美國：不讓白衣天使折翼

文/秦現(xiàn)鋒

美國：不讓白衣天使折翼

America: Don’t let the doctor bleeding again

文/秦現(xiàn)鋒

醫(yī)患沖突是一個世界性難題，國內(nèi)不少論者認(rèn)為大洋彼岸的醫(yī)患關(guān)系甚少喧囂，支持以美為師；也有不少論者認(rèn)為山姆大叔也在煩惱，奧巴馬的醫(yī)改前路尤艱。無論如何，以人為鏡，或有他山之石。（圖/東方IC）

近期，國內(nèi)有關(guān)患者及家屬暴力襲擊醫(yī)生的新聞頻見報端。

2013年10月17日，上海兩死者家屬打砸上海中西藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院重癥監(jiān)護室，20日沈陽一男子不滿治療連刺沈陽醫(yī)學(xué)院附屬奉天醫(yī)院醫(yī)生六刀后從醫(yī)院八樓墜亡，21日廣州患者家屬圍毆廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院“抗非英雄”熊旭明致其脾臟破裂，25日浙江溫嶺一患者持刀刺殺醫(yī)生造成一死兩傷的悲劇……據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計，十天里全國共發(fā)生六起患者傷醫(yī)事件。醫(yī)生驚恐，國人瞠目。部分醫(yī)護人員因此義憤填膺地要求立法嚴(yán)懲暴力襲醫(yī)人員，部分網(wǎng)友卻幸災(zāi)樂禍地抱怨黑心醫(yī)院醫(yī)生活該，部分公知、媒體人反思如何打開玉石俱焚襲醫(yī)者的心結(jié)……爭論喧囂不止，公眾情緒五味雜陳。患者尚為砧板之魚肉，醫(yī)護人員膽戰(zhàn)且心寒，危險是否還會繼續(xù)，一切尚未可知。醫(yī)患沖突是一個世界性難題，國內(nèi)不少論者認(rèn)為大洋彼岸的醫(yī)患關(guān)系甚少喧囂，支持以美為師；也有不少論者認(rèn)為山姆大叔也在煩惱，奧巴馬的醫(yī)改前路尤艱。無論如何，以人為鏡，或有他山之石。

我的醫(yī)生我信任

國內(nèi)的醫(yī)院，人員川流不息，如同鬧市一般。醫(yī)生坐堂，患者流水，可謂鐵打的醫(yī)院，流水的患者。醫(yī)生與患者，往往只有一面之緣，你不認(rèn)識我，我不熟悉你。與我國的醫(yī)療制度不同，美國普遍推行家庭醫(yī)生制度。

家庭醫(yī)生，又稱全科醫(yī)生。根據(jù)百度百科載明的美國家庭醫(yī)療學(xué)會(AASP)對家庭醫(yī)生的定義：“家庭醫(yī)生(family doctor）是經(jīng)過家庭醫(yī)療這種范圍寬廣的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育訓(xùn)練的醫(yī)生。這些專科醫(yī)生由于其背景和家庭的相互作用，最具資格服務(wù)于每一個病人，并且作為所有健康相關(guān)事務(wù)的組織者，包括適當(dāng)?shù)乩妙檰栣t(yī)生、衛(wèi)生服務(wù)以及社區(qū)資源。”雖然全科醫(yī)生又被稱為家庭醫(yī)生，但是其并非是只住家服務(wù)于一個家庭的私人醫(yī)生，其開展醫(yī)療服務(wù)的主要方式仍然是以門診形式處理常見病、多發(fā)病及一般急癥，同時社區(qū)型全科醫(yī)生還會提供家訪形式的上門醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)生會根據(jù)病人各自的不同情況建立家庭病床和醫(yī)療檔案。在美國，每個全科醫(yī)生日常負(fù)責(zé)約2000位病人。與傳統(tǒng)的專科醫(yī)生或者臨床醫(yī)生不同，全科醫(yī)生不但飾演醫(yī)生的角色，更像是患者的健康顧問或健康經(jīng)紀(jì)人。

全科醫(yī)生不僅是患者得到基本醫(yī)療服務(wù)的窗口，更是患者與大型醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系的樞紐。一方面，全科醫(yī)生是患者得到基本醫(yī)療服務(wù)的窗口。普通患者的常見病、多發(fā)病及一般急癥等小病由全科醫(yī)生診治，患者重大疾病就診后的日常護理也由全科醫(yī)生承擔(dān)。另一方面，全科醫(yī)生是患者與大型醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系的樞紐。患者只有在罹患疑難重病時，才會在全科醫(yī)生的建議下選擇大型醫(yī)院就診。如果沒有經(jīng)過全科醫(yī)生的診治和建議，患者擅自選擇大型醫(yī)院就診就無法獲得醫(yī)療保險賠償?shù)尼t(yī)療費用。

全科醫(yī)生制度有利于分配醫(yī)療資源。患者的小病及大病就診后的日常護理由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，大病才去大型醫(yī)院治療，這樣不僅能夠有效地分配醫(yī)療資源，還可以最大限度地為患者節(jié)省醫(yī)療費用，更能夠使大型醫(yī)院專注于重大疾病的治療。

更重要的是，全科醫(yī)生制度有利于形成醫(yī)患間的信任關(guān)系，解決醫(yī)患間信息不對稱問題。因為全科醫(yī)生和病人之間的直接接觸比較多，并根據(jù)病人的不同情況建立家庭病床和醫(yī)療檔案，不但對病人的情況比較熟悉，也更容易形成一種熟人間的信任關(guān)系。

大型醫(yī)院在給患者制訂醫(yī)療方案時，首先需要征求全科醫(yī)生的意見，治療計劃也需要取得全科醫(yī)生的同意。全科醫(yī)生以其所擁有的專業(yè)知識和對患者醫(yī)療檔案信息的掌握，能夠在醫(yī)患間溝通協(xié)調(diào)，這能夠有效地解決醫(yī)患間的信息不對稱和因此產(chǎn)生的不信任感。

愧在心頭口難開

醫(yī)生懸壺濟世意在救死扶傷，患者希望醫(yī)生妙手回春助自己早日康復(fù)。在面對病魔和傷痛時，醫(yī)生和患者關(guān)于治療的目標(biāo)是一致的，二者應(yīng)該同心協(xié)力地并肩作戰(zhàn)以共抗病魔。醫(yī)生和患者更應(yīng)該成為鐵打的戰(zhàn)友，可水火不容甚至兵戎相見的醫(yī)患沖突冰冷地粉碎了我們關(guān)于醫(yī)患之間戰(zhàn)友情深的美好愿景。如此殘酷現(xiàn)實的生成原因之一就是醫(yī)患之間缺乏溝通，良好的溝通能夠化干戈為玉帛，化戾氣為祥和。但是，在個人權(quán)利意識不斷覺醒的當(dāng)下，悲劇發(fā)生后醫(yī)生的任何一句話都可能成為病患及家屬糾纏不休的把柄，醫(yī)生哪里還能敢于真誠地開口道歉？

道歉還是推卸，美國的實踐作出了選擇。2005年2月，美國正式啟動了“道歉聯(lián)盟”（Sorry Works），該聯(lián)盟是由醫(yī)生、律師、保險公司以及患者代訴人共同參與形成的一個倡導(dǎo)組織。該組織倡導(dǎo)醫(yī)院、醫(yī)生以及他們的保險公司在醫(yī)療事故及不良事件發(fā)生后向患者及其家屬道歉，對所發(fā)生的意外進(jìn)行解釋和賠償，希望通過坦誠的溝通與合理的解決方式化解醫(yī)患之間的矛盾。

據(jù)媒體報道稱：至今美國已有超過4500個成員加入了該組織，并有36個州頒布了道歉法案，為醫(yī)院或醫(yī)生在道歉后提供法律保護。亞利桑那州、康涅狄格州、愛達(dá)荷州等16個州規(guī)定，對于預(yù)料不到的手術(shù)結(jié)果，醫(yī)生可以“安全地”向患者道歉或表示同情，不必?fù)?dān)心這么做會成為未來的法庭證據(jù)；佛蒙特州的法律規(guī)定，醫(yī)生對患者的口頭道歉不作為法庭證據(jù)，但書面道歉卻可作為呈堂證供；伊利諾伊州則規(guī)定，醫(yī)生在獲知醫(yī)療事故72 小時內(nèi)可向患者道歉，且無法律參考意義，逾期則不行。

美國“道歉法案”的初衷無非兩點：一是通過立法給醫(yī)生制造出一個寬松的法律環(huán)境，鼓勵醫(yī)生勇敢地坦承錯誤，以獲取患者及家屬的諒解，實現(xiàn)減少醫(yī)患糾紛的目的；另一方面，坦承錯誤帶來的信息公開也有利于醫(yī)院和衛(wèi)生管理部門更好地吸取教訓(xùn)，改善管理措施和制度，實現(xiàn)促進(jìn)醫(yī)療管理水平提高的目的。據(jù)媒體報道，有報告顯示道歉法案會在短期內(nèi)（3年～5年）增加醫(yī)療訴訟案的庭外和解率，縮減從訴訟到達(dá)成和解之間的時間；對于嚴(yán)重的醫(yī)療事故案件，道歉法案有助于減少醫(yī)療糾紛造成的賠償金額；對于輕度的醫(yī)療事故案件，雖然道歉法案對賠償金額沒有明顯的效果，但卻能夠有效減少這類案件的數(shù)量。在道歉之后，醫(yī)生和患者之間或者能夠增加幾分理解和支持，刀槍相向的血腥或者能夠為握手言和的溫馨所替代。

人財不兩空

病魔來襲，人們基于求生的希望或者愛的眷戀而求醫(yī)問藥，不惜血本甚至傾家蕩產(chǎn)也在所不惜。然而，醫(yī)療是一項昂貴的服務(wù)，卻不是保質(zhì)的產(chǎn)品。妙手回春自是上帝對生命的眷戀，病魔無情也是撒旦的詛咒。斯人已逝，錢財也空，內(nèi)心怎能是人財兩空四個字所能包容的蒼涼？“屋漏偏逢連夜雨，船遲又遇打頭風(fēng)”的窘境多會讓人詛咒“該死的庸醫(yī)”。個體在面對病魔時無比渺小，現(xiàn)代文明社會多通過保險這種風(fēng)險轉(zhuǎn)移機制，借助集體的力量分擔(dān)疾病所帶來的沖擊。美國醫(yī)療保險主要為兩類，一類是個人投保的醫(yī)療保險，另一種是醫(yī)院投保的第三方責(zé)任保險。

第一，個人投保的醫(yī)療保險。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是美國最重要的產(chǎn)業(yè)之一，醫(yī)療對于個人而言也是極其昂貴的事情。由于美國并不采取北歐福利國家模式的社會保險制度，醫(yī)療費用對患者而言也是不菲。為了避免因病貧困而無錢求醫(yī)的窘境，多數(shù)人選擇在健康時即投保醫(yī)療保險，這也造就了美國醫(yī)療保險市場的繁榮。為了避免遭遇重大疾病時無法醫(yī)治的窘境，個人一般都會根據(jù)個人情況選擇購買醫(yī)療保險。一旦在疾病發(fā)生時，個人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)將大大緩解，醫(yī)療費最終多為保險公司買單。保險公司為了自身利益不但會對醫(yī)院的醫(yī)療過程進(jìn)行監(jiān)督，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時還會幫助患者進(jìn)行專業(yè)的鑒定，這樣患者的醫(yī)療費用就比較容易得到保險公司或者醫(yī)院的賠償。

第二，強制醫(yī)療責(zé)任保險制度。強制醫(yī)療責(zé)任保險制度是指國家通過立法建立的強制由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生投保，以分散可能發(fā)生的醫(yī)療事故帶來的患者損害風(fēng)險的保險制度。強制醫(yī)療責(zé)任保險制度本質(zhì)上也是一種第三方責(zé)任強制保險，與國內(nèi)“交強險”的性質(zhì)相當(dāng)。在醫(yī)療事故發(fā)生之后，患者的人身損害賠償由保險公司依法賠付。之后，保險公司會根據(jù)醫(yī)療事故的發(fā)生率調(diào)整醫(yī)院和醫(yī)生的保險系數(shù)，甚至剝奪醫(yī)院的投保權(quán)利，以此促使醫(yī)院和醫(yī)生更加謹(jǐn)慎。

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者與醫(yī)生、醫(yī)院多不因醫(yī)療事故的賠償直接發(fā)生聯(lián)系，而是由雙方的保險公司進(jìn)行訴訟，這樣醫(yī)患沖突的機會大大減少。而且，即使發(fā)生了醫(yī)療事故或風(fēng)險，由于多重保險制度的存在，醫(yī)療費用和賠償費用都能夠得到保險賠付，患者及家屬并不會面對人財兩失的境地，從而減少因人財兩空而走極端的可能性。醫(yī)療保險制度能夠有效地緩解醫(yī)患關(guān)系，完善的醫(yī)療保險制度就是醫(yī)患關(guān)系的有效防火墻。

請放下武器

亡羊補牢式的事后賠償、追責(zé)、反省都不如未雨綢繆的防患于未然。加強醫(yī)院的安保措施也是避免醫(yī)患沖突升級的重要途徑，美國的醫(yī)院比較重視安保工作，為醫(yī)生提供一個安全的工作環(huán)境也是醫(yī)院的法律義務(wù)。

因為美國普通醫(yī)療業(yè)的職業(yè)風(fēng)險并不嚴(yán)重于諸多其他職業(yè)，所以并沒有一部專業(yè)性質(zhì)的法律以加強對醫(yī)生的保護或者醫(yī)療場所的安保。但是，根據(jù)《勞工關(guān)系法》規(guī)定，雇主負(fù)有對雇員安全與健康的保障義務(wù)。醫(yī)院必須制訂和執(zhí)行預(yù)防工作場所暴力事件發(fā)生的措施，否則將會受到行政處罰。同時，在美國職業(yè)安全和健康署（OSHA）2004年頒布的《醫(yī)療和社會服務(wù)工作者防止工作場所暴力指南》中，就如何建立一個安全的醫(yī)療環(huán)境，避免和防范暴力侵入，提出了一些具體的建議，如醫(yī)院可以根據(jù)實際情況安裝報警鈕，配備手持報警器、移動通訊步話機等有效的報警系統(tǒng)；在醫(yī)院大門裝備金屬探測器，避免有人持兇器入內(nèi)；裝備24小時監(jiān)控系統(tǒng)；設(shè)置員工緊急避險房間，保證治療區(qū)有備用出口；家具布置和治療區(qū)陳設(shè)應(yīng)避免妨礙員工脫困，避免設(shè)置容易刺激暴力或被用來行兇的物品等等。除此之外，美國醫(yī)院提升安保措施的側(cè)重點在于融合物理門禁控制系統(tǒng)和電子登錄信息數(shù)據(jù)庫。美國的醫(yī)院普遍存在嚴(yán)格的門禁制度，病患家屬很難進(jìn)入治療區(qū)和住院區(qū)，進(jìn)入者都要簽到并佩戴通行證。

這種嚴(yán)格的安保制度，不僅通過門禁系統(tǒng)將醫(yī)生、患者及其家屬強制物理隔離，減少了患者及其家屬暴力傷害醫(yī)生的機會，而且通過避險房間、出口的設(shè)置為醫(yī)生的緊急避險提供了另外一種選擇，還通過安檢制度將兇器排除在醫(yī)院之外，即使發(fā)生了暴力襲擊醫(yī)生的事件，也降低了可能造成的傷害程度。這些綜合措施能夠有效地避免醫(yī)護工作人員在工作時遭受到意外的暴力襲擊，能夠有效地保護醫(yī)護人員的人身安全。

師夷長技的冷思考

醫(yī)患沖突是一個復(fù)雜的社會性問題，根治這一問題需要綜合性的配套制度。避免暴力襲醫(yī)的悲劇需要完善醫(yī)院的安保，更需要和諧的醫(yī)患關(guān)系；和諧的醫(yī)患關(guān)系需要加強醫(yī)患溝通，更需要通情達(dá)理的患者及家屬；通情達(dá)理的患者及家屬需要完善的社會保險制度，更需要強大的國力財力支持。歸根結(jié)底，醫(yī)患沖突還是一個社會發(fā)展的問題。即使美國采取了一些看似科學(xué)的措施，或者走在了前面，但是其也未能完全解決醫(yī)療制度的問題。否者，奧巴馬的醫(yī)改也就不存在現(xiàn)實的意義。師夷長技不是全盤美化，而是拿來主義。取我所需，為我所用，通過理性的思考，科學(xué)的制度構(gòu)建，實現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的融洽。

編輯：薛華 icexue0321@163.com