胸部惡性腫瘤放射治療中誘發急性心肌梗死2例

張 寧 孫芳毅 劉 宇 姚鐵柱

·病例報告與分析·

胸部惡性腫瘤放射治療中誘發急性心肌梗死2例

張 寧 孫芳毅 劉 宇 姚鐵柱

胸部腫瘤 放射治療 急性心肌梗死 血管內皮損傷

病例1，患者男，59歲，主因吞咽困難半年于2012年2月13日入院。既往無高血壓、冠心病病史，無糖尿病、高脂血癥、吸煙等心血管病危險因素，家族中無同類疾病患者。胃鏡及病理活檢示：食管中段鱗狀細胞癌，遂行食管中段癌切除術，術后診斷為食管中段癌（T3N1M0），給予放射治療（簡稱放療），DT 50 Gy，三野等中心照射，每周5次，每次DT 2 Gy，共治療5周，當放療第20次（總劑量達到40 Gy，心臟的總體受量達到18 Gy）結束后2小時，患者突然出現持續性胸悶，胸痛發作，伴左肩背部放射疼痛，惡心，大汗，立即行心電圖檢查，示ST段ⅡⅢAVF弓背向上抬高0.2～0.4 MV，ST段V1～5水平壓低0.1～0.2 MV，心電圖較前有明顯動態改變，急查心肌酶及肌鈣蛋白I明顯升高，考慮診斷為冠心病急性下壁心肌梗死，給予抗凝，抗血小板聚集等治療的同時，急診行經皮冠狀動脈成形術；冠脈造影可見：右冠脈第一轉折處完全閉塞，前降支開口可見60%偏心性狹窄，回旋支未見明顯異常。遂于右冠脈第一轉折處植入雷帕霉素支架一枚，術后患者胸悶，胸痛癥狀消失。

病例2，患者男，62歲，主因刺激性干咳2月于2013年5月21日入院。既往體健，有吸煙等危險因素，胸部CT診斷為左肺癌，行纖維支氣管鏡病理診斷為支氣管鱗癌。以腫塊為中心，7 cm×6 cm范圍放療，放療11次（總劑量20.9 Gy，心臟的總體受量達到7 Gy）后5小時突然出現劇烈胸痛伴氣短癥狀，心電圖檢查示：ST段V1-5弓背向上抬高0.4～0.5 MV，ST段Ⅰ，AVL，ⅡⅢAVF水平壓低0.2～0.3 MV，心電圖較前有明顯動態改變，急查心肌酶及肌鈣蛋白Ⅰ明顯升高，血清NT-proBNP明顯升高，診斷為冠心病急性前壁心肌梗死KillipⅢ級，急診行冠脈造影可見：前降支近端閉塞，右冠及回旋支可見散在斑塊，遂于前降支近端植入雷帕霉素支架一枚，術后常規給予抗凝，抗血小板聚集等治療，患者胸悶氣短癥狀改善。

小結 放療誘發的心臟病的影響因素包括總的放射計量和單次放射計量過大，尤其是放射總計量＞35 Gy；放療同時應用致心臟毒性的化療藥物；放射治療的部位；存在冠心病危險因素，尤其是高血壓及吸煙等。具體機制并不十分明確，主要與放療導致的血管損傷及內皮功能障礙有關，黏附分子及von Willebrand因子的參與是主要的發病機制，放療促進黏附分子誘導單核粒細胞黏附及遷移至內皮下，被吞噬細胞吞噬，脂質轉運，逐漸形成脂肪條紋及斑塊，加速動脈粥樣硬化的形成，同時內皮細胞釋放von Willebrand因子，其可減少血栓調節蛋白的釋放，造成體內高凝狀態，在放射治療的誘因下，可導致動脈粥樣硬化斑塊破裂，誘發急性心肌梗死［1］。放療誘發的急性心肌梗死多見于前降支及右冠脈，治療與常規急性心肌梗死治療相同，應用抗凝，抗血小板聚集，調脂，抑制心肌重構等藥物治療，必要時可行經皮冠狀動脈成形術甚至冠狀動脈旁路移植術［2］。

2例患者均未行化療，在大劑量并且靠近心臟部位行放射治療過程中出現了急性心肌梗死，與放療導致的心臟血管內皮損傷有一定的關系，其中例2患者有35年大量吸煙史，也可能是誘發急性心肌梗死的原因。臨床醫師應充分意識到放療可能造成的心臟損傷，避免大劑量的放療，應用三維立體定向放療及應用適當的心臟保護裝置是非常必要的［3］。

1 Wang J,Boerma M,Fu Q,et al.Significance of endothelial dysfunction in the pathogenesis of early and delayed radiation enteropathy [J].World J Gastroenterol,2007,13(22)：3047-3055.

2 Santoro F,Ferraretti A,Centola A,et al.Early clinical presentation of diffuse,severe,multi-district atherosclerosis after radiation therapy for Hodgkin lymphoma[J].Int J Cardiol,2013,165(2)：373-374.

3 Filopei J,Frishman W.Radiation-induced heart disease[J].Cardiol Rev,2012,20(4)：184-188.

（2014-03-01收稿）

（2014-04-18修回）

（本文編輯：楊紅欣）

10.3969/j.issn.1000-8179.20140349

張寧 醫學碩士，主治醫師。研究方向為心血管疾病。

河北醫科大學第四醫院心內科（石家莊市050011）

張寧 zhangning127@126.com

E-mail：zhangning127@126.com