加巴噴丁對(duì)布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜程度的影響

程 遠(yuǎn) 陳淑萍 鄭潔萍 胡 方 李慶華 王麗華 張?jiān)普?衛(wèi)法泉

南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院（杭州市第一人民醫(yī)院麻醉科） 杭州 310006

加巴噴丁對(duì)布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜程度的影響

程 遠(yuǎn) 陳淑萍 鄭潔萍 胡 方 李慶華 王麗華 張?jiān)普?衛(wèi)法泉

南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院（杭州市第一人民醫(yī)院麻醉科） 杭州 310006

腹腔鏡子宮切除術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)靜；加巴噴丁；布托啡諾

抗癲癇藥物加巴噴丁已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛的治療，近年來(lái)對(duì)加巴噴丁圍手術(shù)期應(yīng)用的研究表明，加巴噴丁對(duì)加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛有效[1-2]。患者自控鎮(zhèn)痛（patient control analgesia，PCA）常用藥物布托啡諾的主要副作用是在獲得滿意鎮(zhèn)痛的情況下，常出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度或嗜睡現(xiàn)象[3]。本研究將加巴噴丁應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除術(shù)，探討其對(duì)布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的影響，為術(shù)后鎮(zhèn)痛提高安全性和有效性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2011年10月—2012年9月本院行擇期腹腔鏡子宮切除術(shù)患者40例，采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組20例，平均年齡（44.7± 9.9）歲，平均體質(zhì)量（60.4±8.7）kg，平均手術(shù)時(shí)間（119.4±28.5）min。對(duì)照組20例，平均年齡（45.3±9.8）歲，平均體質(zhì)量（61.7±9.2）kg，平均手術(shù)時(shí)間（123.2± 29.6）min。兩組年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ；②年齡18～60歲；③手術(shù)時(shí)間1.5～2.5h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)加巴噴丁過(guò)敏；②癲癇；③既往有加巴噴丁服藥史；④肝、腎功能損害。

1.3方 法 在進(jìn)入手術(shù)室前1h對(duì)照組予服用安慰劑，觀察組予服用加巴噴丁600mg。兩組患者的麻醉方法、術(shù)后鎮(zhèn)痛方法相同。全麻誘導(dǎo)使用咪唑安定0.05mg/kg、異丙酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg、羅庫(kù)溴銨800μg/kg，使用GE S/5監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)GE公司）監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳，麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管。術(shù)中使用微量注射泵輸注異丙酚100～200μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）、并予阿曲庫(kù)銨間斷注射行全憑靜脈麻醉，術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激大小調(diào)整異丙酚和瑞芬太尼的給藥速度，術(shù)中不使用止吐藥。手術(shù)結(jié)束后，靜脈注射阿托品0.01mg/kg和新斯的明0.02mg/kg以拮抗神經(jīng)肌肉阻滯，符合氣管拔管指征（自主呼吸恢復(fù)良好，潮氣量＞6mL/kg，吞咽反射恢復(fù)，呼之能應(yīng)，不吸氧5min，SpO2＞95%）后拔除氣管導(dǎo)管。手術(shù)后，兩組患者均接受布托啡諾患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），使用一次性電子鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛液配方：布托啡諾維持劑量4μg/（kg·h），追加劑量2μg/kg，鎖定時(shí)間20min。鎮(zhèn)痛液總量100mL，加入托烷司瓊針2mg。

1.4觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的蘇醒時(shí)間。于術(shù)后1、3、6、12和24h時(shí)間點(diǎn)使用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度；采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜情況。記錄患者術(shù)后24h內(nèi)患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）按壓次數(shù)。記錄手術(shù)后最初24h內(nèi)不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、眩暈、呼吸抑制的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組蘇醒時(shí)間比較 觀察組平均（11.3±3.3）min，對(duì)照組平均（10.7±4.1）min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組鎮(zhèn)痛效果比較 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組PCA按壓次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.4不良反應(yīng) 對(duì)照組20例中發(fā)生惡心嘔吐10例（50.0%），眩暈2例（10.0%），無(wú)呼吸抑制病例；觀察組20例中發(fā)生惡心嘔吐4例（20.0%），眩暈3例（15.0%），無(wú)呼吸抑制病例。兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較，惡心、嘔吐的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），眩暈、呼吸抑制的發(fā)生率相似（P＞0.05）。

表1 兩組PCA按壓次數(shù)及術(shù)后疼痛評(píng)分比較（） 分

表1 兩組PCA按壓次數(shù)及術(shù)后疼痛評(píng)分比較（） 分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

表2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（） 分

表2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（） 分

對(duì)照組觀察組20 20 2.6±0.4 2.9±0.3 2.6±0.5 2.8±0.7 2.4±0.6 2.6±0.2 2.1±0.3 2.2±0.4 2.1±0.2 2.2±0.3

3 討 論

腹腔鏡子宮切除術(shù)已在臨床上得到廣泛開(kāi)展，但術(shù)后仍有相應(yīng)的炎性反應(yīng)與疼痛，影響患者術(shù)后分恢復(fù)。目前臨床上常用鎮(zhèn)痛泵行PCA靜脈鎮(zhèn)痛，本研究將布托啡諾作為靜脈鎮(zhèn)痛藥。布托啡諾是一種完全人工合成的混合性阿片受體激動(dòng)拮抗藥，主要作用于κ受體，對(duì)μ受體僅有較低的內(nèi)在活性，這種藥理學(xué)特性使其呼吸抑制和胃腸道不良反應(yīng)較少，產(chǎn)生依賴(lài)的危險(xiǎn)小，臨床上常用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛[4]。

本研究結(jié)果顯示，兩組均取得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組PCA按壓次數(shù)與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與加巴噴丁的藥理作用特性有關(guān)。

抗癲癇藥物加巴噴丁目前在臨床上經(jīng)常用于治療神經(jīng)病理性疼痛，主要機(jī)制有：通過(guò)抑制電壓門(mén)控鈣離子通道α2δ亞基而選擇性地抑制鈣離子的內(nèi)流，從而減少突觸傳遞[5]；通過(guò)減少脊髓中谷氨酰胺的傳遞而產(chǎn)生抗痛覺(jué)過(guò)敏作用[6]；通過(guò)抑制傳入C-纖維的活性來(lái)抑制外周敏化[7]。降低背角神經(jīng)元的敏化，從而降低超敏反應(yīng)[8]。加巴噴丁應(yīng)用于圍手術(shù)期可加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)此已有較多報(bào)導(dǎo)。加巴噴丁的半衰期為4.8～8.7h[9]。本研究將加巴噴丁應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除術(shù)，在手術(shù)開(kāi)始前服用600mg，取得較好的加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

布托啡諾的主要副作用是在獲得滿意鎮(zhèn)痛的情況下，常出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度或嗜睡現(xiàn)象，嗜睡作用系布托啡諾作用于分布在高級(jí)神經(jīng)中樞κ受體所致，同時(shí)也可能帶來(lái)精神問(wèn)題[3]。張兆平等[10]研究表明，布托啡諾靜脈給藥引起嗜睡后，雖未發(fā)現(xiàn)明顯的呼吸抑制和SpO2下降，但長(zhǎng)時(shí)間嗜睡可能會(huì)帶來(lái)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起高度重視。嗜睡是加巴噴丁的副作用之一，雖然本實(shí)驗(yàn)兩組患者的蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)前使用加巴噴丁后再使用布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛是否會(huì)導(dǎo)致患者嗜睡加重，從而影響其臨床應(yīng)用的安全性，已成為關(guān)注點(diǎn)。

本研究中雖然兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)前服用加巴噴丁的患者手術(shù)后6h內(nèi)的評(píng)分均值，高于對(duì)照組。考慮與加巴噴丁強(qiáng)化了布托啡諾引起的鎮(zhèn)靜效應(yīng)有關(guān)，因?yàn)榧影蛧姸〉闹饕狈磻?yīng)有嗜睡、眩暈等，兩者合用后患者的鎮(zhèn)靜進(jìn)一步加強(qiáng)，嗜睡會(huì)讓患者缺乏活動(dòng)易致術(shù)后血栓病發(fā)生，過(guò)度鎮(zhèn)靜不利于患者術(shù)后病情的觀察，尤其是對(duì)老年或體弱患者術(shù)后鎮(zhèn)痛具有潛在的危險(xiǎn)性，因而在術(shù)前服用加巴噴丁、術(shù)后使用布托啡諾鎮(zhèn)痛的患者，需重視這一情況。有學(xué)者將小劑量的多沙普侖或氨茶堿與布托啡諾合用，可明顯消除布托啡諾鎮(zhèn)痛期的嗜睡副作用，且不降低鎮(zhèn)痛效果[11]。如果將該方法應(yīng)用于術(shù)前服用加巴噴丁、術(shù)后使用布托啡諾鎮(zhèn)痛的患者，可能有利于進(jìn)一步提高安全性。

本研究中，觀察組惡心、嘔吐的發(fā)生率較低，考慮與加巴噴丁的使用有關(guān)，筆者以往的一項(xiàng)研究顯示[2]，加巴噴丁可使腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率下降。加巴噴丁預(yù)防惡心嘔吐的作用機(jī)制尚不太清楚，一般傾向于認(rèn)為是由于減少了阿片類(lèi)藥物的用量而降低其相關(guān)的副作用。有研究認(rèn)為加巴噴丁可有效地減少化療引起的惡心，可能是通過(guò)降低速激肽神經(jīng)遞質(zhì)的活力而發(fā)揮作用[12]。

本組結(jié)果顯示，在腹腔鏡子宮切除手術(shù)前口服600mg加巴噴丁，可增強(qiáng)布托啡諾術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，而且不產(chǎn)生明顯的副作用，但應(yīng)用時(shí)需要注意患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間的鎮(zhèn)靜情況。

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2013-09-17

杭州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃（No.2009B004）