64層螺旋CT血管成像對下肢動脈閉塞性病變的臨床診斷價值

桂廣華，吳發銀，史恒峰，陳 平，何 琴

（安徽醫科大學附屬安慶市立醫院 CT室，安徽 安慶 246003）

64層螺旋CT血管成像對下肢動脈閉塞性病變的臨床診斷價值

桂廣華，吳發銀，史恒峰，陳 平，何 琴

（安徽醫科大學附屬安慶市立醫院 CT室，安徽 安慶 246003）

目的 對照數字血管減影（DSA），探討64層螺旋CT血管成像對下肢動脈閉塞性病變的臨床診斷價值。方法 對48例臨床疑有下肢動脈閉塞性疾病的患者行 CT血管成像（CTA）檢查。其中29例于檢查后1周內行 DSA檢查。CT掃描范圍 1 000～1 200 mm，層厚6 mm，螺距0.8，重建層厚1 mm，對比劑用量1.5 mL·kg-1，注射速率4～5 mL·s-1。CT薄層重建數據發送至工作站進行 MPR，VR及 MIP重建技術，DSA采用分段進行下肢動脈造影檢查。將接受兩種檢查方法的29例患者的CTA與 DSA相同血管節段進行比較。結果 以 DSA為金標準，CTA診斷下肢動脈狹窄（≥50%）的靈敏度及特異度分別為92.5%（161／174）、97.1%（103／106），χ2值0.385，P值為0.984＞0.05，說明CTA診斷下肢血管狹窄與DSA結果無明顯差別。結論 64層螺旋 CT血管造影能清晰顯示下肢動脈及其病變，是下肢動脈狹窄硬化性疾病的可靠評估方法。

下肢動脈；64層螺旋 CT；DSA；血管造影術

近年來，隨著人們飲食結構的改善及人口的老齡化，肢體血管病變，特別是下肢動脈血管閉塞性疾病的發病率逐漸增高，病變往往進展迅速，后果比較嚴重。因此，準確早期檢出下肢動脈狹窄程度及側枝循環情況有重要的臨床意義，可使患者及時接受合理的治療。目前臨床認為數字血管減影（DSA）是診斷下肢動脈病變“金標準”［1］。但作為一種侵入性治療方式，它不但要求一定的操作技能，而且可能會導致血管損傷等意外。隨著 CT技術的發展日新月異，64層螺旋 CT已具有卓越的時間分辨率、空間分辨率及功能強大的后處理軟件，其在下肢動脈閉塞性疾病的檢查中因具有顯著的優勢而被廣泛應用［2］，可以為下肢動脈病變的術前檢查及術后復查提供重要信息。本研究回顧性分析29例疑有下肢動脈閉塞性疾病患者的下肢CTA 與DSA資料，比較兩種檢查結果的一致性，探討64層螺旋 CT下肢動脈成像技術（CTA）在下肢動脈閉塞性疾病診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 搜集我科2010年5月—2013年5月檢查的臨床懷疑下肢動脈閉塞性疾病患者的下肢資料 CTA 48例，其中29例患者于檢查后 1周內行下肢動脈 DSA檢查，29例患者中有6例行雙側下肢DSA檢查。男性18例，女性11例，年齡43～78歲，平均年齡57.4歲。

1.2 檢查方法 使用 Siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT，患者仰臥于掃描床上，足先進，掃描范圍為腰3椎體平面以下至足尖，掃描過程中將雙腿膝部并攏用綁帶固定，雙足大拇趾靠攏，雙腿稍內旋，以便分開脛腓骨及小腿動脈的三分叉部，掃描時做好其他非檢查部位的防護。使用Abdomen Routine掃描模式進行數據采集，掃描條件：管電壓120 Kv，參考管電流220 mAs，球管旋轉速率為每圈0.5 s，準直器寬度64 mm×0.6 mm，螺距0.8，掃描層厚6 mm，重建間隔5 mm。采用非離子型對比劑碘帕醇（濃度為370 mgI·mL-1）90～100 mL，經肘靜脈以4～5 mL·s-1的流率快速推注，使用智能觸發軟件進行監測，同時以間隔 1 s連續曝光進行實時監控，監測點置入腰3椎體平面的腹主動脈腔內，觸發閾值為150 Hu，延遲5 s啟動掃描。

1.3 圖像后處理 將掃描的原始數據進行 0.75 mm減薄重建，重建后的數據發送至工作站（Syngo MultiModality Workplace），在 3D軟件中進行處理，先采用容積重建（volume render，VR）觀察帶骨的血管圖像，然后采用手動去骨技術獲得去骨后的完整下肢血管圖。診斷過程中除觀察下肢血管容積重建（volume render，VR）圖，最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）圖，尚需結合多平面重建（Multi-planar reconstruction，MPR）及曲面重 建（curved-planar reconstruction，CPR）等。

1.4 圖像分析 CTA與 DSA檢查所顯示的29例下肢動脈被人為的劃分成8個解剖段（髂總動脈、髂內動脈、髂外動脈、股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及腓動脈），35條下肢血管共計 280段血管。血管狹窄程度參照國內學者冀舒文等對冠狀動脈狹窄程度的5級評估法進行評判［3］：正常、輕度狹窄（狹窄程度＜50%）、中度狹窄（狹窄程度50%～74%）、重度狹窄（狹窄程度75%～99%）及完全閉塞。狹窄程度 ＝（狹窄部近心端正常血管直徑-狹窄段血管直徑）／狹窄部近心端正常血管直徑 × 100%，多處狹窄的血管段則按狹窄級別最高處來比較。將29例患者35條下肢動脈的CTA與DSA相同血管節段進行逐一比較。

1.5 統計學分析 采用 SPSS13.0統計學軟件進行統計學分析，以 DSA為金標準，CTA診斷下肢血管狹窄的結果行 χ2分析，計算χ2值，CTA診斷下肢動脈狹窄（≥50%）的靈敏度及特異度，P＜0.05，即認為兩種檢查方法評價下肢動脈狹窄程度的結果存在差異。

2 結果

48例下肢動脈 CTA檢查均能獲得質量比較好的能用于診斷的圖像（如圖1～3所示）。CTA與DSA兩種檢查方法評估的29例患者35條下肢動脈共計280段血管狹窄級別分布情況見表1。

表1 CTA與DSA評估35條下肢動脈狹窄程度級別分布（段）

以 DSA結果為金標準，35條下肢動脈共計 280段血管狹窄程度兩種檢查方法得出一致結論的血管段有264段，準確率為94.3%（264／280）。由上表可知，有2段中度狹窄的血管被 CTA低估為輕度狹窄，有1段重度狹窄的血管 CTA低估為中度狹窄，有3段輕度狹窄的血管 CTA高估為中度狹窄，有7段中度狹窄的血管 CTA高估為重度狹窄，有 3段重度狹窄的血管CTA高估為閉塞。CTA診斷下肢動脈狹窄（≥50%）的靈敏度為 92.5%（161／174），特異度為 97.1%（103／106）。行 χ2分析，χ2值0.385，P值為0.984＞0.05，說明 CTA診斷下肢血管狹窄與DSA結果無明顯差別，一致性良好。

3 討論

下肢動脈硬化性閉塞癥是一種好發于股—腘動脈的危害性極大的疾患。多好發于 50歲以上男性，隨著我國老齡人口逐漸增多，本病發病率較以往有增高趨勢。下肢動脈造影能準確顯示病變的部位、范圍、程度、側枝和閉塞遠側動脈主干的情況，對手術方法的選擇有重要意義。本文就下肢動脈 CTA成像技術及 CTA對下肢動脈閉塞性疾病的診斷價值兩方面進行闡述。

圖1 A～1C為同一患者雙下肢動脈 MIP圖及帶骨的 VR圖，雙下肢動脈全程管壁光滑，走行自然，管腔充盈良好，未見明顯狹窄、異常擴張及鈣化斑塊形成

圖2 A～2C為同一患者，圖2A為 MIP圖，雙下肢動脈多處顯示不同程度狹窄，并可見側枝循環形成，管壁可見多發斑點狀鈣化。圖2B及2C分別為右側髂總動脈、髂內動脈、髂外動脈及右側股動脈 DSA圖，顯示的狹窄部位及程度與圖2A基本一致，可見多處重度狹窄，血管呈串珠狀

圖3 A及3B分別為同一患者的雙下肢 CTA的 MIP圖，左側下肢動脈 DSA圖，CTA顯示該患者雙下肢腘動脈以下完全閉塞，左側下肢動脈 DSA顯示左側腘動脈以下閉塞，可見少許側枝循環形成

3.1 下肢血管 CTA成像技術 Siemens Somatom Sensation 64層螺旋 CT掃描速度快，球管旋轉速率最快可達每圈0.33 s，可以快速完成全下肢動脈成像。但是，下肢動脈閉塞性病變的患者由于可能并存有心血管病變降低了心排血量，另外，遠端脛前動脈、脛后動脈及腓動脈由于近端血管明顯狹窄或閉塞，只能靠側枝循環再通，下肢動脈對比劑通過往往比較遲緩。因此，選擇合適的對比劑濃度，用量和注射流率，選擇合適的準直器寬度，螺距、球管轉速及掃描延遲時間，使兩者相匹配，是確保下肢動脈CTA成像成功的關鍵。若掃描速度過快，將導致圖像采集速度快于對比劑在下肢動脈內的通過速度，造成肢體遠端血管顯影欠佳，出現假陽性，若圖像采集速度過慢，下肢靜脈已經顯影，必將影響下肢動脈的顯示［4］。CTA評價下肢動脈成像的成功標志是觀察下肢中遠端小血管的成功顯示［5］。對比劑注射參數的選擇對下肢動脈成像的影響非常關鍵［6］，較高的注射流率有助于細小血管的顯示。李曉明等［7］通過篩選 64層CTA評估下肢動脈閉塞性疾病的合理旋轉時間及螺距的研究亦發現設定球管旋轉速率每圈 0.5 s，螺距0.85，可獲得較好的圖像。我們使用 Abdomen Routine掃描模式采集數據，采用非離子型對比劑碘帕醇（濃度為 370 mgI·mL-1）90～100 mL，根據患者的血管情況常規采用流率 4～5 mL·s-1經肘靜脈快速推注，使用智能觸發軟件進行監測，同時以間隔 1 s連續曝光進行實時監控，監測點置入腰 3椎體平面的腹主動脈腔內，觸發閾值為 150 Hu，延遲 4 s啟動掃描。所獲得的 CTA圖像均能良好顯示下肢動脈病變的部位、范圍、程度、側枝和閉塞遠側動脈主干的情況。此種掃描方法優點在于：（1）下肢掃描范圍較長，直接增強檢查，并且使用自動控制管電流技術可以有效減少患者放射線損傷。（2）對比劑濃度較高，注射速率快，達到4～5 mL· s-1，注射劑量 100 mL左右，并且采用自動觸發掃描技術，在血管內CT值達到一定閾值時觸發掃描，即可準確的抓住掃描時機，足以保證下肢動脈主干及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分支清晰顯示，完全可滿足臨床診斷需要。

3.2 CTA對下肢血管狹窄性疾病的診斷價值 長期以來，DSA一直被視為血管病變診斷的“金標準”，它不僅能反映血管的動態信息，細小血管分辨率高，而且可以在發現病變的同時可行介入治療，雖有一定創傷，但在下肢血管病變診斷和治療中，有無可替代的作用。下肢動脈硬化缺血的患者多伴有不同程度心腦血管疾病及外周其他部位的血管狹窄，使得 DSA和手術的危險性增高。目前，臨床評價下肢血管性疾病的無創性檢查方法主要是彩色多普勒超聲、磁共振血管成像（MRA）及 CTA等，彩色多普勒超聲診斷下肢血管疾病具有無創、經濟、安全、易重復等優勢，能夠實時顯示動脈管壁情況及血流動力學狀態，可作為初步篩選的檢查方法，但其結果的準確性和敏感性受操作者的熟練程度、聲束方向及探頭頻率等差異的影響，另外血管壁廣泛鈣化使超聲檢查受到一定的限制，并且很難為臨床提供完整直觀的下肢血管全貌，難以顯示下肢遠端細小動脈及高度狹窄或閉塞遠端節段的病變。MRA也是一種無創的血管檢查方法，但其對鈣化不敏感且易受金屬偽影干擾，故不能對血管壁鈣化、支架等進行很好的評價，同時其圖像空間分辨率明顯低于 CTA，另外，帶有起搏器、除顫器的病人不能進行檢查等因素也影響了其應用。隨著CT技術的不斷發展，CTA是近年來發展起來的顯示下肢血管病變的一種安全有效的成像技術，其具有較高的時間分辨率及空間分辨率，可以直觀的顯示病變的部位、范圍、狹窄程度、側枝和閉塞遠側動脈主干的情況。

本組病例以 DSA結果為金標準，兩種檢查方法得出一致結論的血管段有264段，準確率達到94.3% （264／280），行 χ2分析，χ2值為 0.385，P值為0.984 ＞0.05。CTA診斷下肢動脈狹窄（≥50%）的靈敏度和特異度分別為92.5%（161／174）、97.1%（103／106），略低于侯朝華等報道［8］的一組病例 CTA診斷下肢動脈狹窄（≥50%）的靈敏度（95.56%）及特異度（98.2%），說明CTA診斷下肢動脈狹窄性疾病與DSA能力相當。因此有學者提出在不準備同時進行介入治療的情況下，CTA應作為血管評估的首選方法，特別是對于那些擬進一步確定治療方案（如介入溶栓或外科手術）的患者是較為理想的方法 ［9］。

與傳統 DSA相比，CTA在下肢動脈成像中有以下方面的優勢。首先，CTA是無創技術，僅需在體表淺靜脈內注射對比劑即可，并且雙下肢動脈一次成像，無痛苦，較易為患者接受。而傳統DSA需超選分段顯示下肢血管，這樣不僅耗時較長，術者和患者接受的輻射劑量較大，而且容易造成遠端本身已有病變的血管再次損傷，加重下肢缺血癥狀。其次，64層螺旋CT具有卓越的時間分辨率、空間分辨率及功能強大的后處理軟件。VR是目前最接近常規血管造影的無創三維血管造影術，圖像直觀，立體感強，不需要去骨就能顯示血管走行，能準確給病變段血管定位及顯示與周圍結構的關系。MIP顯示細小血管能力較強，可以很好的顯示管壁散在的斑片狀鈣化，軟斑塊，管腔狹窄的程度及原因。MPR及 cMPR可將迂曲的下肢動脈全程清晰顯示，血管雖然有些變形，病變長度可能不準確，但可以顯示血管壁的軟硬斑塊，血栓等，并能測量狹窄血管的徑線，計算狹窄程度，可作為 VR及 MIP評價血管的補充。以上幾種重組技術相結合可使病變的部位、程度、范圍、側枝及閉塞遠端血管主干得以準確顯示，為臨床判定手術適應證及手術方案提供更便捷有效的手段。而 DSA為二維圖像，僅能顯示血管腔輪廓，無法對管壁結構進行顯示，對動脈偏心性斑塊不能準確評價，但可以避免鈣化對管腔狹窄評估的影響。羅琳等［10］研究發現下肢動脈鈣化斑塊通常位于管壁，呈部分或全部環繞管壁形成，多向腔外形成；而非鈣化斑塊（包括脂質為主的斑塊，纖維為主的斑塊）易突向腔內，造成管腔狹窄或閉塞。本組病例 CTA高估 13段，低估3段。重新觀察這些節段，發現狹窄程度評估過高原因有以下幾點：（1）高估的節段多伴有較重的管壁鈣化，特別是彌漫性鈣化，以致CTA無法對動脈的狹窄程度做出準確判斷；郝永等［11］采用 Siemens雙源 CT掃描儀對一組 43例患者進行雙能 CT下肢動脈檢查發現雙源 CT雙能 MIP去除鈣化斑塊及骨質后的圖像可以有效的消除血管壁的明顯鈣化及體部骨質的影響，在評估狹窄程度時更準確，明顯減少了由于鈣化斑塊的原因而高估血管狹窄程度的情況。但是雙源 CT由于價格相當昂貴而不能普及；（2）管壁偏心性狹窄，由于DSA投照體位較少，若未能從切線位進行觀察，則會誤以為正常，而CTA能發現狹窄病變；（3）部分病例后處理方法選擇不當，單純采用MIP或 VR易高估狹窄程度；（4）當血管狹窄程度超過75%或完全閉塞時，由于進入下肢血管的對比劑較少，血管強化較弱，CTA圖像可出現假陽性亦可引起高估。3段血管狹窄程度評估過低的原因有以下兩點：（1）2例肢體遠端動脈太細且病變范圍較廣，測量存在一定的誤差；（2）1例病變在 CTA原始圖像上顯示為偏心性低密度，考慮為軟斑塊致管腔中度狹窄，多平面重建時發現病變遠端顯示，故診斷為中度狹窄，但在隨后的DSA中顯示該段血管已趨閉塞，病變遠端主要為發達的側枝供血，說明 CTA雖具有較高的空間分辨率，但仍無法做到像 DSA那樣動態觀察下肢動脈血流及側枝循環情況。因此，必須采用 MIP或 VR與軸位原始圖像及MPR相結合的觀察方法，并須適當調節圖像的窗寬與窗位，這樣才可以減少對血管狹窄或閉塞病變判斷的誤差。

綜上所述，64層螺旋 CT在下肢動脈閉塞性疾病診斷方面具有明顯的優勢和應用前景，所顯示的下肢血管在形態上接近大體解剖，能夠很好的顯示血管狹窄情況及原因，利用 CTA技術對臨床可疑下肢動脈硬化閉塞癥的患者進行篩查及介入治療后的復查都是十分必要和可行的。

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Value of 64-slice spiral CT in diagnosis of lower extremity artery occlusive disease

GUI Guang-hua，WU Fa-yin，SHI Heng-feng，et al
（Department of Radiology，Anqing Municipal Hospital，Anqing，Anhui 246003，China）

Objective To assess the value of 64-Slices spiral CTA with DSA comparatively in diagnosis of lower extremity arterial occlusive disease.Methods CTA was used to examine 48 patients with clinically suspected lower extremity arterial occlusive disease.A-mong the 48 patients，29 patients also underwent DSA examination within one week.CT was performed with scan range from 1 000 mm to 1 200 mm，thickness of 6 mm，pitch of 0.8，reconstruction thickness of 1 mm.Dosage of contrast agent was 1.5 mL·kg-1and the injection rate was 4.5 mL·s-1.All images were reconstructed by multi-planar reformation（MPR），volume rendering（VR），maximum intensity projection（MIP）in working-station respectively.Lower limb angiography was inspected subsectly by DSA.CTA and DSA data of 29 patients were compared with each other.Results DSA was taken as the gold standard to evaluate the diagnosis accuracy of CTA.The sensitivity，specificity of lower extremity arterial stenosis（vessel stenosis≥50%）were 92.5% （161／174）and 97.1% （103／106）respectively.CTA and DSA were shown no obvious difference in the diagnosis of lower extremity artery occlusive disease（χ2＝0.385，P＝0.984）.Conclusions The arterial occlusive diseases in the lower extremity can be well shown by 64-slice spiral CTA，which is a reliable method for evaluating the lower extremity arterial occlusive disease.

lower extremity artery；64-slices spiral CT；digital subtraction angiography；angiography

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.019

2013-09-25，

2013-12-15）