急性腸系膜上動脈缺血的早期診斷及DSA介入治療

馮素萍 馬英杰 侯國新

急性腸系膜上動脈缺血的早期診斷及DSA介入治療

馮素萍 馬英杰 侯國新

目的 探討急性腸系膜上動脈缺血的早期診斷及數字減影血管造影(DSA)介入治療價值。方法 8例經增強CT診斷為急性腸系膜上動脈缺血患者, 經右側股動脈穿刺插管, 行腸系膜上動脈造影, 3例腸系膜上動脈夾層動脈瘤放置支架, 3例腸系膜上動脈栓塞及2例腸系膜上動脈血栓采取溶栓、取栓、擴血管及支架植入, 術后常規給阿司匹林、氯吡格雷抗凝。比較DSA治療前后腹痛、血管再通情況。結果 3例腸系膜上動脈夾層動脈瘤放置支架后血管再通, 腹痛消失, 1例急性腸系膜上動脈栓塞溶栓、取栓及擴血管治療后腹痛緩解、血管再通, 1例急性腸系膜上動脈血栓溶栓后放置支架。3例轉外科手術。隨訪半年以上, 5例DSA治療后血管再通患者恢復良好, 無并發癥發生。結論 增強CT可作為早期診斷急性腸系膜上動脈缺血的首選方法, DSA是診斷和治療部分早期腸系膜上動脈缺血的有效手段。

急性腸系膜上動脈缺血增強；CT；數字減影血管造影

急性腸系膜上動脈缺血是由腸系膜上動脈栓塞、血栓、狹窄等引起的死亡率極高的疾病, 如不能早期診治, 及時改善腸道血液循環, 可導致腸管缺血壞死, 其死亡率60%~80%［1］。早期診斷和快速恢復腸道血液循環是改善預后的關鍵。2009年1月~ 2012年1月本院共收治8例急性腸系膜上動脈缺血性患者, 并對其實施數字減影血管造影(DSA)介入治療,取得良好效果, 現將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者均經增強CT診斷為急性腸系膜上動脈缺血,其中男6例, 女2例, 年齡35~81歲, 平均56歲, 發病時間2 h~15 d。2例合并心房纖顫、2例合并冠心病和動脈粥樣硬化、1例合并高血壓和腦梗死, 1例合并糖尿病。吸煙3例, 肥胖2例。8例均以不明原因突然發生劇烈的腹部持續性或陣發性疼痛為最初表現, 查體無明顯陽性體征。常規檢查及血、尿淀粉酶, 心電圖, 胸、腹X-線平片, 腹部彩超, 腹部CT檢查, 未發現引起腹痛原因。

1.2 方法 本組8例患者均進行腹部增強CT, 增強CT顯示腸系膜上動脈狹窄、阻塞或血栓形成即可診斷急性腸系膜上動脈缺血。常規雙側腹股溝區消毒、鋪巾, 右側腹股溝區2%利多卡因5 ml局麻, 經股動脈穿刺插管, 在電視透視下, 將導管頭端置于腸系膜上動脈造影, 所有患者均接受前后位和側位造影、攝片。3例增強CT顯示腸系膜上動脈血管壁增厚、狹窄患者, DSA診斷為腸系膜上動脈夾層動脈瘤。將導管導絲進入通過夾層動脈瘤狹窄段, 經導絲置入支架進入夾層動脈瘤段及狹窄段釋放, 再次造影了解血管再通情況。3例腸系膜上動脈栓塞患者和2例腸系膜上動脈血栓患者, 經導管注入尿激酶溶栓, 分次給予尿激酶共50 ~100萬U , 術中邊溶栓邊造影, 并用20 ml注射器反復抽吸血栓, 間斷導管給予罌粟堿60 mg 擴張血管。DSA治療血管再通后口服氯吡格雷片75 mg, 1次/d, 6個月, 腸溶阿斯匹林片0.1 g, 1次/d, 每半月復查1次凝血功能, 3個月及6個月復查增強CT。

2 結果

8例急性腸系膜上動脈缺血患者3例為腸系膜上動脈夾層動脈瘤, 放置支架后腹痛消失, 血管再通。3例急性腸系膜上動脈栓塞, 其中1例取栓加溶栓治療后, 造影顯示血管再通, 腹痛消失, 2例治療后腹痛未緩解轉外科手術。2例為急性腸系膜上動脈血栓, 1例溶栓加支架植入, 血管通暢, 1例腸系膜上動脈血栓累及腹主動脈轉外科手術治療。5例DSA治療成功患者隨訪半年以上, 1例偶有上腹部不適, 1例間斷腹部隱痛, 能忍受。5例至今未復發或出現其它并發癥。

3 討論

急性腸系膜上動脈缺血是一種以急性腹痛為主要臨床表現的急危重癥, 臨床癥狀和體征缺乏特異性, 早期表現突發的劇烈腹痛, 無明顯體征, 癥狀和體征分離是急性腸系膜上動脈缺血的臨床特點［2］。常規檢查無特殊發現, 發生腸壞死后可出現血便、腹水、腹膜刺激征。既往由于對該病認識不足, 常常得不到及時診斷和治療, 其病死率在過去70年里一直居高不下［1］。早期診斷和快速恢復腸管血液循環是改善預后的關鍵。常規檢查不能診斷此病, 增強CT可發現腸系膜上動脈管壁增厚、壁內血腫、栓子及血栓, 是目前頗具有診斷價值的檢查方法, 其診斷的敏感性和特異性可達93%~100%［3］。

DSA能直接顯示內臟血管, 是診斷閉塞性和非閉塞性腸系膜上動脈缺血的重要方法, 可明確診斷病變部位、病變程度和側支循環情況, 是診斷急性腸系膜上動脈缺血的金標準,對部分患者可進行介入治療［4］。特別對腸系膜上動脈夾層動脈瘤, 腸系膜上動脈部分狹窄患者進行支架植入以隔絕假腔、修復血管壁、保持真腔通暢, 病變段血管可完全修復, 達到治愈效果, 并可彌補增強CT診斷的不足。

通過本組分析, 總結以下經驗①提高對急性腸系膜上動脈缺血的認識, 任何突發腹痛, 特別是高齡、肥胖、糖尿病、高血壓、血栓病史患者, 腹痛與體征不相符, 常規檢查無發現引起腹痛病因者, 均應考慮此病。②對臨床懷疑急性腸系膜上動脈缺血患者首選增強CT, 增強CT是快速診斷閉塞性和非閉塞性腸系膜上動脈缺血的重要方法, 并能發現腹水、穿孔、血栓范圍, 排除其他急腹癥, 為治療方式的選擇提供依據, 但對腸系膜上動脈夾層動脈瘤診斷有一定的局限性。③DSA具有診斷和治療雙重作用, DSA介入治療對早期急性腸系膜上動脈缺血是有效的、安全的、且并發癥少, 并能彌補增強CT診斷的不足, 是診斷和治療早期急性腸系膜上動脈缺血的必不可少的方法。

［1］ Lock G.Acute intestinal ischemia.Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2001,15(1):83-98.

［2］ Akyildiz H, AKcan A, Oztürk A, et al.The correlation of the D-dimer test and biphasic computed tomography with mesenteric computed tomography angiography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia.Am J Surg, 2009,197(4): 429-433.

［3］ 楊云梅.重視老年患者急性腸系膜上動脈缺血性疾病的診治.中華危重癥醫學雜志, 2011,4(6): 353-356.

［4］ Stamatakos M, Stefanaki C, Mastrokalos D, et al.Mesenteric ischemia: still a deadly puzzle for the medical community.Tohoku J Exp Med, 2008,216(3):197-204.

2014-03-19］

450053 河南省鄭州人民醫院消化科影像科