3D Max補片前入路腹膜前疝修補術的臨床應用

張向文+趙國華+梁懷祝+蓋雪峰

【摘要】 目的 探討3D Max補片治療腹股溝疝的手術操作要點， 并評價其療效。方法 對2011年～2013年本院以3D Max補片行開放腹膜前入路疝修補術的51例臨床資料進行回顧性分析。結果 平均手術時間（39±10）min， 術后住院（2.2±1.3）d， 術后陰囊血腫1例， 尿潴留3例。42例獲得隨訪， 術后隨訪4～26個月， 所有患者無復發， 無切口及深部感染， 無異物感， 無慢性疼痛， 無睪丸萎縮等并發癥。結論 應用3D Max補片前入路腹膜前疝修補術是一種安全有效的治療方式。

【關鍵詞】 腹股溝疝； 疝修補術；方法

Clinical analysis of preperitoneal inguinal hernia repair via anterior approach with 3D Max patch ZHANG Xiang-wen， ZHAO Guo-hua， LIANG Huai-zhu， et al. Department of General Surgery， Dalian Municipal Hospital， Dalian 116033， China

【Abstract】 Objective To investigate the operation key points of preperitoneal inguinal hernia repair via anterior approach with 3D Max patch and evaluate its efficacy. Methods Anterior approach preperitoneal repairing by 3D Max patch were used in 51 cases in our hospital from 2011 to 2013， and their clinical data were retrospectively analyzed. Results Operative time was （39±10） min and postoperative hospital stay （3.2±1.3）d. 42 cases were followed-up 4～26 months， hydrocele occurred in 1 case and urinary retention occurred in 3 cases. There were no infection， hernia recurrence， chronic pain in the inguinal region， testis cular atrophy and other complications. Conclusion Preperitoneal inguinal hernia repair via anterior approach with 3D Max patch is safe， reliable and less complications.

【Key words】 Inguinal hernia； Hernia repair； Methods

腹腔鏡下疝修補術的出現使臨床醫生對恥骨肌孔以及腹膜前間隙有了更直觀的認識。通過對腹股溝區解剖的深入認識以及新型修補材料的開發研究， 腹膜前修補的理念及手術方法已得到學術界的認可[1]。然而我國仍為發展中國家， 醫療資源有限， 腹腔鏡疝修補術由于高昂的醫療費用尚不能廣泛開展。本文采用巴德公司3D Max 補片經前入路腹膜前修補治療腹股溝疝， 取得了良好的治療效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組51例， 男45例， 女6例。年齡19～85歲。單側腹股溝斜疝31例， 單側腹股溝直疝11例， 兩側分別為腹股溝斜疝和腹股溝直疝2例， 單側股疝3例， 單側復發疝4例。根據中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組成人腹股溝疝、股疝手術治療方案分型方法[2]， Ⅱ型疝7例， Ⅲ型 35例， Ⅳ型9例。

1. 2 手術材料 采用美國巴德公司3D Max 補片， 規格10.8 cm×16 cm， 材質為聚丙烯， 該補片具有內寬外窄前凸的三維立體構造及補片邊緣的記憶彈力環， 并且有左、右之分。

1. 3 手術方法 采用連續硬膜外麻醉45例， 局部浸潤麻醉6例。手術切口自髂前上棘與恥骨結節連線中點上方2 cm至恥骨結節方向長約4～6 cm， 逐層切開皮膚、皮下組織、平行纖維方向切開腹外斜肌腱膜， 分離腹外斜肌腱膜下間隙。由外環口開始沿精索外側、腹股溝后壁游離精索， 精索前壁及內側壁不做過多分離。提起精索， 在弓狀緣下緣近內環口處切開部分提睪肌， 探尋斜疝疝囊， 充分游離疝囊后翻轉回腹腔。對于較大疝囊， 可予以橫斷， 近端疝囊縫扎后還納， 遠端曠置。環形切開內環口處腹橫筋膜， 顯露腹膜前間隙， 以拉鉤輕輕牽起腹壁下血管及腹橫肌腱弓， 以細紗布團填充入腹膜前間隙， 利用推壓分離方式建立腹膜前空間。分離范圍：上緣至內環口上方3 cm左右（需同時將精索腹壁化3～4 cm）；下緣分離至恥骨支及恥骨疏韌帶后方；內側至腹正中線；外側至腹股溝韌帶及股靜脈內側。對于直疝及股疝， 分離還納疝囊后同樣需在疝環口處環形切開腹橫筋膜， 由此進入腹膜前間隙， 分離范圍同斜疝。探查建立空間內無活動性出血后， 將補片沿長軸兩側對折后沿補片標示方向置入間隙， 遠端至恥骨支及恥骨疏韌帶后方以遠2 cm左右， 按折疊順序反向分別向兩側展開補片， 覆蓋整個恥骨肌孔。囑患者咳嗽， 利用腹壓充分展開補片， 同時確認補片是否有移位， 補片無需固定。逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下、皮膚， 術畢。

2 結果

本組研究患者手術時間 25～55 min， 平均39 min。術后6～12 h進食并離床活動， 其中21例患者僅術前應用1劑抗菌素， 其余病例未使用抗菌素。術后2～5 d出院， 切口均為Ⅰ期愈合。術后陰囊血腫1例， 為巨大斜疝患者， 尿潴留3例， 發生于合并前列腺肥大患者， 經導尿及對癥治療后恢復。42例獲得隨訪， 隨訪率82.3%， 術后隨訪4～26個月， 所有患者無復發， 無切口及深部感染， 無異物感， 無慢性疼痛， 無睪丸萎縮等并發癥。endprint

3 討論

Fruchaud關于腹股溝區的解剖理論[3]， 是目前疝外科修補手術的基石。其中以其名字命名的Fruchcaud孔（恥骨肌孔）的概念是該理論的核心。其上界為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣， 下界為恥骨上支， 內側為腹直肌， 外側為髂腰肌圍成的區域， 該區僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內壓力。斜疝、直疝、股疝均發生在此區域。對該區域腹橫筋膜缺損進行修補， 可實現對內環、直疝三角、股環三個潛在缺損的整體修補[4， 5]， 可稱為全腹股溝修補。

腹膜前修補操作簡單， 術中不過多分離精索， 最大限度保留提睪肌， 因此能減少精索損傷、出血、陰囊血腫等并發癥。術中使用單層補片， 且留置于腹橫筋膜下， 術后患者異物感少， 舒適度提高。同時補片不需縫合固定， 避免了因縫合補片而壓迫或縫合神經的可能性， 防止了術后慢性疼痛的發生[6]。

手術成功的關鍵在于建立足夠的腹膜前間隙， 從而能使補片充分展開， 完全覆蓋恥骨肌孔。同時需充分進行精索腹壁化， 以最大限度的游離腹膜前間隙， 使補片上角充分展開。此手術的修補層面不同于傳統的Lichtenstein和Rutkow術式， 需要對恥骨肌孔及腹膜前間隙有深刻的理解以及其他無張力疝修補術的基礎[7]， 尤其是腹腔鏡下疝修補術的經驗。

腹腔鏡下疝修補術的出現使臨床醫生對恥骨肌孔的概念有了更直觀的認識， 本院在2008年開始開展了腹腔鏡下疝修補術（包括TAPP及TEP）， 雖取得了良好的術后效果， 但腹腔鏡手術費用昂貴， 且需要全身麻醉， 故難以廣泛開展。因此本院自2010年開始采用經腹股溝前入路腹膜前疝修補術， 同樣達到了腹膜前全腹股溝修補理念， 取得了良好的術后效果， 并且降低了手術費用。

總之， 前入路腹膜前疝修補術采用了以往熟悉的手術路徑， 同時達到了全腹股溝疝修補術的理念， 手術費用較腹腔鏡疝修補術顯著降低， 操作相對安全、簡單， 易于推廣， 具有實用價值。

參考文獻

[1] Fenoglio ME， Bermas HR， Haun WE， et al. Inguinal hernia repair： Results using an open preperitoneal approach.Hernia， 2005，9（2）： 160-161.

[2] 中華外科學會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術治療方案（2003年修訂稿）.中華外科雜志， 2004， 42（3）： 834-835.

[3] Fruchaud H.Anatomie chirurgicale des hernies de I aine. Paris：G.Doin， 1956.

[4] Baroody M.， Bansal V， Maish G. The open preperitoneal approach to recurrent inguinal hernias in high-risk patients.Hernia， 2004， 8（4）： 373-375.

[5] Van Nieuwenhove Y，Vansteenkiste F，Vierendeels T. Coenye K. Open preperitoneal hernia repair with the Kugel patch a prospective muticentre stuudy of 450 repairs. Hernia， 2007，11（1）：9-13.

[6] 丁銳，姚琪遠，陳浩，等.腹腔鏡下無釘合全腹膜外疝修補術（附240例報告）.中國實用外科雜志， 2007，27（1）：84-86.

[7] 唐健雄.疝修補或成形手術的進展.臨床外科雜志， 2006， 14（11）： 686-687.

[收稿日期：2014-03-17]endprint