歐美國家醫學教育體系對我國當前醫學教育改革的啟示*

馬靜 岳毅剛

改革開放以來，我國醫學教育事業蓬勃發展，作為國家教育體系的重要組成部分，已建立了較為完備的醫學教育體系。但醫學是一門知識更新速度快、技術日新月異發展的學科，與社會的進步、科學技術的發展、衛生事業改革的需要息息相關。隨著社會的發展，人民群眾日益增長的衛生服務需求，醫學發展的社會性、公平性、整合性等新趨勢對醫學教育提出了新挑戰，醫學教育站在了一個新的歷史起點上。2012年教育部、衛生部決定共同實施卓越醫生教育培養計劃（簡稱“卓越計劃”），目標是培養一批高層次、國際化的醫學拔尖創新人才、培養大批農村基層實用型全科醫生等高水平的醫師。歐美發達國家醫學教育歷經多次變革與完善，走在世界的前列，是比較成功的教育模式。借鑒其成功經驗，探索中國特色醫學教育發展道路，完善我國高等醫學教育體系，從而深化當前醫學教育改革。

1 醫學教育體系的概念

按照《辭海》的解釋，教育體系亦稱“教育系統”，是為達到一定的教育目的，實現一定教育教學功能的教育組織形式的整體[1]。在實際運用中，教育體系有廣義和狹義之分。廣義的教育體系，除教育結構體系外，還包括人才預測體系、教育管理體系、師資培訓體系、課程教材體系、教育科研體系、經費籌措體系等，相對于教育結構體系，稱為服務體系。狹義的教育體系，僅指各級各類教育構成的學制，或稱教育結構體系。

高等醫學教育體系是指高等教育內部由于教育程度和水平的不同而劃分的層次及其相互聯系，如高等醫學專科教育、本科教育、研究生教育等。

2 歐、美發達國家醫學教育體系的主要特點

一般說來，世界醫學教育體系分為北美模式和歐洲模式[2]。北美模式以美國為代表，歐洲模式以英、法為代表。

2.1 美國醫學教育體系 美國醫學教育體系以本科后教育和精英教育為主要特征，屬于大學本科后教育，即完成綜合性大學本科階段的學習、獲得學士學位后，進入醫學院校學習。實行八年制培養模式，建立分級和四年制課程體系，分為兩個階段實施，即“4+4”模式，先四年學習獲得學士學位，后四年醫學院校學習，畢業獲得醫學博士學位（MD）。將學生動手能力培養貫穿于整個醫學教育過程，特別重視培養學生臨床能力與科研能力[3]。實行精英教育，嚴格控制招生人數，入學必須參加統一的醫學院入學聯考（MCAT），內容包括自然科學、社會科學、人文科學，同時必須通過專家委員會的面試。同時有相應的行業組織制度——全美醫學院校資格認證委員會醫學教育聯絡委員會（LCME）評估認證醫學教育資格，美國國家醫學考試委員會（NBME）組織全美醫師執照考試（USMLE），美國醫學學科理事會（ABMS）負責頒發全美統一的各專科住院醫師培訓與資格證書。

2.2 英國的醫學教育體系 在英國，醫學委員會（GMC）負責管理高等醫學教育。醫學院校的主要任務是高等醫學教育，而且醫學教育有相當完備的法律法規體系，對醫師注冊制度、對學校的醫學教育、學位授予和行醫必備條件都有明確的規定。英國醫學院校實行自主招生，規模由政府宏觀控制。根據學生的入學申請、高中畢業成績（A-level）、面試表現等錄取學生，特別對學生的人文素養綜合素質考察要求較高。英國高等醫學教育的學制通常為5年，畢業授予內科、外科學士學位（MBSS）[4]，經過1年實習，實習合格者再完成2年的醫學輪轉，然后接受2~3年的專科培訓，才可稱為全科醫生或專科醫生。英國醫學教育倡導以學生為中心，發展學生綜合能力。對學生的知識技術、工作態度、臨床技能、以及學術水平等都有嚴格的考核程序，考核結果作為遴選學生進入下一階段的學習的依據[5]。

2.3 法國的醫學教育體系 法國醫學教育學習難度大、競爭性強、淘汰率高，屬于“精英教育”。重視臨床實踐，學生的學習自主性高。法國的醫學教育學制最長，為9~11年，分為三個階段。其第一階段是兩年時間，第一學年的兩個學期期末，各門課程實行全國統一考試，根據全年成績再進行排名，平均下來僅取16%的學生進入第二學年學習，正式成為醫學生。第二階段由4年組成。4年結束后，醫學生基本具備了住院醫師所應掌握的知識技能等能力，參加全國執業醫師考試，自主選擇專業，進入專科醫學學習。第三階段為3~5年。全科醫學教育是3年，而專科通常為5年。本階段結束時，通過論文答辯，獲取醫學博士學位[6]。

綜觀歐美發達國家的醫學教育，均有統一、完整的醫學教育體系，學制在5年以上，有相應完整的制度或法規體系進行制約[7]；重視學生的人文素質培養；有規范的醫師職業準入制度，而且比較完善；學校教育與畢業后的住院醫師培訓、注冊前醫師培訓連接。

3 當前我國醫學教育體系現狀

3.1 多層次、多學制并存 我國醫學教育層次多，多種學制并存，高素質醫學高級人才不足，不能適應人民群眾日益增長的衛生服務需求。

在我國，通過全國高中畢業考試即可進入醫學院校學習。現行的高等醫學教育體系有三年制大專、五年制本科、七年制碩士，還有八年制博士。醫學教育學制層次多，五年制本科教育是主流。目前，除部分西部地區和其他經濟欠發達地區還有少量三年制醫學專科教育以外，醫學生培養主要是五年制本科教育，作為我國醫學人才培養的一種比較規范成熟的模式。五年的本科教育按照國家統一教學大綱，包括兩年半基礎教育、兩年半臨床專業教育（專業課程需學習含臨床見習、1年的畢業實習期）。目前，我國臨床醫學類專業培養目標和要求各校基本一致。

近年來，參考國際醫學教育成功經驗，結合我國實際，國家批準在一些學校陸續開設7年制或8年制醫學教育。2004年，教育部、衛生部頒布了《中國醫學教育改革和發展綱要》，教育部決定將八年制醫學教育試點由北京協和醫學院（1917年開設）、北京大學（2001年開設）擴展到復旦大學、華中科技大學、中南大學、中山大學、四川大學等，至2009年，國內開設八年制醫學教育的共有12所大學。

3.2 完善中的醫學教育體系 通過多年的實踐，我國初步建立了包括學校基礎教育、畢業后教育、繼續教育的連續統一的醫學教育體系。但是，我國醫學院校的招生僅僅以學生的高考分來決定，畢業時，只要所有課程的成績合格，就能夠從事醫師職業，沒有規范的醫師職業準入制度，可以說醫學教育是“寬進寬出”。1999年，我國開始實行執業醫師資格考試制度，規范了醫師準入制度，對醫學教育起到了導向作用。但是，缺乏畢業后住院醫師培訓或注冊前醫師培訓與學校內教育嚴密對接。經過多年的探索改革，2014年2月，國家住院醫師規范化培訓制度建設啟動，決定2015年起住院醫師規范化培訓將在全國推行[8]。屆時，中國醫學教育臨床醫學人才培養包括五年的學校醫學教育、畢業后教育包括3年的住院醫師培訓和X年的專科醫生培訓及終身學習階段的繼續醫學教育組成，進一步與國際成功模式接軌。同時，醫學教育作為高等教育中的一個特殊分支，人們更關注于專業技能的發展，并沒有完全融入到共同的高等教育，與其他專業高等教育之間缺乏融通的接口，人文社會和行為科學的課程薄弱，學生的綜合素質有待進一步提高。

4 歐美發達國家醫學教育體系的啟示

當前，我國醫學教育改革的重點在于“卓越醫師”的教育培養。我們應基于我國的實際情況，博采眾長，借鑒歐美發達國家成熟的教育模式，完善中國醫學教育體系，深化醫學教育改革。

4.1 構建現代化醫學教育體系 醫學教育是包括學校教育、畢業后教育、繼續醫學教育的統一體，必須反映并服務于社會需求，以醫學院校為載體，發揮學科和人才優勢，通過制定、完善各類醫師培訓制度及建設培訓基地，構建與國際接軌的、連續統一的中國特色現代化醫學教育體系。具體是根據我國實際情況，體現多層次、多樣化的醫學教育，不同層次的醫學教育必須明確設置全國統一的培養目標與要求，能夠反映醫師職業的崗位需求。

4.2 探索住院醫師規范化培訓制度 據了解，美國、英國、澳大利亞等發達國家及我國香港、臺灣地區，乃至許多發展中國家均已建立了政府主導的、較為成熟的住院醫師規范化培訓制度，有效地保證了臨床醫師專業水準和臨床醫療質量。畢業后醫學教育是培養臨床醫生的必經階段，嚴格規范的培訓可使醫學生轉變為素質能力有保證的合格醫生。

建立住院醫師規范化培訓制度，是我國醫學教育的重大改革。衛生部、教育部高度重視住院醫師規范化培訓制度建設工作，協同多個部門，一直在進行不懈的研究探索。建立符合醫學人才成長規律、適應我國國情的住院醫師規范化培訓制度，是我們追求的目標。1993年，衛生部頒發《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，每年招錄規模達兩萬余人，全國數百家醫院開展了住院醫師培訓工作。今年年初，國家衛生計生委等7個部門聯合出臺了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，接著國家住院醫師規范化培訓制度工作會議召開，標志著我國住院醫師規范化培訓制度建設正式啟動[8]。

4.3 加強人文綜合素質培養 如何在臨床教學過程中，培養出適應現代醫學模式（生物-心理-社會醫學模式）、富有人性、情商、具有良好醫德醫風、“以病人為中心”的優秀醫師是不斷變化的社會發展的要求。根據醫學教育社會性、實踐性和服務性的特點，開展以職業精神為主線的醫學人文精神的教育活動，把醫德與醫術的教育培養結合起來，強化綜合素質的培養，從而提升人文綜合素質，為社會培養出適應未來醫學發展、多學科交叉融合、具備終生學習的能力、具有批判性創新思維與研究潛質的綜合性醫學人才。

作為高等教育的一個特殊分支，醫學教育同樣分享現代教育原則，并在醫學教育體系的構建中得到尊重和貫徹[9]。如現代教學觀念和策略正在向“以學生為中心”轉化，強調學生的個性化培養、教學方法的改進及重視學生的學習過程等，特別是批判性思維培養應作為核心任務[10]。批判性思維是科學創新的基本素質，是醫學創新的根源之一，因為臨床和科研是兩個相互促成的主體，科研的發展促成了臨床的進步，而臨床發現的實際問題要以科研來解決。

醫學活動中的人文精神是以當代科學技術為基礎的，科學精神是充滿人文關懷的精神。自上世紀70年代以來，醫學模式從生物醫學模式向生物-心理-社會-環境醫學模式轉變，加之大量現代科學技術滲透到醫學領域，人們在享受醫學技術服務的同時，對醫學人性化提出越來越高的要求。而從醫學的人文科學性質反思醫學教育，對醫學生教育培養必須重視并強化醫學教育的人文底蘊，形成堅實的醫學“以人為本”的理念。在醫學人文教育中，特別要重視培養醫學生有效的醫患溝通能力，注重避免理論說教，避免單純采用醫德和思想教育形式，結合學生的臨床見習或實習等實踐活動，以角色扮演、現場演示等方式進行[11]。

4.4 深化醫學教育改革 國際醫學教育學會于2002年（Institute for International Medical Education， IIME）提出“全球醫學教育最基本要求界定了臨床醫生的最基本能力”，不管是在何處接受教育或實習，都應達到所規定的標準才算合格的醫學人才[12]。基于此，許多國家和地區都在不斷地進行醫學教育改革，適應全球化發展的需要。

深化醫學教育改革，更新醫學教育觀念，樹立現代醫學教育思想。教育觀念的更新是醫學教育改革的基礎。在全球化背景下，教育思想應具有時代特征、國際視野、醫學特點等；同時，緊跟世界高等教育的趨勢，保持人才觀、質量觀和發展觀的一致性。

立足現實，借鑒成功經驗，深化改革，提升學生正確的臨床思維能力及解決問題的能力，培養符合社會需要的醫學人才。要研究醫學發展的現狀和未來發展方向，研究醫學生教育的方法，為醫學教育提供最佳的知識和方法，包括調整課程結構，合理安排教學結構和課程設置；探索多學科綜合性教學、多種教學方法，重視學生創新精神、人文精神等綜合素質的培養等。

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