手輔助腹腔鏡與腹腔鏡行右半結(jié)腸切除術(shù)臨床效果比較

李大偉

[摘要] 目的 比較手輔助腹腔鏡與腹腔鏡術(shù)式在行右半結(jié)腸切除術(shù)中的臨床效果。方法 A組給予手輔助腹腔鏡術(shù)式治療，B組給予腹腔鏡術(shù)式治療。比較兩組患者術(shù)中情況、安全性以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等。 結(jié)果 A組的術(shù)中所需時(shí)間更短（P<0.05）；但出血量較大（P<0.05）；兩組中轉(zhuǎn)開腹情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。影響患者術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P>0.05）。手輔助腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡組（P>0.05）。結(jié)論 手輔助腹腔鏡術(shù)式行右半結(jié)腸切除術(shù)可同時(shí)具有開腹術(shù)式和全腹腔鏡術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，是治療結(jié)直腸癌的較為理想的術(shù)式，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 手輔助腹腔鏡； 腹腔鏡； 結(jié)直腸癌； 右半結(jié)腸切除術(shù)； 并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R656.9；R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）13-0135-03

采用腹腔鏡治療直腸癌始于上世紀(jì)90年代，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少等特點(diǎn)，故在臨床上的應(yīng)用較為廣泛。在實(shí)際應(yīng)用中，由于對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求較高、學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)以及術(shù)者觸覺(jué)的缺乏等都成為該術(shù)式在臨床上進(jìn)一步推廣的阻礙。在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的手輔助腹腔鏡技術(shù)能較好地克服以上缺陷。本文回顧性分析了2007～2013年于我科分別采用手輔助腹腔鏡以及腹腔鏡行右半結(jié)腸切除術(shù)的患者的臨床資料，將兩種術(shù)式的治療相關(guān)情況作一比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

A組（手輔助腹腔鏡）選擇2007年11月～2013年11月期間我科收治的26例診斷為回盲部癌或升結(jié)腸癌患者，其中男10例，女16例，患者年齡最小27歲8個(gè)月，最大72歲3個(gè)月，平均（44.3±9.7）歲；對(duì)癌組織行活檢證實(shí)，高度分化者11例，中度分化者9例，低度分化者5例，黏液腺癌1例；根據(jù)Dukes分期標(biāo)準(zhǔn)，其中A期13例，B期8例，C期5例；腫瘤直徑最大者8.5 cm，最小者2.5 cm，平均（5.2±1.9）cm。B組（腹腔鏡）選擇同期我科收治的26例診斷為回盲部癌或升結(jié)腸癌患者，其中男9例，女17例，患者最小年齡25歲1個(gè)月，最大68歲7個(gè)月，平均（40.7±10.1）歲；對(duì)癌組織行活檢證實(shí)，高度分化者13例，中度分化者7例，低度分化者6例；根據(jù)Dukes分期標(biāo)準(zhǔn)，其中A期15例，B期7例，C期4例；腫瘤直徑最大者9.5 cm，最小者3.05 cm，平均（4.9±1.7）cm。以上兩組患者在性別比例、平均年齡、腫瘤分化程度、Dukes分期以及腫瘤直徑等資料方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本資料中所有患者均被告知所采用術(shù)式的預(yù)期治療效果以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等情況，患者本人同意將治療相關(guān)資料用于本試驗(yàn)研究并簽署知情同意書。本實(shí)驗(yàn)方案經(jīng)上報(bào)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批通過(guò)后實(shí)施。

1.2方法

A組：采用手輔助腹腔鏡術(shù)式。首先于臍旁作一底朝外頂朝內(nèi)的梯形切口，將Handport經(jīng)此切口放入，術(shù)者左手則通過(guò)手助器進(jìn)入并定位劍突，分別于劍突下以及左側(cè)鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)下大約3 cm處分別作一穿刺孔以便讓trocar進(jìn)入。人工建立氣腹并將壓力維持在12 mmHg水平。進(jìn)入腹腔后首先對(duì)腫瘤進(jìn)行探查，內(nèi)容包括腫瘤組織所處位置、瘤體體積以及是否對(duì)周圍組織產(chǎn)生浸潤(rùn)，了解是否存在腹膜種植等情況。然后利用超聲刀將結(jié)腸游離并將升結(jié)腸外的腹膜切開，操作過(guò)程中注意切勿誤傷輸尿管。根據(jù)之前探查到的腫瘤情況，在距離瘤體大約10 cm處將腸管進(jìn)行結(jié)扎，并對(duì)腸系膜進(jìn)行解剖。利用Hemlock將重要?jiǎng)用}進(jìn)行夾閉后切斷，將切除的組織通過(guò)輔助切口取出體外，吻合斷端。

B組：患者取頭高腳低位，與水平面大約呈30°，雙腿分開，建立人工氣腹并將壓力維持在12 mmHg左右，待人工氣腹建立成功后將手術(shù)臺(tái)傾向左側(cè)大約30°。于臍孔下緣穿刺并置入10 mmTrocar，該孔作為觀察孔；于臍下大約5 cm處稍偏左穿刺并置入5 mm Trocar，該孔作為主操作孔；于臍上大約5cm處的正中線以及臍下4cm水平與右側(cè)鎖骨中線的交點(diǎn)分別作兩個(gè)穿刺孔，作為輔助操作孔。首先以30°腹腔鏡鏡頭自觀察孔進(jìn)入對(duì)腹腔進(jìn)行探查，超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶以及位于結(jié)腸附近的腹膜，解剖術(shù)區(qū)周圍重要血管并用血管夾自根部夾閉并離斷，同時(shí)行淋巴結(jié)清掃。將病變腸管自輔助操作孔中提出體外并將累及的腸段、系膜以及淋巴結(jié)等組織清除，腸段切除后吻合橫結(jié)腸與回腸，最后縫合腸系膜，將提出體外的腸管等組織放回腹腔內(nèi)適當(dāng)位置后關(guān)閉腹壁切口，蒸餾水沖洗腹腔并利用負(fù)壓抽吸出體外。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者接受手術(shù)過(guò)程所需的時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和患者恢復(fù)情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況比較

手輔助腹腔鏡術(shù)式的術(shù)中所需時(shí)間較腹腔鏡術(shù)式的時(shí)間更短（t=19.629，P<0.05）；但前者的術(shù)中出血量較后者多（t=92.184，P<0.05）；兩組中轉(zhuǎn)開腹情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.000，P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

影響患者術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)情況如切口長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛情況、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及患者住院總時(shí)間等在手輔助腹腔鏡組與腹腔鏡組組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t/χ2=0.182，0.115，0.008，0.013， 0.010， 0.384，均P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（x±s，n=26）

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

手輔助腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%，而腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.093，P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：*χ2=1.093，P>0.05

3 討論

結(jié)腸癌在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)出緩慢增長(zhǎng)的趨勢(shì)，目前的研究觀點(diǎn)認(rèn)為該疾病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，最常見(jiàn)的致病因素包括結(jié)腸腺瘤、局部組織長(zhǎng)期處于炎癥狀態(tài)、息肉以及飲食習(xí)慣等[1]。通常早期結(jié)腸癌患者無(wú)明顯臨床癥狀，一旦出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀通常意味著癌變已經(jīng)發(fā)展至中晚期[2]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，在腫瘤患者中，結(jié)腸癌的死亡率位居第三，故對(duì)患者的生命健康存在嚴(yán)重的威脅[3]。迄今為止，外科手術(shù)切除病變腸段以及大范圍清掃是治療結(jié)腸癌的最有效方法[4]，右半結(jié)腸及周圍臨近組織的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)使得手術(shù)的難度相對(duì)較大[5]，對(duì)術(shù)者的要求相應(yīng)增加。在腹腔鏡廣泛應(yīng)用于臨床之前主要采用開腹手術(shù)[6]，但術(shù)中及術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率使得人們不斷探索微創(chuàng)的治療方式[7]。腹腔鏡首次應(yīng)用于臨床始于上世紀(jì)80年代末，當(dāng)時(shí)主要用于膽囊切除術(shù)[8]。由于其具有對(duì)患者造成創(chuàng)傷小、患者所受痛苦小、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[9]，在近10年極快地在外科臨床上得到普及。

國(guó)內(nèi)外大量研究已表明，發(fā)展在Dukes分期中的A期和B期的病例是應(yīng)用腹腔鏡術(shù)式治療的最為理想的適應(yīng)證[10]。其對(duì)癌變的根治能力、術(shù)中所需時(shí)間以及術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后等均與行開腹手術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。而歐美一些國(guó)家通過(guò)一系列多中心前瞻性研究結(jié)果表明腹腔鏡術(shù)式下的病變腸段切除長(zhǎng)度以及周圍淋巴結(jié)清掃情況與傳統(tǒng)開腹術(shù)式相比無(wú)顯著差異[12]。目前有關(guān)腹腔鏡治療結(jié)腸癌的爭(zhēng)論焦點(diǎn)主要集中于該術(shù)式的安全性以及是否可能為腫瘤發(fā)生種植提供便利[13]。從近兩年的臨床資料看來(lái)，患者發(fā)生穿刺口種植的發(fā)生率已不到0.4%[14]。手輔助腹腔鏡屬于腹腔鏡術(shù)式中的一種，其應(yīng)用于結(jié)直腸癌病例中的優(yōu)勢(shì)在于腹腔內(nèi)手使術(shù)者能通過(guò)觸覺(jué)探查血管根部，對(duì)血管的離斷準(zhǔn)確率更高[15]，同時(shí)觸覺(jué)的存在亦有利于對(duì)周圍淋巴結(jié)的清掃[16]。與腹腔鏡術(shù)式相比，學(xué)習(xí)曲線更短，術(shù)中所需時(shí)間亦短[17]。此外，藍(lán)碟可較好地保護(hù)切口，能有效減少切口發(fā)生腫瘤種植以及感染的危險(xiǎn)性[18]。雖然手輔助腹腔鏡術(shù)式使得手術(shù)的難度降低，但我們?cè)谂R床應(yīng)用中亦發(fā)現(xiàn)了該術(shù)式的一些不足。首先是手可能對(duì)腔鏡的視線造成一定的遮擋，這樣會(huì)增加扶鏡手的難度；其次是手的移動(dòng)可降低氣腹的嚴(yán)密性，增加術(shù)中所需二氧化碳的量；再次，若手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)者在藍(lán)碟中的手易疲勞而影響操作。

從本研究結(jié)果可以看出，手輔助腹腔鏡術(shù)式的術(shù)中所需時(shí)間（106.1±28.0）min，腹腔鏡術(shù)式的術(shù)中所需時(shí)間（139.4±29.7）min，前者明顯更短（t=19.629，P<0.05）；但前者的術(shù)中出血量為（151.8±59.4）mL，后者術(shù)中出血量為（78.3±29.1）mL，手輔助腹腔鏡術(shù)式多于腹腔鏡術(shù)式（t=92.184，P<0.05）；兩組中轉(zhuǎn)開腹情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.000，P>0.05）。影響患者術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)情況如切口長(zhǎng)度、術(shù)后疼痛情況、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及患者住院總時(shí)間等在手輔助腹腔鏡組與腹腔鏡組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t/χ2=0.182， 0.115，0.008，0.013，0.010，0.384，均P>0.05）。手輔助腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為15.38%，而腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=1.093，P>0.05）。

綜上，手輔助腹腔鏡術(shù)式行右半結(jié)腸切除術(shù)可同時(shí)具有開腹術(shù)式和全腹腔鏡術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，是治療結(jié)直腸癌的較為理想的術(shù)式，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Sugimoto K， Utsunomiya T， Ikemoto T， et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy for a huge splenic vascular lesion with aneurysms in a patient with impending Kasabach-Merritt syndrome-like phenomenon[J]. J Med Invest， 2013， 60（3-4）：276-279.

[2] Hanif F， Clancy M. Hand-assisted laparoscopic living donor nephrectomy： Initial Glasgow experience[J]. Scott Med J， 2013， 58（4）：237-240.

[3] Villeda-Sandoval CI， Rodríguez-Covarrubias F， Cortés-Aguilar G， et al. Hand-assisted laparoscopic versus open donor nephrectomy： A retrospective comparison of perioperative and functional results in a tertiary care center in Mexico[J]. Transplant Proc， 2013， 45（9）：3220-3224.

[4] Tutchenko MI， Andriiets' VS， Kliuzko IV，et al. Manual-assisted laparoscopic interventions in coloproctologic diseases[J]. Klin Khir，2013，（8）：17-19.

[5] Ha TY， Hwang S， Ahn CS. Role of hand-assisted laparoscopic surgery in living-donor right liver harvest[J]. Transplant Proc，2013，45（8）：2997-2999.

[6] Witte TH， Wilke M， Stahl C. Use of a hand-assisted laparoscopic surgical technique for closure of an extensive mesojejunal rent in a horse[J]. J Am Vet Med Assoc， 2013， 243（8）：1166-1169.

[7] Giacomoni A，Di Sandro S，Lauterio A，et al.Initial experience with robot-assisted nephrectomy for living-donor kidney transplantation： Feasibility and technical notes[J].Transplant Proc，2013，45（7）：2627-2631.

[8] Choi CJ， Kim YH， Roh YH. Management of giant hepatic cysts in the laparoscopic era[J]. J Korean Surg Soc， 2013， 85（3）：116-122.

[9] Drosdeck J， Harzman A， Suzo A. Multivariate analysis of risk factors for surgical site infection after laparoscopic colorectal surgery[J]. Surg Endosc， 2013， 27（12）：4574-4580.

[10] Shussman N， Brown MR， Johnson MC. Does nasogastric tube decompression get used less often with laparoscopic and hand-assisted compared with open colectomy[J]. Surg Endosc， 2013， 27（12）：4564-4568.

[11] Jee MJ， Yoon SM， Kim EJ. A novel germline mutation in exon 10 of the SMAD4 gene in a familial juvenile polyposis[J]. Gut Liver， 2013， 7（6）：747-751.

[12] 趙志軍，項(xiàng)鶴彬，李勝華，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏再次腹腔鏡處理的臨床分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011， 49（15）：50，56.

[13] 杜強(qiáng)，張小斌，余燕儐，等. 腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合膽道鏡探查與腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石療效分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（35）：77-80.

[14] Osumi H， Matsusaka S， Shinozaki E. Acquired drug resistance conferred by a KRAS gene mutation following the administration of cetuximab： A case report[J]. BMC Res Notes， 2013， 6（1）：508.

[15] Zippi M， Cassieri C. Infliximab for the treatment of pouchitis[J]. World J Clin Cases， 2013， 1（6）：191-196.

[16] Abe I， Kawamura YJ， Konishi F. Laparoscopic colectomy for obstructive colorectal carcinoma[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2013， 23（6）：518-523.

[17] Halabi WJ， Jafari MD， Nguyen VQ， et al. Blood transfusions in colorectal cancer surgery： Incidence， outcomes， and predictive factors： An American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program analysis[J]. Am J Surg， 2013， 206（6）：1024-1033.

[18] Shafaei S， Sharbatdaran M. The association between CD166 detection rate and clinicopathologic parameters of patients with colorectal cancer[J]. Caspian J Intern Med， 2013， 4（4）：768-772.

（收稿日期：2013-12-05）