右美托咪定復合依托咪酯在無痛宮腔鏡檢查中的應用

吳繼敏 樊理華 章玲賓 金林飛 浙江省麗水市人民醫(yī)院 麗水 323000

右美托咪定復合依托咪酯在無痛宮腔鏡檢查中的應用

吳繼敏 樊理華 章玲賓 金林飛 浙江省麗水市人民醫(yī)院 麗水 323000

無痛宮腔鏡檢查術；右美托咪定；依托咪酯

宮腔鏡檢查術由于創(chuàng)傷小，術后恢復快，且可在直視下進行手術操作，現已廣泛用于婦科疾病的診斷及非癌性子宮內病變的治療。但是擴宮和子宮操作可引起嚴重的疼痛[1]，疼痛刺激引起患者四肢掙動，影響手術操作難度，增加手術風險，甚至引起反射性的迷走神經亢進，出現惡心嘔吐，冷汗，心率減慢，甚至心跳驟停等不良反應。右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，還能抑制手術引起的應激反應，對心肺影響輕微，復合用于全身麻醉可減少其他麻醉藥的用量，減少不良反應，循環(huán)更穩(wěn)定，能為患者提供更好的麻醉方案[2]，有利于內鏡檢查術的順利進行。筆者將小劑量右美托咪定復合依托酯用于宮腔鏡檢查術，觀察其有效性及使用安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月—2012年12月在本院行無痛宮腔鏡檢查術患者200例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡21～58歲。隨機分為右美托嘧啶復合依托咪酯組（DE組）100例，年齡21～57歲，平均（35.6±7.1）歲；體質量42～68kg，平均（54.6±9.1）kg；手術時間10～17min，平均（14.4±2.7）min；依托咪酯組（E組）100例，年齡22～58歲，平均（36.1±8.1）歲；體質量44～67kg，平均（53.9±7.2）kg；手術時間12～18min，平均（15.1±3.2）min。兩組年齡、體質量、手術時間等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2病例排除標準 ①孕婦及哺乳期婦女；②呼吸系統(tǒng)疾病患者；③體質指數＞30kg/m2、嚴重鼾癥；④心臟病及高血壓患者；⑤ASAⅢ～V級。

1.3方 法 所有患者術前常規(guī)禁食12h、禁飲4h，兩組患者入室前均肌肉注射阿托品0.5mg，入室后常規(guī)開放外周靜脈，輸入乳酸林格液。常規(guī)面罩持續(xù)吸氧（氧流量3L/min），采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。DE組手術開始前0.2μg/（kg·min）靜脈微量泵注右美托咪定，總量0.2μg/kg，消毒完成后再0.2mg/（kg·min）靜脈注射依托咪酯0.2mg/kg，待患者睫毛反射消失，呼之不應后開始手術，根據內鏡操作進展情況及患者體動反應，酌情追加依托咪酯劑量4～6mg。E組手術開始前靜脈微量泵注0.9%生理鹽水5mL依托咪酯使用方法相同。術中連續(xù)監(jiān)測氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和平均動脈壓（MAP）至蘇醒，采用BIS監(jiān)測麻醉深度。術中當SpO2下降至90%以下時，視為呼吸抑制，托下頜關節(jié)必要時面罩加壓人工輔助呼吸，維持SpO2在正常范圍。如術中HR低于50次/min時，則靜注阿托品0.5mg提升心率，必要時可重復注射，BP低于基礎血壓30%以上，予麻黃素5～10mg靜脈注射升壓。手術由同一組醫(yī)師完成，麻醉均由操作熟練的高年資醫(yī)師實施。

1.4觀察指標 ①記錄患者術前（T0）、注射右美托咪定或安慰劑后即刻（T1）、注射依托咪酯后（T2）、宮腔內操作時（T3）、檢查結束時（T4）各個時刻點的MAP、HR、SpO2變化；②記錄手術時間、依托咪酯總用量、可喚醒時間（停用依托咪酯至呼喚姓名可使之睜眼時間）、肌陣攣（四肢肌肉不自主顫動）及體動等不良反應以及手術醫(yī)師滿意度；③蘇醒后30min詳細詢問患者滿意度、下腹痛、惡心嘔吐的發(fā)生率。術后送麻醉恢復室繼續(xù)觀察，待患者完全清醒，各項生命體征平穩(wěn)，無頭暈、惡心及嘔吐等不適癥狀，由麻醉醫(yī)師護送患者回病房。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0軟件處理數據，計數資料采用Χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗和單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組不同時間點MAP、HR、SpO2值比較 兩組不同時間點MAP、HR、SpO2值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點MAP、HR、SPO2比較（）

表1 兩組不同時間點MAP、HR、SPO2比較（）

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2.2兩組依托咪酯總用量、可喚醒時間比較 DE組依托咪酯總用量、喚醒時間明顯小于E組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；DE組術中體動、肌陣攣、術后下腹痛發(fā)生率低于E組（P均＜0.05），術者及患者滿意度更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組依托咪酯總量、可喚醒時間比較（）

表2 兩組依托咪酯總量、可喚醒時間比較（）

注：與E組比較，*P＜0.05

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表3 兩組術中體動、肌陣攣、術后下腹痛及滿意度比較 例

3 討論

無痛宮腔鏡檢查不僅可以最大限度減輕患者痛苦，也使術者在無痛、鎮(zhèn)靜的條件下手術操作更方便，有利于對病灶仔細觀察和治療，避免意外損傷發(fā)生；同時消除了患者緊張、焦慮情緒，減少惡心、嘔吐等不良反應，使患者安全、及早離院。傳統(tǒng)的方法采用單純丙泊酚靜脈麻醉，但由于其對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均有明顯的抑制作用，表現為劑量依賴性，無鎮(zhèn)痛作用，同時還受輸注速度的影響[3]，靜脈注射痛也是其缺憾之一[4]。

依托咪酯是一種臨床常用的速效、超短效非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有起效迅速、作用強、血流動力學穩(wěn)定、安全性大、麻醉深度容易控制等優(yōu)點，且停藥后蘇醒完全迅速，注射部位疼痛發(fā)生率低，廣泛用于麻醉誘導，它對患者耐受性和操作醫(yī)師及操作效果都具有積極正面的影響[5]。但依托咪酯缺乏鎮(zhèn)痛作用，并可引起肌陣攣（肌肉震顫或不自主肌運動）、惡心嘔吐等不良反應，術前輔助應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物不僅可以降低依托咪酯用量，減少上述不良反應的的發(fā)生，患者麻醉效果更滿意。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，能產生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時具有一定的鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，對呼吸幾無抑制，還具有心、腎和腦等器官的保護作用，復合用于全身麻醉，可減少麻醉藥及其他鎮(zhèn)靜類藥物用量，更少發(fā)生不良反應[6]。右美托咪定能有效維持患者可喚醒的鎮(zhèn)靜，降低患者的應激。但隨著劑量的上升血流動力學改變程度加大，恢復時間延長但并不伴隨著鎮(zhèn)靜程度的加深[7]。研究發(fā)現右美托咪定對血流動力學的影響，受劑量和給藥速度的影響，大劑量快速輸注首先可引起短暫的血壓升高和心率降低，隨后因中樞性抗交感作用和增強迷走神經活性作用使血壓降低和心率減慢，右美托咪定不同的使用劑量導致了其效果評價不一[8]。臨床上右美托咪定常用的劑量為0.5～1.0μg/kg，本研究采用0.2μg/kg劑量，遠低于臨床常用劑量，定義為小劑量使用，不會對無痛宮腔鏡實施帶來時間耽擱，操作簡單。研究顯示，兩組各個時間點MAP、HR、SpO2比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這與我們選擇了小劑量的右美托咪定有關，尚未觀察到過度鎮(zhèn)靜病例。右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜催眠藥的作用機制不同，可產生自然非動眼睡眠，在一定劑量范圍內機體的喚醒系統(tǒng)功能仍然存在。本研究結果顯示，DE組依托咪酯總用量、喚醒時間小于E組（P＜0.05），患者體動反應、術后下腹痛發(fā)生率明顯降低（P＜0.05），患者及手術醫(yī)生滿意度更高，表明右美托咪定具有輔助全身麻醉的強效作用，可提供更加穩(wěn)定的血流動力學及更優(yōu)的麻醉效果。與E組比較，DE組患者肌陣攣發(fā)生率明顯降低，表明復合應用右美托咪定，可以減少依托咪酯所致的肌陣攣，與趙曉紅等[9]研究一致，可能與其減少了依托咪酯的總用量有關，也可能與右美托咪定提供的持續(xù)鎮(zhèn)靜作用有關。

綜上所述，麻醉誘導前以小劑量右美托咪定復合依托咪酯乳劑用于無痛宮腔鏡檢查術麻醉效果好，血流動力學穩(wěn)定，減少術后下腹痛發(fā)生率，并可減輕依托咪酯乳劑的不良反應，是一種安全有效、醫(yī)患雙方均滿意的麻醉方式。

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2013-07-06