后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術中應用醫用吻合膠12例報道

楊誠黃麗鐘培聯尹玉華張少峰陳文鐘惠梅吳麗

后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術中應用醫用吻合膠12例報道

楊誠①黃麗①鐘培聯①尹玉華①張少峰①陳文①鐘惠梅①吳麗①

目的：探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術中應用醫用吻合膠吻合輸尿管切口的安全性和療效。方法：回顧性分析本院4年來經后腹腔鏡下輸尿管切開取石術12例患者臨床資料。其中男7例，女5例；年齡26～64歲，平均（47.6±7.8）歲；均為單側結石，其中左側7例，右側5例，結石直徑15～25 mm；均經超聲﹑IVU﹑CTU等明確診斷，均合并患腎中～重度積水；所有病例術中均留置雙J管，以508醫用吻合膠（OB型）粘合輸尿管切口。結果：12例手術全部成功。手術時間30～240 min，平均（56.5±15.5）min；輸尿管吻合時間5～11 min，平均（7±2.5）min。術后拔出腹膜后引流管時間2～3 d，平均（2.6±0.3）d；住院時間4～7 d，平均（5.6±0.7）d。隨訪時間1個月～3年，平均（1.3±0.6）年，無并發癥發生。結論：后腹腔鏡下輸尿管切開取石術中應用醫用吻合膠吻合輸尿管切口安全性高﹑效果好，值得在臨床推廣。

輸尿管結石； 腹腔鏡； 輸尿管切開取石術； 醫用吻合膠

近年來，后腹腔鏡手術在泌尿外科廣泛開展。后腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術因操作安全﹑患者痛苦小﹑恢復快，逐漸成為輸尿管上段結石的一種新的治療方法。2009年5月-2013年12月，本院采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石12例，術中均以508醫用吻合膠（OB型）粘合輸尿管切口，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例12例，男7例，女5例；年齡26～64歲，平均（47.6±7.8）歲。均為單側結石，其中左側7例，右側5例。病程3個月～2年，平均10個月。10例曾行其他治療方法失敗，其中體外沖擊波碎石8例，輸尿管鏡碎石術2例。所有病例均經B超﹑IVU﹑CTU等明確診斷，結石直徑15～25 mm，均合并患腎中～重度積水。

1.2 方法 所有病例均術晨復查腹部平片，以確定結石位置有無變化﹑預先定位。術前留置導尿管。全麻，健側臥位。于腋中線髂棘上方2 cm 處作一1.5 cm切口，推開腹膜，乳膠手套自制氣囊自此切口置入后腹腔，注生理鹽水500～700 mL，保留10 min擴張。于腋后線﹑腋前線十二肋緣下2 cm 分別作切口置入10 mm﹑5 mm Trocar導入操作器械。將腎旁脂肪從腹橫肌下方及側椎筋膜表面剝離推開，沿腰方肌外側緣縱行切開側椎筋膜和腎周筋膜，見到腎周脂肪，繼續沿腎周脂肪與腰大﹑腰方肌間的疏松結締組織間隙（腰肌前間隙）向內側游離，在腰大肌側緣找到輸尿管，可見輸尿管結石所在部位膨隆，并游離輸尿管。用無創抓鉗鉗住結石上方輸尿管，以自制腹腔鏡下輸尿管切開刀于矢狀位偏右15°～30°縱行切開結石近端輸尿管壁，分離鉗沿輸尿管壁剝離結石擠取出。結石放入自制乳膠指套袋，最后自10 mm Trocar帶鞘取出。5 mm Trocar內置入自制腹腔鏡下雙J管置入管，內帶斑馬導絲及雙J管，向遠端輸尿管內放置雙J管到膀胱，退出斑馬導絲，向遠端輸尿管內放置雙J管到腎盂。以吸引器吸盡輸尿管切口尿液﹑血液，以分離鉗輕捏輸尿管切口使漿肌層對合，經5 mm套管針導入自制塑料滴管（長25 cm，直徑5 mm，頭端尖嘴，中空，內徑1 mm），對準輸尿管切口已捏合處，滴用508醫用吻合膠（OB型）1滴，等待15 s膠膜固化后間隔1 cm滴膠1滴，最后于每個間隔中補膠1滴。最后經腋后線穿刺孔，留置腹膜后引流管1根。

2 結果

本組12例手術全部成功。手術時間30～240 min，平均（56.5±15.5）min，輸尿管吻合時間5～11 min，平均（7±2.5）min。住院時間4～7 d，平均（5.6±0.7）d。術后無一例使用鎮痛藥物。術后1 d下床活動，術后1～2 d肛門通氣。術后2～3 d拔出腹膜后引流管，平均（2.6±0.3）d。術后1個月膀胱鏡拔除雙J管。12例均獲隨訪，隨訪時間1個月～3年，平均（1.3±0.6）年，均無切口或腹膜后引流管感染。經復查超聲或IVU顯示均無輸尿管狹窄﹑無結石復發，積水較術前明顯減輕。

3 討論

輸尿管結石直徑大于8 mm者常不能自行排出，應該積極治療，以防止腎積水加重，保護腎功能。此類結石的治療方法包括輸尿管上段切開取石術﹑體外沖擊波碎石（ESWL）﹑輸尿管鏡碎石術（URL）﹑經皮腎鏡碎石（PCNL）和腹腔鏡輸尿管切開取石術（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy， RLU）。

隨著ESWL和腔鏡技術的應用和普及，輸尿管上段切開取石術早已不是治療輸尿管上段結石的主要方法。而部分輸尿管結石因病程長導致局部輸尿管壁炎性息肉形成﹑肉芽包裹及輸尿管炎性狹窄，使ESWL 和URL治療困難或失敗。目前，PCNL和后腹腔鏡輸尿管切開取石術，是治療這類結石較理想的方法。李遜[1]認為采用PCNL處理輸尿管上段結石較后腹腔鏡技術容易，只有在需要同時處理同側腎和腎上腺疾病時才適宜采用腹腔鏡處理。而張旭[2]則認為后腹腔鏡輸尿管切開取石術對于較大的輸尿管上段結石可作為首選治療方法。筆者認為，在腹腔鏡技術熟練情況下，對輸尿管上段結石，尤其是較大﹑嵌頓時間較長或輸尿管鏡下碎石取石可能失敗者，可優先考慮采用腹腔鏡輸尿管切開取石術。RLU有經腹腔和經后腹腔兩種途徑，由于經后腹腔途徑對胃腸功能的干擾較小﹑暴露容易﹑并發癥少，國內多采用經后腹腔途徑。

術中尋找結石部位輸尿管﹑放置雙J管以及縫合輸尿管是后腹腔鏡輸尿管切開取石術的3個關鍵步驟，直接影響手術進度。

筆者依據車憲平等[3]介紹的方法尋找結石；采用徐軍等[4]介紹的方法，選用一根直徑5 mm，長25 cm金屬管，一端用橡膠手指套封閉，戳小孔，插入帶金屬導絲和推管的雙J管（預先估計結石位置，綁1#絲線作為標記牽引線，留長度5 cm），并從金屬管另一端送出約1 cm，經Trocar放入金屬管。操縱金屬管，雙J管頭端對準輸尿管切口，向下插入膀胱。當雙J管完全插入輸尿管內，抽出導絲，拔出金屬管。將雙J管腎盂端送入輸尿管切口上方，向上提起標記牽引線，帶動雙J管進入腎盂內。標記線尾端露出手術部位時，表明雙J管達到設定位置，去除標記牽引線。這樣，可以有效縮短前兩個步驟的操作時間。

取石后，輸尿管切口的縫合，是后腹腔鏡輸尿管切開取石術中又一重要步驟。對于輸尿管切開后是否縫合，曾有爭議，究其原因主要是因后腹腔操作空間小﹑腹腔鏡打結技術難度大（尤其初期）。Nualyong等[5]報告一組腹腔鏡輸尿管切開取石術，未縫合輸尿管切口，術后40%輸尿管漏尿。Gaur等[61]報告了101例腹腔鏡輸尿管切開取石術（后腹腔途徑100例，經腹腔途徑1例），未縫合輸尿管切口組手術時間平均66 min，縫合組92 min，全組總的平均漏尿時間為5.5 d，而輸尿管內置入支架并縫合輸尿管切口后平均為3.2 d。因此目前普遍認為，縫合輸尿管切口，恢復輸尿管的連續性，對減少尿漏﹑切口或術野感染等并發癥的發生很有幫助。

508醫用吻合膠的主要成分為α-氰基丙烯酸酯，屬于化學反應型膠粘劑，物理表現為無色透明流動性良好的液體，易揮發，遇水（或空氣中微量水汽），即被催化迅速聚合固化粘著之特性即聚合固化。它有著以下優點：（1）使用方便。可在室溫下存放，幾分鐘甚至幾秒鐘內固化，被粘接表面不需要特殊的處理，使用方法簡單。（2）α-氰基丙烯酸酯類組織膠的粘合反應無需機體自身物質的參與[71]，可以在體內完全降解﹑吸收，安全性很高。（3）粘接強度高，適用范圍廣。固化后無色透明，收縮率一般為11%～14%，外觀美觀。（4）使用量少。該類化合物的粘度低，易鋪展，單位面積的使用量少，僅需1～2滴。（5）具備與天然組織相適應的物理性能，且化學性能穩定，具有良好的生物相容性，即力學相容性和組織相容性。（6）本身無菌，且對11種細菌具有抑菌作用。Kinoshita等[81]發現，使用粘合劑粘合可顯著降低深部感染和淺表感染的發生率，并提出使用氰基丙烯酸酯粘合可以降低心臟手術患者的術后感染。

目前，已有大量臨床報道將其應用于尿道下裂術后尿漏﹑腎碎裂傷﹑消化道瘺口﹑腸吻合等許多方面[9-17]，療效確定﹑并發癥少。

筆者嘗試在后腹腔鏡輸尿管切開取石術中，不用傳統方法縫合輸尿管切口，而采用508醫用吻合膠（OB型）粘合切口。耗時5～11 min，平均（7±2.5）min，較縫合輸尿管切口耗時明顯縮短。術后平均漏尿時間為2.6 d，較縫合輸尿管切口相關報道縮短。經復查超聲或IVU或CT顯示均無輸尿管狹窄等并發癥。

在使用過程中，筆者體會在操作過程中有以下兩點需要注意：（1）要保持粘合部位的干燥。筆者使用葛勁超等[18]介紹的自制腹腔鏡刀，能夠在切開輸尿管同時對出血點進行即時電凝止血，刀片尖部截面積較電凝鉤小，使用較小輸出功率即能對輸尿管邊緣小血管精確止血，而且可以避免對周圍正常組織過多電損傷和熱損傷。選取的輸尿管切口為矢狀位偏右15°～30°，偏向上方，粘合切口前吸盡切口周圍液體，粘合時流經輸尿管的尿液可經雙J管流下，不會沾濕輸尿管切口，可保持粘合部位的干燥。（2）要保持輸尿管切口的對合平整。粘合前要以分離鉗輕捏輸尿管切口使漿肌層對合。

綜上所述，在后腹腔鏡輸尿管切開取石術中，采用508醫用吻合膠（OB型）粘合切口，安全性高﹑效果好，值得在臨床推廣。

[1]李遜，何朝輝，曾國華，等.上尿路結石的現代治療方法的探討[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（6）：325-327.

[2]張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術26例[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：327-328.

[3]車憲平，徐磊，陳道虎，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術：25例報道[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2009，3（5）：436-439.

[4]徐軍，胡興平，張力，等.腹腔鏡下放置雙J 管技術改進[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2009，3（5）：398-401.

[5] Nualyong C， Taweemonkongsap T. Laparoscopic ureterolithotomy for upper ureteric calculi[J]. J Med Assoc Thai，1999，82（10）：1028-1033.

[6] Gaur D D， Trivedi S， Prabhudesai M R， et al. Laparoscopic ureterolithotomy： technical considerations and long-term follow-up[J]. BJU Int，2002，89（4）：339-343.

[7] Eaglstein W H， Sullivan T. Cyanoacrylates for skin closure[J]. Dermatol Clin，2005，23（2）：193-198.

[8] Kinoshita Y， Matsuo M， Todoki K， et al. Alveolar bone regeneration using absorbable poly（L-lactide-co-epsilon-caprolactone）/betatricalcium phosphate membrane and gelatin sponge incorporating basic fibroblast growth factor[J]. Int J Oral Maxillofac Sur，2008，37（3）：275-281.

[9]吳金術，曾侖.創面封閉型醫用膠在肝膽胰手術中的應用技術[M].北京：科學文獻出版社，2005：4-7.

[10]田霞，盧永順.二十一世紀的生物醫學材料——快速醫用膠[J].臨床外科雜志，1999，7（1）：48-50.

[11] Muto G， D'Urso L， Castelli E， et al. Cyanoacrylic glue： a minimally invasive nonsurgical first line approach for the treatment of some urinary fistulas[J].J Urol，2005，174（6）：2239-2243.

[12]吳建國.醫用Z-T膠在先天性尿道下裂術后尿漏修復中的應用[J].中國誤診學雜志，2004，4（6）：943.

[13]陳日新，李立才，盧全權，等.醫用膠在腎碎裂傷手術中的應用[J].湖南醫學，1999，16（2）：135.

[14]喬秀麗，劉奉，高孝忠，等.內鏡下金屬夾和醫用膠封堵消化道瘺口9例報道[J].中國內鏡雜志，2009，15（1）：88-90.

[15]李建行，白峰，李香蘭，等.無縫線醫用OB膠粘合法吻合小腸的實驗研究[J].河北醫藥，2009，31（22）：3028-3030.

[16]閆漢榮.OB醫用膠粘合腸破裂口和腸瘺療效觀察[J].臨床外科雜志，1997，5（3）：166-167.

[17]徐冰.ZT醫用膠在先天性直腸前庭瘺治療中的應用[J].臨床小兒外科雜志，2006，5（6）：463-464.

[18]葛勁超，單玉喜，薛波新，等.自制腹腔鏡刀在腹腔鏡輸尿管切開取石中的應用[J].中國微創外科雜志，2008，11（8）：1043-1044.

Adhere Ureter by Cyanoacrylate Tissue Glue in Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy： Report of 12 Cases/

YANG Cheng， HUANG Li， ZHONG Pei-lian， et al.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：113-115

Objective：To investigate the efficacy and safety of adhereing ureter by cyanoacrylate tissue glue in retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy.Method：12 cases with upper ureteral calculus were reviewed retrospectively undergoing retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in our hospital in recent 4 years， and 7 were male， 5 female. Age ranged from 26 to 64 years with a mean of （47.6±7.8） years. All were unilateral， and 7 were left， 5 right. The diameter ranged from 15 to 25 millimeters. The ureteral stones were confirmed by ultrosonic examinations or/and IVU or/and CT scaning. All patients were treated with double J stent as internal stent and drainage， adhere ureter by cyanoacrylate tissue glue（508， OB）.Result：The operation was successfully completed in 12 cases. The operation time was from 30 to 240 minutes with a mean of （56.5±15.5） minutes. The time of adhereing ureter was from 5 to 11 minutes with a mean of （7±2.5） minutes. The time of extracting Retroperitoneal drainage tube was from 2-3 days with a mean of （2.6±0.3）days. The postoperative hospitalization was from 4 to 7 days with a mean of （5.6±0.7） days. Postoperative recovery was uneventful. No complication was observed during a follow-up of 1-36 months with a mean of （16±7） months.Conclusion：Adhere ureter by cyanoacrylate tissue glue in retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy is an ideally alternative procedure for upper ureteral stone with good safety and efficacy.

Ureteral calculus； Laparoscopy； Ureterolithotomy； Tissue glue

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.037

2014-03-18） （本文編輯：王宇）

①廣東省東莞市莞城醫院 廣東 東莞 523009

楊誠

First-author’s address： Guancheng Hospital， Dongguan 523009， China