經陰道切除剖宮產術后子宮切口憩室18例臨床療效分析

趙惠杰

經陰道切除剖宮產術后子宮切口憩室18例臨床療效分析

趙惠杰

目的 探討經陰道切除剖宮產術后子宮切口憩室的臨床療效。方法 對本院2010年1月~2013年1月,采用經陰道切除子宮切口憩室18例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 18例患者,術中經過均順利完成,手術時間平均為(l.2±0.5)h,術中出血量平均為(72.3±31.9)ml,術后平均住院(4.8±2.2)d。術后隨訪1~3年,癥狀緩解率為94.4%,術后經期較術前平均減少(6.7±2.9)d,差異有統計學意義(P＜0.001)。結論 經陰道切除子宮瘢痕憩室治療剖宮產子宮切口憩室效果滿意, 值得臨床推廣。

剖宮產切口憩室;經陰道切除;臨床療效分析

近年來剖宮產率的不斷上升, 剖宮產的遠期并發癥越來越被人們所重視, 剖宮產術后子宮切口憩室的患者不斷增多,除了導致不規則陰道流血、慢性盆腔痛等癥狀外, 經血持續淤積于宮頸影響宮頸黏液栓及精子的質量, 阻礙精子通過宮頸管, 妨礙胚胎的種植, 可導致繼發不孕［1］；再次妊娠時如

果胚胎種植于憩室內, 則出現子宮切口瘢痕處妊娠、子宮破裂、胎盤植入等, 若未及時終止妊娠或處理不當, 可發生瘢痕破裂及大出血, 危及患者生命。該病目前國內尚無統一的診斷治療指南。本文對本院收治的剖宮產切口憩室18例患者,進行回顧性分析和術后隨訪, 總結此種手術方法臨床應用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月~2013年1月開封市婦產醫院,共收治剖宮產術后子宮切口憩室患者18例。年齡22~40歲,平均33歲。所有患者均為子宮下段剖宮產, 其中14例為1次剖宮產, 3例為2次剖宮產, 1例為3次剖宮產。病史9個月~8年不等, 平均4.2年。主要表現為剖宮產術后月經復潮后月經淋漓不盡, 持續10~20 d不等, 周期規律。治療前經期平均(15±5.5) d, 病程最短者6個月,最長8年, 平均5.1年。所有患者術前在本院均經陰道彩色超聲檢查及MRI, 提示子宮前壁下段原有剖宮產切口處宮腔內突向肌層的無回聲區；所有患者術前均診刮排除子宮內膜及宮頸病變。

1.2 手術方法 手術選擇在月經干凈3~7 d, 術前陰道灌洗及腸道準備。患者取膀胱截石位, 全麻成功后, 留置導尿管,常規消毒外陰陰道后,行宮腔鏡檢查, 明確憩室的位置、大小、深度, 宮頸鉗牽拉宮頸上唇,可觸及剖宮產瘢痕薄弱處后,用1:1200腎上腺生理鹽水注入膀胱宮頸間隙,于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜,向上及兩側上推膀胱后,將宮頸向下方牽拉,發現瘢痕組織處的凹陷后,將7號擴宮棒置入宮腔內進行配合,即可明確子宮峽部前壁一薄弱處, (術中如上推膀胱困難, 于腹腔鏡下將膀胱從宮頸分離, 再經陰道切除),在7號擴宮棒指引下切除憩室及周圍瘢痕組織, 如瘢痕憩室處有積血, 即可見暗紅色黏稠液體流出。用1-0微喬線間斷縫合關閉腔隙后,再間斷縫合第二層,查無出血,最后連續縫合宮頸陰道黏膜, 再行宮腔鏡檢查發現憩室消失,宮腔恢復正常形態。術后陰道留置碘伏紗條。術后病理為肌纖維瘢痕組織, 符合子宮切口憩室診斷。

1.3 術后處理及隨訪 術后24 h取出陰道紗布,術后2 d復查血尿常規, 術后3 d出院。出院后電話隨訪月經恢復、癥狀消失及再次妊娠情況,術后3個月復查陰道超聲,了解子宮下段切口愈合情況。

1.4 手術療效評價指標 根據術中總出血量、手術時間、住院天數、術后并發癥、術后月經恢復情況、有無異常陰道流血、流液情況及再次妊娠情況等進行療效評價。

1.5 統計學方法 采用統計軟件SPSS16.0對數據進行分析,計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗, 計數資料采用χ2檢驗, P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術療效情況 18例患者中有2例因子宮前壁下段與膀胱粘連嚴重, 上推膀胱困難, 在腹腔鏡下分離膀胱與子宮下段后, 再行陰式子宮切口憩室切除術, 18例手術均順利,未出現局部血腫、尿道、膀朧及直腸損傷情況。手術時間平均為(1.2±0.5)h,術中出血量平均為(72.3±31.9)ml,術后平均住院(4.8±2.2)d。

2.2 術后恢復情況 術后隨訪1~3年,其中17例患者術后月經期較前明顯縮短, 下腹痛癥狀消失,僅有1例患者自訴術后經期較前縮短不明顯。該1例患者術后3個月復查陰道超聲,仍可見瘢痕處憩室聲像,但較術前明顯變淺, 因無生育要求未再繼續治療。術后癥狀緩解率為94.4%,術后經期較術前平均縮短(6.7±2.9)d, 繼發不孕5例均再次妊娠, 妊娠率100%。手術前后經期日數差異有統計學意義(P＜0.001)。

3 討論

剖宮產術后子宮切口憩室是指先前子宮下段剖宮產術后的子宮切口由于愈合缺陷, 出現在切口處與宮腔相通的一個凹陷, 該凹陷下端瘢痕由于活瓣作用而阻礙了經血的引流, 經血積聚于凹陷內, 導致經期延長、經間期陰道流血, 甚至不孕、痛經等癥狀。子宮切口憩室的臨床表現輕者僅為腰腹痛,重者經期延長及經血淋漓不盡。此類患者再次妊娠胚胎若種植瘢痕處,可造成嚴重后果,甚至危及生命。因此,子宮切口憩室的早期診斷極為重要,從而避免嚴重并發癥的發生。

對于剖宮產術后月經淋漓不盡的患者, 特別是經內分泌治療效果欠佳者, 考慮并發子宮切口憩室的可能性較大。子宮切口憩室通常可通過超聲、子宮輸卵管造影、宮腔鏡、MRI等方法確診。陰道超聲是診斷子宮切口憩室最簡便、快捷、便宜、無創的方法, Fabres等［2］認為宮腔鏡是診斷剖宮產切口宮壁缺損的金標準。

對于剖宮產切口憩室的治療手段報道不一, 使用口服避孕藥可以在用藥期間緩解月經淋漓不凈的癥狀［3］, 但遠期療效不佳。目前, 多數報道建議以手術切除憩室作為該病的主要治療方法［4］。目前的手術治療方法包括:宮腔鏡下或經腹或經陰道或腹腔鏡行剖宮產切口憩室切除術。開腹切除憩室手術創傷較大, 不易被患者所接受。國內外報道的宮腔鏡下行子宮瘢痕憩室切除術治療的有效率為 84%~92%［5］,但該法未能真正切除憩室, 反而擴大了子宮創面, 手術風險大,易引起子宮穿孔、膀胱損傷等手術并發癥。丁景新等［6］行宮腹腔鏡聯合手術修補剖宮產術后子宮切口憩室的14例患者, 有效率91.7%(11/12), 但腹腔鏡下手術必須有很好的腔鏡下縫合的技術, 對基層醫院開展不利。牛剛等［7］報道行經陰道行剖宮產切口憩室修補術, 手術近期效果滿意, 術后經期日數顯著減少, 手術有效率達91.2% 。雖然該方法經陰道進行, 手術野暴露較困難, 但只要熟練陰式手術技巧, 必要時可在腔鏡下分離也是可行的。本研究采用經陰道手術的方法治療剖宮產術后子宮切口憩室 18 例, 并對其進行了術后隨訪。該法手術時間較短、術中出血少、術后恢復較快,手術效果滿意, 術后經期天數顯著減少, 術后癥狀緩解率為94.4%, 能被多數患者所接受。但此種手術方式可能出現膀胱損傷, 對于上推膀胱困難的不能強行分離, 改在腹腔鏡下分離, 可大大減少損傷的可能性。這就需術前告知患者知情同意后手術。對于剖宮產術后子宮切口憩室的治療, 應努力尋找療效確切的治療方法以提高治愈率, 降低復發率, 這有待進一步探索及總結治療經驗。

［1］ Florio P, Filippeschi M, Moncini I, et al.Hysteroscopic treatmentof the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility.Curr Opin Obstet Gynecol, 2012,24(3):180-186.

［2］ Fabres C, Aviles G, De La Jara C, et al.The cesarean deliveryscar pouch; clinical implications and diagnostic correlation be-tween transvaginal sonography and hysteroscopy.Ju Ultra-soundMed, 2003, 22(7):695-7001.

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［4］ Florio P, Filippeschi M, Moncini I, et al.Hysteroscopic treatmentof the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility.Curr Opin Obstet Gynecol, 2012,24(3):180-186.

［5］ Shimizu Y,Kitahara H,Yamaguchi W,et al.Three-dimensionalcomputed tomography combined with hysterosalpingography isuseful for both diagnosis and treatment of iatrogenic diverticulumof the uterus.Fertil Steril, 2010, 93(3):1084-1085.

［6］ 丁景新, 陳建亮, 張宏偉, 等.宮腹腔鏡聯合修補剖宮產術后子宮切口憩室.復旦學報(醫學版), 2012,39(5):506-510.

［7］ 牛剛,羅璐.剖宮產子宮瘢痕憩室經陰道切除 34 例臨床分析.中國實用婦科與產科雜志, 2012,28(3) : 209-211.

2014-04-14］

475000 河南省, 開封市婦產醫院婦產科