胸腔內置管灌注化療治療惡性胸水的護理

翟鑫宏 何寧一 洪月光

惡性胸腔積液(惡性胸水)是一種晚期腫瘤患者常見的并發癥。約 50%的乳腺癌或肺癌患者在疾病過程中將出現胸腔積液[1]。胸腔內置管灌注化療是通過胸腔穿刺置管引流出胸水后,再通過灌注化療藥物及抗腫瘤藥物以達到控制惡性胸水的目的。以往傳統對胸腔積液的患者采用一次性注射器和粗導管做胸腔穿刺抽液的方法,存在較多缺點,如對局部刺激大,出血多,術后患者痛苦,易并發感染,多次穿刺易引起的臟器損傷及胸膜損傷,過多、過快引流引起復張性肺水腫等。我科對惡性胸腔積液患者 50例,在對癥治療的基礎上采用胸腔穿刺置管作胸腔引流來治療胸腔積液,再配合有效的護理,取得滿意效果。本文將觀察與護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 1月至 2009年 12月我科共實施胸腔穿刺置管灌注化療治療惡性胸積液患者 50例,其中男 28例,女 22例;年齡 28～76歲;其中肺癌 30例,乳腺癌 15例,惡性淋巴瘤 2例,癌性胸腔積液 3例。

1.2 治療方法 備一次性單腔壓泵導管 1套,一次性無菌引流袋 1個,無菌透明敷貼 1張,可來福接頭 1個。按 B型超聲(B超)定位點,取坐位或臥位,常規消毒穿刺點,鋪無菌洞巾,局部以 2%利多卡因麻醉后,用注射器抽取積液后,再用單腔壓泵導管內的穿刺針緩慢進針,放入導絲,拔出穿刺針,用擴皮器擴皮后,沿導絲置入中心靜脈導管 10cm左右,退出導絲,夾閉導管,用無菌敷貼保護穿刺點,并固定導管于皮膚上,接引流袋,松開導管夾、放液。一般在開始的半小時內引流出 800ml夾管。休息4～6 h后,再次放液,24 h可放液 1500～2000ml持續引流 48～72 h,當透視、胸部攝片或B超檢查證實肺已經復張,胸水基本排盡時,可經導管注入順鉑 60mg、白介素-2200萬 U、地塞米松 10mg,2%利多卡因 10ml,香菇多糖2mg。囑患者在 2 h內每 15分鐘變換 1次體位,以利化療藥物在腔內分布均勻,同時靜脈適當予以止吐劑、水化堿化及利尿劑相關治療。封管觀察 1～2 d。

2 護理

2.1 術前護理 做好術前宣教。密切觀察患者的生命體征及情緒變化,減少患者的恐懼心理,囑患者勿恐懼、焦慮和緊張。并向患者解釋置管引流的目的、必要性、方法、操作過程中的配合要求及此治療方法的優點[2],告知患者置管與傳統穿刺抽液相比對治療胸水的優越性,置管后可留置較長時間,不需反復穿刺,以取得患者的理解和合作。穿刺前行B超引導定位以明確穿刺部位,并行血常規、生化檢查、出凝血時間測定檢查。為患者擺好穿刺體位,使穿刺部位充分暴露。告知置管后患者只需在穿脫衣物或翻身時稍加注意,日常生活不受影響。同時,交待置管時的注意事項及可能出現的不良反應。

2.2 術中護理 為患者擺好穿刺體位,操作過程中注意保暖。穿刺中囑患者不能用力咳嗽和深呼吸,穿刺過程中,密切觀察患者的生命體征及進針后的反應,注意檢測呼吸,心率,脈搏,血壓。如出現面色蒼白、出冷汗、頭暈、胸悶等立即停止操作,讓患者平臥位并作緊急處理。

2.3 術后護理指導 囑患者變換體位,使藥液充分的作用于胸腔。同時術后指導患者保護引流管的方法,下床活動時將引流袋隨患者身體吊掛,臥床時懸掛床邊。觀察并準確記錄引流的胸水顏色、性質及引流量,引流量 24 h不超過 1500～2000ml為宜,囑患者在 2 h內每 15分鐘變換 1次體位。對高齡及體質較弱患者引流速度及每日引流量應控制在 800～1000ml。并囑患者可輕咳、改變體位,盡可能使胸腔積液全部排出,一般控制在 24～48 h后排盡胸腔積液,給予胸腔內注射藥物。引流過程中觀察患者有無明顯乏力、氣短、出虛汗,測血壓,如出現以上不適癥狀及時夾閉導管,可以給吸氧處理,待癥狀好轉后可繼續引流。囑患者注意固定導管,防止脫落、打折、扭曲、阻塞,以保持引流通暢[3],如有堵塞,導管脫落現象應及時通知主治醫師。如有堵塞可用 0.9%氯化鈉溶液加肝素鈉沖管。注意引流袋不可高于引流口,防止逆行感染。B超證實無胸腔積液后協助醫師拔管。

2.4 并發癥的護理 (1)預防消化道反應 腔內注射的化療藥物有輕微的滲毒性,亦可引起惡心,嘔吐等消化道反映。可適當靜脈給予以止吐劑、水化堿化及利尿劑相關治療。同時,做好患者的心理護理,減少其心理恐懼。(2)預防局部感染應加強局部皮膚的護理。24 h更換敷貼 1次,以后每周更換敷貼 3次。引流期每天更換引流袋,嚴禁引流液倒流。引流期間禁洗淋浴,擦身時保持導管周圍皮膚清潔干燥,敷貼如污染、松動或潮濕及時選擇碘伏溶液消毒及時更換敷貼。并觀察穿刺點皮膚有無紅、腫、熱、痛。個別患者穿刺點有滲液。局部出現紅腫可給予雷夫努爾做局部消炎處理。(3)出現胸痛癥狀胸水放凈后可因胸膜刺激出現疼痛癥狀,可囑患者勿緊張,必要時給予止痛藥物。

2.5 加強支持療法 術后可進食優質高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪、清淡、易消化飲食,避免辛辣刺激性食物。

2.6 拔管后的護理 患者 1周內持續無胸水抽出,B超證實無胸腔積液后,可拔管。拔管時,先消毒穿刺點周圍皮膚再拔管,傷口處用傷口敷貼覆蓋。

3 討論

傳統胸腔穿刺抽液的方法存在較多缺點,局部刺激大,出血多,術后患者痛苦,易并發感染,多次穿刺易引起臟器損傷及胸膜損傷。同時過多、過快的引流會引起復張性肺水腫等。多次行穿刺引流,并予胸腔灌注藥物治療,增加了患者的痛苦及并發癥發生的可能,且存在引流不徹底等現象。胸腔穿刺置管作胸腔引流來治療胸腔積液,操作方便、簡單、易固定,只行一次穿刺既可,減輕了患者的痛苦,并且減少了患者反復穿刺的痛苦和心理刺激,便于接受治療,使治療措施連續完成,患者可自由活動,同時腔內化療,局部藥物濃度增加,提高了療效,不良反應小,患者更易接受。中心靜脈導管柔軟,對局部刺激小,可長期引流而不引起感染;可動態觀察積液消失情況;可連續注入藥物;有利于胸腔積液的吸收,還可反復留取標本,以利于病情的隨時觀察。同時患者較舒適,改變體位不引起疼痛,不影響引流效果;可控制引流速度,調節胸腔積液的引流量。攜帶方便,不影響活動和睡眠,有利于患者的自我護理。

1 孫燕,石遠凱主編.臨床腫瘤內科手冊.第 5版.北京:人民衛生出版社,2009.770-771.

2 李秀平,陳麗娟.杜璽娟 B型超聲引導下肝臟穿刺活體組織檢察術的觀察與護理.河北醫藥,2010,32:118-119.

3 高榮花,彭祝憲主編.護理技術操作手冊.第 1版.北京:科學技術文獻出版社,2008.126-128.