頭孢菌素類藥物皮試的研究進展

喬慶月

頭孢菌素類藥物皮試的研究進展

喬慶月①

頭孢菌素類藥物； 皮膚試驗； 過敏反應

頭孢菌素類藥物是一類高效﹑低毒﹑臨床應用廣泛的抗生素，雖然頭孢菌素過敏反應較青霉素少，但據有關資料報道，因輸注頭孢菌素過敏性休克的病例時有發生，其中不乏過敏性休克致死亡的報道[1-4]。皮膚過敏試驗（皮試）主要是檢測機體是否對某種過敏原處于致敏狀態，其基本原理為過敏原與皮下組織中肥大細胞上的IgE結合后釋放多種活性物質，引起毛細血管擴張﹑滲出增加，而出現紅暈﹑風團等，是一種便捷﹑有效預測過敏反應的方法。近年來，為了用藥安全，護理界同行對頭孢菌素皮試的必要性﹑試驗液的濃度﹑配置方法，與青霉素的交叉過敏等相關問題進行了大量研究，現綜述如下。

1 頭孢菌素的過敏機制

頭孢菌素在結構上屬于β-內酰胺類抗生素。研究發現，頭孢菌素本身不引起過敏反應。而頭孢菌素C及其母核7-頭孢氨基烷酸（7-ACA）中蛋白質雜質和其本身聚合而成的蛋白和多肽類有致敏性，其具有R1和R22兩個活性取代基，其中R1的結構對過敏反應的專屬性起重要作用[5]。這些高分子雜質及聚合物進入人體后，被降解成高度反應的代謝物而具致敏活性，聚合成半抗原或全抗原[6]。

2 頭孢類藥物致過敏反應的癥狀

頭孢菌素敏反應包括皮疹﹑蕁麻疹﹑哮喘﹑藥物熱血清病樣反應﹑血管神經性水腫等。嚴重者發生過敏性休克，搶救不及時或處理不當可危及生命。頭孢菌素過敏反應發生率約為1%～2%[1，7]。張玲等[8]在國內收集頭孢菌素3年的不良反應事例供330例，其中變態反應有131例占39.7%，頭孢唑啉發生變態反應的例數最多。頭孢類藥物致過敏性休克死亡共5例占1.52%。

3 頭孢菌素和青霉素類藥物之間的交叉過敏

有學者認為，青霉素和頭孢菌素具有共同的β-內酰胺環結構，當藥物進入機體后和蛋白結合而致敏，故兩者可能存在部分交叉過敏[9]。對青霉素過敏的患者約有10%～30%對頭孢菌素過敏；中國藥典則標明青霉素過敏患者應用頭孢菌素時過敏反應發生率為5%～7%。林振禮[10]認為約有8%～10%的患者青霉素和頭孢菌素之間存在交叉過敏，而對頭孢菌素過敏的患者絕大多數對青霉素過敏。

4 頭孢菌素使用前是否做皮試

頭孢菌素類藥物使用前是否做皮試，長期以來臨床上一直存在著爭議。有些醫院免作皮試；有些醫院以青霉素皮試液代替頭孢菌素皮試；有些醫院一律用擬用的頭苞菌素做皮試。司延斌﹑趙志剛[11]對國內32家醫院調查結果為：對所有頭孢菌素使用前先皮試的占56.2%，僅對青霉素過敏者使用頭孢菌素前皮試的占40.4%。在醫院不同病區中，以擬用頭孢菌素原液做皮試的占69.7%，以青霉素做皮試液的占12.0%。而相當多的醫院則以一種價格便宜的頭孢菌素皮試液替代所有頭孢菌素進行皮試?！缎戮幩幬飳W》第15版對頭孢菌素皮試不作常規規定，但指出產品說明書中有規定用前必須皮試的應按說明書執行。中國藥典2010年版對頭孢菌素使用前是否皮試無說明。筆者對本院正在使用的頭孢菌素說明書進行查閱后發現，有的藥品說明書注明使用前必須皮試，而大多數藥品說明書中只注明對青霉素過敏者“慎用”，對頭孢菌素過敏者禁用。而“慎用”二字難以理解和把握。還有的藥品說明書用藥前是否皮試的問題說法互相矛盾，讓醫護人員和患者無所適從[12]。王裕珍等[7]對937例次頭孢菌素臨床皮試進行研究并指出，即使無青霉素過敏者，在使用頭孢菌素前必須選擇擬用品種進行皮試，以確?；颊甙踩盟?，減少或避免醫療糾紛的發生。還有報道指出，使用前進行藥敏試驗可使1.92%的患者避免因“無青霉素過敏史”而發生頭孢菌素過敏，同時可使91.53%的患者雖有“青霉素過敏史”仍可繼續使用頭孢菌素[13]。教科書《基礎護理學》則規定頭孢菌素用前應該做皮膚過敏試驗，皮試結果陰性方可使用該藥[14]。而《新編護理學基礎》則規定：因可引起過敏反應，故用藥前須做皮膚過敏試驗[9]。如患者對青霉素過敏，且病情確實需要使用頭孢菌素時，一定要在嚴密觀察下做頭孢菌素過敏試驗，并做好抗過敏性休克的急救準備。筆者所在醫院為一所縣級醫院，本病區從2008年始即使用擬用頭孢菌素作為皮試液進行用藥前皮試。而門診則一直用青霉素皮試液代替所有青霉素類和頭孢菌素皮試。筆者經多次努力無果，主要因為頭孢菌素價格較貴，如皮試結果陽性則患者購買的藥品無法處理等。

5 頭孢菌素皮試液的濃度

目前國內并沒有統一的頭孢菌素皮試液濃度標準?！蹲o理管理與臨床技術規范》（2003年浙江大學出版社）要求頭孢菌素皮試液濃度為300 μg/mL?！缎戮幩幬飳嵱萌珪穼ι俨糠诸^孢菌素皮試液濃度規定為300 μg/mL。而呂萍[15]通過對江蘇省南通市21所二級以上醫院的調查結果發現，頭孢菌素皮試濃度大多在500～1000 μg/mL之間。也有報道指出，頭孢菌素皮試液的濃度為250～500 μg/mL，配制簡單，使用安全，取得了滿意效果[16]。但是葛海萍等[17]的研究結果顯示，用不同濃度的頭孢菌素皮試液皮試，陽性率無統計學意義，基于皮試液配制方法的簡便性和可操作性，建議皮試液濃度采用250 μg/mL。《新編護理學基礎》規定的濃度為250～500 μg/mL[9]?！痘A護理學》將舉例的一種頭孢菌素類藥物皮試液含量規定為500 μg/mL[14]?？梢姡壳芭R床使用頭孢菌素皮試液的濃度從250～l000 μg/mL，存在較大差異，急需臨床循證論證和進行大樣本多中心的試驗研究以提供科學﹑統一的臨床標準。

6 頭孢類藥物皮試液的配制方法

因頭孢菌素皮試液的濃度差異很大，文獻及教科書給出的配制方法也很多。以皮試液濃度500 μg/mL為例，分述如下。

王慶英和李飄秀[12]以0.5 mL的生理鹽水比0.1 g的頭孢菌素溶解藥物，溶解后用≥注入的生理鹽水量的2倍的注射器測量藥物總量（總量為溶劑加溶質）后，另加一定量生理鹽水使藥物溶液與頭孢菌素劑量之比為1 mL：0.1 g，即藥物濃度為100 mg/mL。如劑量每瓶為1.0的頭孢菌素用5 mL生理鹽水溶解后用10 mL的注射器抽出藥物總量為5.3 mL，則加4.7 mL生理鹽水，使藥物溶液總量達到10 mL，即藥物濃度為100 mg/mL。取上液0.1 mL，加生理鹽水至1 mL，則為10 mg/mL。取上液0.1 mL，加生理鹽水至1 mL，則為l mg/mL。取上液0.5 mL，加生理鹽水至1 mL，則500 μg/mL皮試液。其優點為充分考慮粉劑溶解后所占的體積，使得皮試液濃度更加準確無誤。

劉艷[18]依據頭孢菌素種類和劑型，加入0.9%的生理鹽水溶液量為藥量×10 mL，即配成100 mg/mL，取上液0.5 mL加入5 mL 0.9%生理鹽水溶液，即配成50 mg/mL，再取上液0.1 mL加入0.9%生理鹽水溶液0.9 mL，即配成5 mg/mL取上液0.1加入0.9%生理鹽水溶液0.9 mL，即配成500 μg/mL。其優點在于便于記憶，換算便捷，然而其缺點卻是實際操作可行性差。

刁曉蘭等[5]以規格為2.0 g的頭孢噻肟鈉粉針劑為例，取1支加生理鹽水3.5 mL，稀釋為4 mL；取0.1 mL上液加生理鹽水0.9 mL為50 mg/mL的溶液1 mL；取上液0.1 mL加生理鹽水0.9 mL為5 mg/mL的溶液1 mL；取0.1 mL加生理鹽水0.9 mL即成500 μg/mL的皮試液。該方法簡便易行，但具有一定的局限性，因為頭孢菌素規格頗多，以2.0 g規格包裝的為少數。

侯秀欣[19]在其皮試液配制方法的改良中提出，常規消毒后，用10 mL注射器抽取0.9%氯化鈉注射液4 mL加入1 g頭孢菌素內使其溶化，此時頭孢菌素溶液濃度為250 mg/mL。如果患者頭孢菌素皮試陰性，頭孢菌素加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜點，則用1 mL注射器抽取上述頭孢菌素溶液0.2 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，即配制成500 μg/mL的頭孢菌素皮試液。同理，用1 mL注射器抽取上液0.5 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中或用1 mL注射器抽取1 mL加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中，均可配制成500 μg/mL的頭孢菌素皮試液；與傳統的頭孢菌素皮試液一致。這種配制方法的優點在于方法簡便，易于操作，濃度準確，不浪費藥液的特點。

教科書《基礎護理學》和《新編護理學基礎》均以劑量為0.5 g的頭孢菌素為例配制皮試液，方法為取頭孢類藥物0.5 g加生理鹽水10 mL稀釋為50 mg/mL，取上液0.1加生理鹽水10 mL，即為500 μg/mL，而臨床上劑量為0.5 g的頭孢菌素極少[9，14]。

7 頭孢菌素皮試結果的判斷

目前教科書及文獻報道的頭孢菌素皮試結果判定方法多參照青霉素相關標準執行，已被大多數人采納。但秦春霞[20]通過對214例使用頭孢菌素患者進行皮試，提出一種新的動態判定方法，即注射局部無紅腫，無頭暈，無全身反應為陰性；局部皮丘紅腫，隆起不明顯，直徑＜6 mm為陰性；局部紅腫隆起明顯，直徑在6～15 mm為假陽性，根據局部原皮丘大小來確定，若局部皮丘比原來變大，直徑＞10 mm則為陽性，否則為陰性；局部紅腫隆起明顯，直徑＞15 mm為陽性；局部皮丘變小﹑消失，周圍紅暈直徑＞20 mm，有偽足為陽性；局部皮丘變小﹑消失，周圍紅暈直徑＜15 mm為陰性；局部皮丘變小﹑消失，周圍紅暈直徑在15～20 mm為假陰性，可以延長觀察時間，5～10 min后，若周圍紅暈直徑＞15 mm為陽性，否則為陰性。這種判定方法取得了滿意的效果，具有一定的臨床指導意義。

8 結論

頭孢菌素使用前是否做皮試，臨床上一直存在爭議。雖然有權威的護理教材做規定和指導作為護理人員的操作指南，但藥品說明書和權威藥典都沒有明確而統一的規定，致使臨床執行混亂。筆者所在醫院執行初期曾經發生病區醫生拒絕下皮試醫囑的現象，后經護理部溝通交流方得以執行。而門診的頭孢類菌素皮試問題則一直懸而未決。

頭孢菌素皮試的方法﹑濃度﹑劑量等相關問題沒有統一。筆者認為，如果進行頭孢菌素皮試，必須使用原藥配制皮試液，不能用青霉素皮試液代替，也不能用某一種頭孢菌素配制成皮試液替代所有頭孢菌素類藥物進行皮膚過敏試驗。

如果患者對一種頭孢菌素過敏，則不可再做任何種類的頭孢菌素皮試；如果患者對青霉素過敏，又確實需要使用頭孢菌素，則一定要嚴密觀察，同時備好急救物品和藥品，以備急救，確?；颊呱踩?。

做試驗前一定要仔細詢問過敏史，即使無過敏史，皮試陰性，用藥過程中也要嚴密觀察，并備齊急救藥品和物品。一旦發生過敏反應癥狀應立即處理。

鑒于頭孢菌素的皮試液濃度﹑劑量﹑配制方法等臨床應用標準各異，缺乏統一制定的科學﹑統一﹑實用的權威應用指南，建議衛生行政管理部門會同有關專家通過科學的循證論證和大樣本多中心的臨床對照試驗，擬訂類似于青霉素皮試的規定，通過藥物學著作﹑藥典等專業文獻或法定標準對頭孢菌素的皮試制定具體的有法律效應的皮試指南，改變目前這種混亂狀態，以保證臨床的用藥安全[21]。

[1]紀文英，周萍，黃俊珊.青霉素類，頭孢菌素類藥物皮試問題的思考[J].護士進修雜志，2005，20（2）：172-173.

[2]中華人民共和國藥典委員會.中國藥典（二部）[S].北京：化學工業出版社，2005.

[3]孔戴艷，戴曉莉.頭孢菌素類的不良反應[J].中國醫院藥學雜志，2001，21（8）：511.

[4]陳振忠，楊爽.頭孢菌素過敏反應及過敏試驗的現狀分析[J].中國藥房，2003，14（9）：569-570.

[5]刁曉蘭，雷啟容，王惠蘭.頭孢菌素類藥物皮試方法探討[J].中國實用護理雜志：下旬版，2006，22（1）：42-43.

[6]馮艷霜，徐彥貴，高仲陽.頭孢唑肟鈉注射液皮試致死亡1例[J].中國醫院藥學雜志，2008，28（7）：592.

[7]王裕珍，陸瑩，陸培新，等.頭孢菌素類藥物皮試方法的可行性研究[J].中國實用護理雜志：下旬版，2005，21（9）：5-6.

[8]張玲，高艷華，張厚玲，等.3種頭孢菌素類藥物皮膚過敏試驗必要性的臨床觀察[J].護理研究，2004，18（8）：1352-1354.

[9]蔣安麗，石琴.新編護理學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2008：427.

[10]林振禮.頭孢菌素皮試的研究[J].藥學服務與研究，2004，4（2）：124-126.

[11]司延斌，趙志剛.對全國部分地區醫療機構頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗的調查與分析[J].中國臨床藥理學雜志，2009，25（2）：161-162.

[12]王慶英，李飄秀.頭孢菌素和半合成青霉素皮試液配制的改進[J].中國實用醫藥，2009，4（4）：153-154.

[13]朱榮.抗生素藥品用藥前需否皮試的問題必須明確[J].中國藥業，2007，16（8）：11.

[14]李小萍.基礎護理學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2006：251-252.

[15]呂萍.青霉素類與頭孢菌素類藥物皮試若干問題的調查與分析[J].現代護理，2005，11（13）：1000-1001.

[16]麥允怡，鄧少嫦.頭孢菌素類抗生素皮試現狀及方法探討[J].當代醫學，2009，15（4）：134-135.

[17]葛海萍，王秋韻，張凌華，等.頭孢菌素類藥物皮試濃度的臨床觀察[J].護理學雜志：綜合版，2009，24（4）：50-51.

[18]劉艷.頭孢類抗生素皮試液的簡易配制方法[J].解放軍護理雜志，2009，26（3）：66.

[19]侯秀欣.頭孢菌素皮試液配制方法的改進[J].中國實用護理雜志：上旬版，2006，22（1）：11.

[20]秦春霞.頭孢菌素類藥物皮試結果判斷方法的探討[J].齊魯護理雜志，2007，13（21）：14.

[21]趙靜，王晶，陳海怡，等.β內酰胺類抗生素的皮膚過敏試驗現狀及建議[J].中國臨床藥理學雜志，2009，25（2）：158-160.

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.050

2014-03-21） （本文編輯：歐麗）

①江蘇省響水縣中醫院 江蘇 響水 224600

喬慶月