組, 住院時間、存活率及并發癥方面差異無統計學意義(P＞0.05)。結論HFOV治療早產兒重癥NRDS能更好地改善氧合, 通氣效果優于CMV, 臨床癥狀改善更快, 減少上機時間及氧療時間, 減少肺損傷(VILI)的發生, 是治療早產兒重癥NRDS的一種有效的通氣模式。

機械通氣；高頻震蕩通氣；早產；呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)主要發生于早產兒, 由于肺表面活性物質缺乏并伴隨結構不成熟所致, 自然病程為生后早期發病, 2 d內病情漸加重, 如果不予治療, 可能由于進行性的低氧血癥及呼吸衰竭導致死亡；存活者, 生后2～4 d情況開始改善［1］。隨著肺表面活性物質(PS)和常頻機械通氣(CMV)的應用, NRDS的死亡率顯著下降。但常頻機械通氣導致的慢性肺損傷(VILI)等并發癥日益顯現, 而高頻震蕩通氣(HFOV)能能更好地改善氧合, 減少上機時間及肺損傷發生。現將2011年10月～2013年06月本科使用HFOV治療的早產兒重癥NRDS總結如下。

1 資料與方法

1. 1一般資料 2011年10月～2013年06月兩科共收治早產兒NRDS224例, 出生后6 h內均出現呼吸急促、呻吟、吸氣性三凹征、發紺。呼吸困難呈進行性加重, 并具有典型的胸部X線特征, 均符合NRDS的診斷標準［2］。均采用“INSURE”技術, 即通過氣管插管使用肺表面活性物質, 拔管后使用持續氣道正壓, 160例患兒避免了機械通氣。

另外64例患兒CPAP治療下出現了以下三種情況之一者, 即給予機械通氣。吸入氧濃度(FiO2)=0.6, PaO2＜50mmHg或TcSO2＜85%；PaCO2＞60～70 mmHg伴pH＜7.25；嚴重或藥物治療無效的呼吸暫停。考慮可能的原因有胎齡小, 體重低,男性, 家長不同意使用肺表面活性物質(PS), 產前未使用激素等。隨機將患兒分為兩組, 常頻機械通氣(CMV)治療組34例和高頻震蕩通氣(HFOV)治療組30例, 其中男38例、女26例；胎齡＜32周30例, 32～34周22例, ≥35周12例；體重＜1500 g 28例、≥1500 g 36例；胸部X線Ⅲ級46例,Ⅳ級18例；血氣分析Ⅰ型呼吸衰竭43例, Ⅱ型呼吸衰竭21例。兩組患兒在胎齡、體質量及胸部X線分級經統計學處理差異均無統計學意義(P＞0.05)。除外先天性心肺畸形、氣胸、膈疝等引起的呼吸窘迫。

1. 2治療方法 HFOV治療組：使用英國SLE-5000呼吸機, 采用HFOV+IMV通氣模式。初調參數：頻率(f)10～15 Hz, 壓力振幅(△P)15～30 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa), 平均氣道壓力(Paw)8～15 cmH2O, CMV頻率4～8次/min, 呼氣末壓力(PEEP)4～6 cmH2O。CMV治療組：使用英國SLE-5000呼吸機：采用間歇正壓通氣(IPPV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)通氣模式。初調參數：吸氧體積分數0.5～0.8, 流量6～8 L/ min, 吸氣峰壓(PIP)1.96～2.94 kPa, 吸氣末壓0.39～0.59 kPa, 吸氣時間(Ti)0.4～0.6 s, 呼吸頻率40～60次/min。兩組患兒視病情及血氣分析指標調節呼吸機參數, 以維持PaO25.9～8.9 kPa, PaCO23.9～4.9 kPa, SO20.9～0.95, 同時監測RR、HR、BP及TcSO2。兩組患兒均給予氣管插管固爾蘇(200 mg/kg)肺內注射、抗生素預防感染、糾正酸中毒、酚妥拉明和多巴胺改善心肺功能及靜脈營養等常規支持對癥治療。采取肺保護性通氣策略, 允許性高碳酸血癥, 較低的吸入氧濃度(FiO2)等, 維持患兒血氧飽和度在85%～93%之間。在CMV平均氣道壓6～7 cmH2O或HFOV持續擴張壓 8～9 cmH2O狀態下, 試拔除氣管插管后改為經鼻持續氣道正壓通氣(CPAP)。

1. 3統計學方法 應用SPSS13.0 軟件進行數據統計分析,計量資料采用t檢驗, 計數資料采用χ2檢驗, 以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1兩組患兒住院情況比較 見表1。

2. 2兩組患兒呼吸機并發癥及轉歸 見表2。

表1 兩組患兒住院情況比較( x-±s, d)

表2 兩組患兒呼吸機并發癥及轉歸［n(%)］

其中4例因Ⅳ級NRDS肺氧合功能無改善改為HFOV通氣治療, 3例獲得救治, 1例放棄治療, 4例未列入HFOV組。

3 討論

近幾年隨著早產兒出生率及重癥NRDS患兒逐年增多,目前基本采用“INSURE”技術, 即通過氣管插管使用肺表面活性物質(PS), 拔管后使用持續氣道正壓治療NRDS。但解決重度NRDS患兒呼吸衰竭關鍵問題, 仍需機械通氣(CMV)［3］。傳統的機械通氣策略是采用高通氣壓來保證潮氣量及每分通氣量, 以盡快維持 PO2、PCO2及pH值正常范圍, 這樣容易引起肺損傷和呼吸機相關肺炎(VAP)等嚴重并發癥, 進而介導全身炎性反應, 引起多臟器功能障礙(MODS)［4］。本院采用英國SLE-5000型呼吸機治療NRDS患兒, HFOV具有高頻率、低潮氣量、低壓通氣、雙向氣道壓力、吸氣和呼氣均主動的特點, 使氣體分布均勻, 可最大限度避免氣壓傷, 促進CO2的排除和氣漏的改善, 同時將新鮮氣體送人體內, 使肺組織的氣體交換更加迅速有效, 不影響患兒的自主呼吸, 不會出現人機對抗的問題, 更好改善氧合功能, 減少并發癥［4,5］。

本組資料結果顯示, HFOV組患兒在臨床癥狀改善、上機時間以及氧療時間方面明顯優于CMV組, 住院時間、存活率方面無明顯差異, 資料顯示HFOV組VILI、BPD并發癥明顯低于CMV 組, 其余并發癥VAP、IVH、肺出血等其余并發癥無顯著差異, 沒有增加顱內出血及肺出血等其他并發癥發生的風險, 與國內報道一致［6,7］。本組有4例患兒在CMV治療失敗后立即改HFOV, 3例獲得成功。證明HFOV治療早產兒重癥RDS能更有效地改善肺通氣和換氣功能, 改善氧合及臨床癥狀。其中, 有一例治療失敗, 說明HFOV并不能對所有的早產兒重癥RDS有效, 尤其是多臟器功能衰竭的患兒效果更差, 提示臨床上一定要選擇好上機時機及有效的通氣模式。近年來國內采用肺保護性通氣策略, 使肺損傷的發生率明顯下降, 是治療重癥NRDS的一種有效的通氣模式, 減少慢性肺疾病的發生［8-10］, 由于樣本量小及研究對象存在個體差異, 高頻振蕩通氣對新生兒神經發育的遠期影響還需進一步臨床觀察與總結。

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475000 開封市兒童醫院新生兒重癥監護室(穆宏地張曦 劉石嶺)；開封市婦產醫院新生兒科(張清義)